Fragiele ouderen in woonzorgcentra

Dr. Robbert Gobbens, Anita Krans, Dr. mr. Ietje de Rooij,  Prof. dr. Marcel A.L.M. van Assen

In dit artikel gaan we eerst in op de prevalentie van fragiliteit bij ouderen die in een woonzorgcentrum verblijven. Vervolgens besteden we aandacht aan de samenhang tussen enerzijds de drie domeinen van fragiliteit (lichamelijk, psychisch, sociaal) en anderzijds beperkingen in (I)ADL en kwaliteit van leven. Evenals bij zelfstandig wonende ouderen is het ook bij ouderen in een woonzorgcentrum van belang dat fragiliteit vroegtijdig wordt opgespoord, zodat zorg- en welzijnsprofessionals snel kunnen starten met interventies gericht op het verminderen van beperkingen van (I)ADL en het verbeteren van kwaliteit van leven.

Inleiding

Het Sociaal Cultureel Planbureau (SCP) voorspelt dat het aantal fragiele ouderen de komende twintig jaar zal toenemen met 300.000.¹ Fragiliteit, ook wel kwetsbaarheid genoemd, verwijst naar een dynamische toestand waarin een individu verkeert die tekorten heeft in één of meerdere domeinen van het menselijk functioneren (lichamelijk, psychisch, sociaal), die onder invloed van een diversiteit van variabelen wordt veroorzaakt en die de kans op het optreden van ongewenste uitkomsten vergroot.²Ongewenste uitkomsten waarop fragiele ouderen een verhoogd risico lopen zijn beperkingen in het uitvoeren van algemene dagelijkse levensverrichtingen (ADL), instrumentele algemene dagelijkse levensverrichtingen (IADL) en een verlaging van kwaliteit van leven.^{3, 4}

Beperkingen in (I)ADL zijn belangrijk voor oudere mensen, aangezien ze samenhangen met voor hen ongewenste uitkomsten zoals ziekenhuisopnames en mortaliteit. ADL-activiteiten zijn essentieel voor de directe zelfzorg van het individu (bijvoorbeeld aan- en uitkleden, zich volledig wassen, in- en uit bed komen) en IADL-activiteiten hebben betrekking op het onafhankelijk van anderen kunnen functioneren in de directe omgeving (bijvoorbeeld boodschappen doen, warm eten klaarmaken, kleding wassen en strijken). Meestal ontwikkelen beperkingen in ADL zich later dan beperkingen in IADL. Een adviespanel bestaande uit Europese, Canadese en Amerikaanse experts op het gebied van de geriatrie, beschouwt fragiliteit als een voorstadium van beperkingen in (I)ADL.⁵

Verlaging van kwaliteit van leven is eveneens een belangrijke ongewenste uitkomst van fragiliteit voor oudere mensen. Kwaliteit van leven wordt door de World Health Organization Quality of Life Group gedefinieerd als: de perceptie van een individu ten aanzien van zijn/haar positie in het leven, binnen de context van de cultuur en de waardensystemen waarin hij/zij leeft, en in relatie tot zijn/haar doelen, verwachtingen, standaarden en interesses.⁶

Eerder onderzoek naar enerzijds fragiliteit en anderzijds beperkingen in (I)ADL en kwaliteit van leven had vooral betrekking op zelfstandig wonende ouderen.^{7, 8} In onderhavig onderzoek richten we ons op ouderen woonachtig in een woonzorgcentrum. Daar verbleven ten tijde van het onderzoek mensen met een zorgzwaartepakket (ZZP) 1 tot en met 7. Overplaatsing van mensen met een ZZP > 4 naar een verpleeghuis was niet altijd mogelijk, met name omdat er geen plek vrij was; in de behandeling van deze mensen werd de huisarts zo nodig ondersteund door een specialist ouderengeneeskunde.

De meerwaarde van ons onderzoek is erin gelegen dat er momenteel majeure en ingrijpende veranderingen plaatsvinden in het zorgstelsel met de hervormingen van de langdurige zorg. De focus van de overheid is gericht op extramuralisering; ouderen dienen zo lang mogelijk thuis te blijven wonen met ondersteuning van professionals in de eerste lijn (zoals wijkverpleegkundigen), mantelzorg en vrijwilligers. Ouderen die eerder in aanmerking kwamen voor verhuizing naar een woonzorgcentrum, hebben die mogelijkheid niet meer, doordat zij geen aanspraak meer kunnen maken op de Wet langdurige zorg (Wlz) (ten tijde van het onderzoek de AWBZ). Dit geldt bijvoorbeeld voor ouderen die op grond van zorgzwaartepakket 3 recht hadden op beschut wonen met begeleiding en gemiddeld 10 uur per week intensieve verzorging.

