Toezicht in de ouderenzorg sinds 2002

Anja Jonkers

Sinds 2004 houdt de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) intensief toezicht op de ouderenzorg. Met de publicatie van het in 2004 gepresenteerde rapport 'Verpleeghuizen garanderen minimale zorg niet' is een debat over de kwaliteit van zorg op de maatschappelijke en politieke agenda geplaatst dat nog altijd voortduurt. De inhoud van het debat is door de jaren heen wel veranderd. Aanvankelijk was de aandacht vooral gericht op de technische kant van de zorg. Nu is er de wens om de focus van de zorg meer op de kwaliteit van leven te richten. Dit artikel geeft een beeld van de ontwikkelingen in het zorgveld van de ouderenzorg en de veranderingen die het toezicht door de IGZ parallel hieraan doormaakt.

Als je het aan de mensen in Nederland vraagt wat goede zorg is dan zal men waarschijnlijk wel een antwoord weten: een dokter of een verpleegkundige die én kennis van zaken heeft én ook nog een beetje lief is. Onder professionals kost het vormgeven van de definitie van goede zorg meer discussie en komt de invulling van het begrip moeilijk van de grond. Daarmee geeft het zorgveld geen invulling aan de Kwaliteitswet zorginstellingen zoals deze in 1996 is bedoeld. De bedoeling is immers dat het zorgveld zelf het begrip ‘verantwoorde zorg’ invult met normen en richtlijnen. Daar stellen zij zelf de normen voor op. De IGZ controleert de kwaliteit en veiligheid van de zorg vervolgens aan de hand van deze normen. Als het zorgveld geen richtlijnen en normen opstelt, kan de IGZ daar initiatief in nemen. Zo stelt de IGZ in 2002 na eerste signalen over problemen rondom kwaliteit van zorg  – samen met het veld - de 10 ‘alarmbellen’ op. Hiermee springt de IGZ in een rol die ze de jaren daarna nog vaker in terecht komt.

De aanleiding tot het opstellen van de 10 'alarmbellen' waren de zorgen in de periode van de zomervakantie. Het was een eerste stap in aandacht voor kwaliteit van zorg na een lange periode van rumoer over wachtlijsten. Het zorgveld stelde dat de alarmbellen geen goed zicht geven op de kwaliteit van zorg en dus niet geschikt zijn om de kwaliteit te meten. Toch gebruikte de IGZ deze ‘normen’ voor haar eerste verpleeghuizenrapport.

Technisch goede zorg

In het rapport ‘Verpleeghuizen garanderen minimale zorg niet’ (2004) schetst de IGZ voor het eerst een beeld over de kwaliteit van zorg. Dat beeld is zorgwekkend. Er is in dit rapport veel aandacht voor zaken als eten en drinken, persoonlijke hygiëne, decubituspreventie en zorg en toezicht in de huiskamers. Ook de signalen in de media gaan vooral over die technische zorgkwaliteit, zoals het begrip ‘pyjamadagen’ dat uit die periode komt. Anders dan tegenwoordig, wonen op dat moment in verpleeghuizen naast mensen met dementie ook mensen die vooral lichamelijke aandoeningen hebben. Ook om die reden was de focus nog sterk gericht op de lichamelijke zorg.

Het is goed om even stil te staan bij de herkomst van de verpleeghuiszorg. De verpleeghuiszorg komt voort uit de ziekenhuizen en kent om die reden een medisch-technische en verpleegkundige invulling. De modernisering van de AWBZ, de eerste transities in de langdurige zorg en het langzaam loslaten van de scheidslijnen tussen verpleeghuiszorg en verzorgingshuiszorg zijn aanleiding voor een debat over wat nu goede zorg is: is deze medisch en verpleegkundig technisch van aard of toch meer 'zo gewoon mogelijk' wonen. Het hoogtepunt van deze discussie is de gedachte dat ‘ook de buurvrouw goede zorg kan leveren, het gaat immers om het runnen van een gezin’. Deze discussie is anno 2015 nog steeds aan de orde van de dag.

Transparantie

In 2007 komt het zorgveld voor de ouderenzorg met de ‘normen verantwoorde zorg’. Het is een grote doorbraak dat de sector zelf het begrip kwaliteit invult zoals de Kwaliteitswet dit ooit heeft beoogd. Ook deze normen leggen veel nadruk op de technische kant van de zorg, dus op de medische en verpleegkundige handelingen rond de lichamelijke zorg.  De ruim 40 normen waren vooral gericht op goede technische zorg, goed wonen en een daginvulling. De introductie van de normen en het meten van de indicatoren die daaruit voortvloeien zet een periode in gang van eensgezindheid over kwaliteit, maar ook zorgen over een te smalle focus. Zegt dit echt wel wat kwaliteit is? Meten we hier wat we willen meten? Opeens is er een groot geloof in uitkomstindicatoren; we meten de hoeveelheid decubitus en de hoeveelheid valincidenten. Methodes waarbij we kijken naar het proces in de zorgverlening en de structuur van de organisatie, raken in diskrediet. De IGZ gebruikt de uitkomsten van de indicatoren vooral als startinformatie voor haar toezicht. Op grond van de indicatoren bepaalt de IGZ of een organisatie mogelijk risico loopt op onverantwoorde zorg.

De IGZ zet nog een andere stap. Ze maakt een toezichtinstrument voor haar toezichtbezoeken waarin alle normen zijn verwerkt. Het is een instrument met twaalf aandachtsgebieden en daaronder talloze thema’s. De IGZ volgt hiermee de wijze waarop het veld de zorg geoperationaliseerd heeft.

Het instrument is dermate uitgebreid dat inspecteurs zich tijdens een bezoek al snel richten op een beperkt aantal thema’s. Het controleren of van ieder zorginhoudelijk thema het protocol is geïntroduceerd voert echt te ver. Dit instrument sluit overigens goed aan bij de andere beweging die de IGZ maakt, de introductie van cliëntveiligheid in de langdurige zorg.

Patiëntveiligheid & cliëntveiligheid

Met haar meerjarenbeleidsplan van 2008 introduceert de IGZ breed het begrip ‘patiëntveiligheid’ in de hele gezondheidszorgsector. Met meer aandacht voor schade als gevolg van de zorg was de ziekenhuissector de langdurige zorg al voorgegaan. In 2008 richt ook de langdurige zorg de aandacht op patiëntveiligheid. De introductie van het veiligheidsmanagementsysteem (VMS)  - door de minister van VWS verplicht gesteld voor de ziekenhuizen en de VVT sector – wordt  een onderwerp van gesprek met de sector.

Patiëntveiligheid: de sector verpleging en verzorging voelt zich niet op haar gemak bij deze term. Het helpt niet dat de langdurige zorg spreekt over cliëntveiligheid. Voor de langdurige zorg blijft het een onbekende, vreemd aanvoelende term.  Uiteindelijk gaat de IGZ het veiligheidsmedicatiescreening (VMS) niet handhaven in de langdurige zorg. ActiZ, de brancheorganisatie,  maakt een tussenvorm van een VMS waarbij de sturing op een aantal thema’s zoals brandveiligheid, wel bestuurlijke aandacht krijgt.

Scherper toezien en intensief toezicht op de ouderenzorg

Met het ‘meerjarenbeleidsplan 2012’ besluit de IGZ om ‘scherper te gaan toezien’. Het beeld is dat de IGZ veel gedoogt, alleen aan tafel zit bij de bestuurder en de professional, maar niet voor de belangen van de burger staat. De IGZ gooit het over een andere boeg.

Ze ontwikkelt een nieuwe versie van het toezichtinstrument. Vijf thema’s vanuit de ‘normen verantwoorde zorg’ blijven behouden: zorgleefplan, deskundigheid & bekwaamheid personeel, medicatieveiligheid, vrijheidsbeperkende maatregelen, sturing op kwaliteit en veiligheid. De IGZ past ook het handhavingskader aan. Ze verandert haar weging van vier gradaties (afwezig/aanwezig/ operationeel/geborgd) naar twee gradaties (het is er wel of het is er niet). Als het er op één thema niet is, dan is de norm niet gehaald en volgt er een negatief oordeel.

Deze verschuiving in de weging komt hard aan in het veld. Met name in 2013 en 2014 volgen er veel maatregelen voor instellingen. 

Van governance naar goed bestuur

Met de Staat van de gezondheidszorg 2009 – ‘De vrijblijvendheid voorbij’ – introduceert de IGZ het belang van de rol van de bestuurder en de interne toezichthouder in de zorg. In 2009 is het een grote stap voor de IGZ om af te stappen van zorginhoudelijke thema’s en zich meer te richten op degene die de verantwoordelijkheid heeft om een organisatie richting te geven en keuzes te maken. Inmiddels is er in veel sectoren en op veel fronten aandacht voor de rol van de bestuurder. In 2015 maakt de IGZ een nieuw toezichtkader voor ‘goed bestuur’. Het  thema is meer dan ooit een belangrijk element in het toezicht van de IGZ. In de ouderenzorg starten veel toezichttrajecten binnen organisaties met een gesprek met de bestuurder voordat de inspecteurs de bezoeken uitvoeren. Ook gaat de IGZ de ‘burger’ meer betrekken bij het kijken naar kwaliteit en veiligheid van de zorg.

Mystery guest en lekeninspecteur

In het regeer – en gedoogakkoord van het Kabinet Rutte I staat de opdracht aan de IGZ om intensief toezicht te houden op de ouderenzorg en om de ‘mystery guest’ in te zetten. Dit idee van de PVV stamt al uit 2009. De IGZ voert tweemaal een ronde uit met de inzet van mystery guests. Deze personen zijn geen inspecteur en zijn ook voor de zorginstelling niet (direct) als vertegenwoordiger van de IGZ herkenbaar. Ze treden de zorginstellingen binnen met een verhaal over het zoeken van een locatie voor een familielid. Het belangrijkste vraagstuk uit deze bezoeken is of de mystery guests extra informatie opleveren voor de IGZ, informatie die zij anders niet zou krijgen. Dat blijkt niet zo te zijn. Maar er gebeurt wel iets anders: door de opbrengst van de mystery guest in de rapporten van de bezoeken te verwerken, voegt de IGZ het burgerperspectief toe aan haar rapporten. Een ontwikkeling die meer nuance aan de rapporten geeft, omdat deze leken relatief meer oog hebben voor de kwaliteit van leven.