Methode

Design en onderzoekspopulatie

Er werd gebruik gemaakt van een cross-sectioneel design. Zeven woonzorgcentra werden geïncludeerd; vijf woonzorgcentra waren gelegen in Rotterdam en twee in Tilburg. In totaal woonden 788 ouderen in deze woonzorgcentra. Aan de managers van de woonzorgcentra werd gevraagd ouderen met een ZZP 5 (dementie) of een ZZP 7 (psychiatrie) te excluderen voor deze studie. Dit betrof 423 personen; de overige 365 personen werden schriftelijk benaderd voor deelname aan onderhavige studie.

Dataverzameling

De dataverzameling vond plaats in de maanden juni 2013 tot en met mei 2014. Bewoners van de zeven woonzorgcentra ontvingen een vragenlijst die de Tilburg Frailty Indicator (TFI), de Groningen Activity Restriction Scale (GARS) en de WHOQOL-BREF bevatte. Bij deze vragenlijst was een korte, wervende brief toegevoegd met informatie over het onderzoek zoals aanleiding en doel van het onderzoek en het waarborgen van de anonimiteit bij de gegevensverwerking. Indien een bewoner de vragenlijst niet zelfstandig schriftelijk in kon vullen, dan kon de bewoner hulp krijgen van een mantelzorger, vrijwilliger, medewerker van het woonzorgcentrum of HBO-V student van de Hogeschool Rotterdam. Door de medewerkers en studenten werden de vragen dan mondeling gesteld, conform de vragenlijst. Informatie over het ZZP werd uit de dossiers van de participanten gehaald.

De onderzoeksopzet werd goedgekeurd door de Commissie Ethiek van één van de participerende zorginstellingen (De Wever, Tilburg). Alle participanten ondertekenden een formulier ‘informed consent’.

Instrumenten

Tilburg Frailty Indicator (TFI)
Aan de hand van deel B van de TFI, een gebruiksvriendelijke vragenlijst, werd de fragiliteit van de bewoner bepaald. Deel B onderscheidt drie domeinen van fragiliteit, namelijk het lichamelijke, psychische en sociale domein. Deze domeinen bevatten respectievelijk acht, vier en drie componenten. De acht componenten die verwijzen naar het lichamelijke domein zijn: lichamelijke ongezondheid, slecht lopen, slecht evenwicht, weinig kracht in de handen, lichamelijke vermoeidheid, gezichts- en gehoorproblemen en onverklaarbaar gewichtsverlies. Het psychische domein van fragiliteit omvat de componenten klachten geheugen, somberheid, nervositeit of angst en slecht kunnen omgaan met problemen. Het sociale domein van fragiliteit omvat alleenwonend zijn, eenzaamheid en onvoldoende sociale steun. De maximale score op de TFI is vijftien en geeft het hoogste niveau van fragiliteit weer. De TFI kent een afkappunt van vijf, met andere woorden als iemand vijf of hoger scoort op de TFI dan is de betreffende persoon fragiel. Eerder onderzoek heeft aangetoond dat de TFI een betrouwbaar (test-hertestbetrouwbaarheid, interne consistentie) en valide (constructvaliditeit, predictieve validiteit) instrument is om fragiliteit te bepalen.^{7, 9} Aan de hand van deel A van de TFI werd gevraagd naar socio-demografische gegevens (leeftijd, geslacht, burgerlijke staat, hoogst gevolgde opleiding) en multimorbiditeit, dat wil zeggen het tegelijkertijd hebben van twee of meerdere chronische aandoeningen.

Groningen Activity Restriction Scale (GARS)
De Groningen Activity Restriction Scale (GARS) is een vragenlijst waarmee beperkingen in ADL en IADL kunnen worden vastgesteld. De GARS bevat 18 items; 11 items hebben betrekking op ADL en 7 items op IADL. In dit onderzoek werd de GARS-4 gebruikt; alle items hebben vier antwoordcategorieën. De categorieën zijn: 1 = ja, dat kan ik geheel zelfstandig, 2 = ja, dat kan ik geheel zelfstandig, maar wel met enige moeite, 3 = ja, dat kan ik geheel zelfstandig , maar wel met veel moeite, 4 = nee, dat kan ik niet zelfstandig, maar alleen met hulp van anderen. De ADL en IADL vragenlijst van de GARS hebben een range van respectievelijk 11-44 en 7-28. Hogere scores wijzen op meer beperkingen in (I)ADL. De GARS is een valide en betrouwbaar instrument gebleken om beperkingen in (I)ADL te kunnen meten.^{10, 11}

WHOQOL-BREF
De WHOQOL-BREF is een vragenlijst aan de hand waarvan kwaliteit van leven kan worden bepaald. Deze vragenlijst kan worden gebruikt bij mensen in alle leeftijdscategorieën, ongeacht of deze mensen ziek of gezond zijn. De WHOQOL-BREF bevat 26 items; twee daarvan hebben betrekking op de algehele kwaliteit van leven en gezondheid; de overige 24 items geven informatie over de ervaren kwaliteit van leven op vier domeinen: lichamelijke gezondheid (zeven items), psychologische gezondheid (zes items), sociale relaties (drie items) en omgeving (acht items). De 24 items worden elk gemeten door middel van een vijfpunts Likertschaal. Domeinscores worden berekend door de gemiddelde domeinscore te vermenigvuldigen met factor 4. Dit resulteert per domein in een range van 4-20. Hoge scores zijn indicatief voor een goede kwaliteit van leven. De WHOQOL-BREF is een valide en betrouwbaar instrument om kwaliteit van leven vast te stellen.¹²

Analyse

Beschrijvende statistiek is gebruikt om een overzicht te geven van de achtergrondkenmerken van de deelnemende ouderen en van de aanwezigheid van componenten van fragiliteit bij deze ouderen. Voor lichamelijke, psychische en sociale fragiliteit berekenden en toetsten wij de samenhang met beperkingen in ADL en IADL en de vier domeinen van kwaliteit van leven (lichamelijke gezondheid, psychologische gezondheid, sociale relaties en omgeving). De sterkte van de samenhang werd uitgedrukt in de Pearson correlatiecoëfficiënt (r).

De data werden geanalyseerd met behulp van het programma SPSS, versie 22.

Resultaten

Kenmerken participanten

Van de 365 bewoners van de woonzorgcentra die we benaderden voor deelname aan het onderzoek  participeerden 221 mensen; de kenmerken van de non-respondenten (geslacht, leeftijd) waren vergelijkbaar met de respondenten. De belangrijkste reden van non-respons was dat mensen niet gemotiveerd waren deel te nemen aan dit onderzoek. Het totale responspercentage bedroeg 61%; dit percentage varieerde tussen de woonzorgcentra en liep uiteen van 52%-81%. De gemiddelde leeftijd van de respondenten bedroeg 84,8 jaar (standaarddeviatie 8,9); 63,3% van de respondenten was vrouw en 62,7% van de respondenten was verweduwd. Bij 51,1% van de respondenten was sprake van multimorbiditeit; 56,4% had een zorgzwaartepakket 1, 2 of 3. Tabel 1 presenteert de kenmerken van de respondenten.

Prevalentie van fragiliteit

Uitgaande van het TFI afkappunt van 5 bleek 76,5% van de bewoners in de woonzorgcentra fragiel te zijn. Van de mannen was 70,5% fragiel en van de vrouwen 80,0%. In Tabel 2 staan de aantallen en percentages van de antwoorden op de vragen van deel B van de TFI met betrekking tot fragiliteit weergegeven. Ze staan vermeld per geslacht en als totaal. Van het lichamelijke domein van fragiliteit scoorden de componenten slecht lopen en slecht evenwicht het hoogst, respectievelijk 66,5% en 64,5%. Van de respondenten kampte 59,7% met gevoelens van somberheid en 71,9% voelde zich eenzaam; 194 van de 221 bewoners woonde alleen (87,8%).

Samenhang fragiliteit met beperkingen in (I)ADL en kwaliteit van leven

Tabel 3 vermeldt de resultaten van de correlatieanalyses. Uit de analyses bleek dat lichamelijke, psychische en sociale fragiliteit statistisch significant samenhingen met beperkingen in ADL en IADL. De Pearson correlatiecoëfficiënt was het hoogst voor de samenhang tussen lichamelijke fragiliteit en beperkingen in ADL en IADL, respectievelijk 0,52 en 0,36. Ook bleek dat alle drie de domeinen van fragiliteit statistisch significant samenhingen met de vier domeinen van kwaliteit van leven. Bij al deze samenhangen was de P-waarde < 0,001, uitgezonderd de samenhang tussen sociale fragiliteit en kwaliteit van leven domein lichamelijke gezondheid. Lichamelijke fragiliteit hing het sterkst samen met kwaliteit van leven domein lichamelijk gezondheid (r = -0,68); psychische fragiliteit hing het meest sterk samen met kwaliteit van leven domein psychologische gezondheid (r = -0,52) en sociale fragiliteit hing het meest sterk samen met kwaliteit van leven domein sociale relaties (r = -0,39). Van de drie domeinen van fragiliteit hing lichamelijke fragiliteit het sterkst samen met kwaliteit van leven domein omgeving.

Discussie

In deze studie gingen we onder 221 bewoners, waarbij bewoners met een ZZP 5 en ZZP 7 uitgesloten waren, van in totaal zeven woonzorgcentra na wat de prevalentie van fragiliteit is, gemeten met de TFI. Ook onderzochten we bij deze ouderen de samenhang tussen domeinen van fragiliteit (lichamelijk, psychisch, sociaal) en ongewenste uitkomsten van fragiliteit, namelijk beperkingen in (instrumentele) algemene dagelijkse levensverrichtingen en een verlaging van kwaliteit van leven. 

De prevalentie van fragiliteit was 76,5%. Dit percentage komt overeen met de bevinding van het Sociaal Cultureel Planbureau (SCP) dat ongeveer driekwart van de ouderen woonachtig in woonzorgcentra fragiel is.¹ Ook het SCP gebruikte de TFI voor het bepalen van fragiliteit. De prevalentie is beduidend hoger dan bij zelfstandig wonende ouderen met een gemiddelde leeftijd van 80,3 jaar (47,1%);⁷ in onderhavige studie was de gemiddelde leeftijd hoger (84,8 jaar). De hogere prevalentie van fragiliteit was wel te verwachten; oudere mensen verhuizen immers naar een woonzorgcentrum omdat zij problemen in hun functioneren ervaren, zowel in lichamelijk als psychisch en/of sociaal opzicht, en dus de mogelijkheid willen hebben sneller gebruik te kunnen maken van zorg- en welzijnsvoorzieningen.

Problemen die het hoogst scoorden onder ouderen woonachtig in woonzorgcentra (slecht lopen, slecht evenwicht, somberheid, alleenwonend, eenzaamheid) scoorden ook het hoogst bij zelfstandig wonende ouderen, ook al zijn de percentages problemen hoger in woonzorgcentra. Opvallend is het hoge percentage ouderen dat aangeeft te kampen te hebben met gevoelens van eenzaamheid (71,9%). Vaak gaat vereenzaming gepaard met lichamelijke en psychische klachten zoals depressie of angst.¹⁴

In eerdere studies is gebleken dat lichamelijk fragiliteit samenhangt met beperkingen in (I)ADL. Veelal werd hierbij de operationele definitie ‘the phenotype of frailty’ gebruikt om fragiliteit te bepalen. Dit ‘phenotype’ bevat de componenten slecht lopen, onverklaarbaar gewichtsverlies, lichamelijke inactiviteit, weinig kracht en een beperkt uithoudingsvermogen.¹³ Onze studie, die uitgaat van een integrale benadering van fragiliteit, laat zien dat ook psychische en sociale fragiliteit samenhangen met beperkingen in ADL en IADL. De GARS (totaal) heeft een afkappunt van 29, met andere woorden iemand heeft beperkingen in (I)ADL als de score tenminste 29 bedraagt. Een nadere data-analyse wees uit dat de prevalentie van beperkingen in (I)ADL 92,5% was; dat is een aanzienlijk hoger percentage dan bij zelfstandig wonende 75-plussers (34,8%).⁷

Uit deze studie blijkt ook dat de drie domeinen van fragiliteit samenhangen met alle kwaliteit van leven domeinen (lichamelijke gezondheid, psychologische gezondheid, sociale relaties, omgeving). Dus ook hiervoor geldt dat het essentieel is dat zorgprofessionals niet alleen focussen op lichamelijke fragiliteit, maar eveneens op psychische en sociale fragiliteit om voor de ouderen ongewenste uitkomsten te voorkomen.

Conclusie

Een deel van de respondenten (56,4%) had een zorgzwaartepakket 1, 2 of 3; een nadere analyse wijst uit dat 78,8% van hen fragiel was. Het betreft de groep mensen waarvan de overheid heeft besloten dat zij niet meer in aanmerking komen voor verhuizing naar een woonzorgcentrum. Dit betekent dat deze fragiele groep ouderen thuis verzorgd zal moeten worden. Vanzelfsprekend heeft deze overheidsmaatregel consequenties voor fragiele ouderen zelf. Zij kunnen immers niet meer in deze beschermende woonomgeving terecht, een omgeving die meer mogelijkheden biedt tot sociale participatie. De maatregel zal ook een zware druk leggen op mantelzorgers en professionals in de eerstelijns gezondheidszorg (wijkverpleegkundigen, huisartsen, fysiotherapeuten, maatschappelijk werkers). Zowel intramuraal als extramuraal kunnen zorgprofessionals zoals specialisten ouderengeneeskunde de TFI gebruiken om fragiele ouderen te identificeren. Met behulp van de score op de TFI kunnen professionals in gesprek gaan met fragiele ouderen zodat in gezamenlijkheid doelen kunnen worden bepaald, die betrekking kunnen hebben op behandeling, zorg en welzijn. Vervolgens zouden dan interventies kunnen worden ingezet ten behoeve van het verminderen van fragiliteit en beperkingen in (I)ADL en het verhogen van de kwaliteit van leven. Onderzoek naar mogelijke interventies en hun effectiviteit heeft de hoogste prioriteit.