Na de tweede ronde bezoeken in 2014 en de publicatie hierover in 2015 besluit de IGZ tot de inzet van lekeninspecteurs. Dit fenomeen nemen we over van de Engelse IGZ die veelvuldig lekeninspecteurs betrekt bij haar toezicht. Vanaf 2016 wil de IGZ in de ouderenzorg gaan werken met duo’s, waarbij een inspecteur en een lekeninspecteur samen op stap gaan. De focus van de lekeninspecteur zal zich vooralsnog richten op het welzijn en de cliëntgerichtheid in de zorg.

Kwaliteit van leven en persoonsgerichte zorg

Mensen met dementie zijn niet of onvoldoende in staat om voor zichzelf op te komen. Het verloop van de ziekte maakt dat zij zich steeds moeilijker aanpassen aan hun omgeving en deze steeds minder goed begrijpen. Doordat dit aanpassingsvermogen vermindert, vertonen mensen met dementie vaak gedrag dat niet begrepen wordt. Bij meer dan 90 procent komt tijdens het ziekteproces onbegrepen gedrag voor. Voor het leveren van kwalitatief goede zorg die past bij mensen met dementie is het belangrijk om bij onbegrepen gedrag te kijken naar onderliggende oorzaken. Op basis hiervan kunnen zorgverleners dan stappen zetten om de kwaliteit van leven zo goed mogelijk in stand te houden. Dit kan met behandeling van het probleem, en als dat  niet mogelijk is, met een manier om met dit probleem om te gaan. Door dit op een verantwoorde wijze te doen, is de kans kleiner dat de kwaliteit van het leven afneemt.

In 2013 gaat de IGZ zich, bij de zorg voor mensen met dementie, richten op het toezicht op onbegrepen gedrag. De inspecteurs concluderen steeds vaker dat er binnen een instelling technisch van alles op orde kan zijn, maar dat de aandacht voor het leven van een bewoner dan nog steeds zeer kaal en karig kan overkomen. Zeker bij mensen met dementie, met onbegrepen gedrag, draagt deze zorg onvoldoende bij aan de kwaliteit van leven.

Kortom, ook de IGZ ziet dat er meer aandacht moet komen voor kwaliteit van leven en welzijn. De vraag is of de IGZ hier een rol in heeft te vervullen? De IGZ komt al snel tot de conclusie van wel: geen persoonlijke aandacht leidt bijvoorbeeld tot somberheid, depressie, apathie of onrust en die leiden weer tot medicatiegebruik en vrijheidsbeperkende maatregelen. Het gaat hier dus ook om het voorkomen van ongewenste uitkomsten van de zorg en uiteindelijk om het beperken van risico’s in de zorg, zo stelt de IGZ.

Inmiddels voert de IGZ een tweede ronde bezoeken uit waarbij de focus ligt op meer persoonsgerichte zorg en omgaan met onbegrepen gedrag. Naast de aandacht voor dit thema gaat het om nalevingsbereidheid van inspectieadviezen bij zorgmedewerkers. De meer observerende en onderzoekende toon van de inspectierapporten maakt dat zorgaanbieders en hun medewerkers de uitkomsten van het toezicht beter oppakken.

Samenvattend

De afgelopen tien jaar richtte de Inspectie voor de Gezondheidszorg zich op het veiliger maken van de zorg. In de ouderenzorg hield de IGZ extra toezicht op de medicatieveiligheid, hygiëne en de toepassing van vrijheidsbeperkende maatregelen. Dat leidde op deze gebieden tot de nodige verbeteringen. Maar net zo belangrijk is of de verleende zorg responsief of persoonsgericht is en of daarmee de kwaliteit van het leven zoveel als mogelijk wordt bevorderd. Kent de zorgverlener de cliënt, kent hij zijn geschiedenis, weet hij wat de cliënt belangrijk vindt en wat de cliënt niet wil? Is er sprake van een evenwichtige en respectvolle relatie tussen een cliënt en een zorgverlener? Wordt er goed geluisterd naar de cliënt en zijn naasten? Deze aspecten zijn voor alle cliënten in de ouderenzorg van belang, maar ze zijn een essentieel onderdeel van professionele zorg voor cliënten met dementie die onbegrepen gedrag vertonen.

Nu de medewerkers binnen de instellingen steeds meer laten zien veilige zorg te kunnen bieden, kan de IGZ de aandacht richten op de persoonsgerichte benadering van de bewoners die extra kwetsbaar zijn.

Daarnaast is de focus verschoven naar de bestuurder en de interne toezichthouder: als zij hun taak niet goed invullen dan is het voor de individuele professionals binnen een zorginstelling vaak niet mogelijk hun taak wel goed uit te voeren. Vanuit dit uitgangspunt wil de IGZ haar toezicht de komende jaren meer richten op de interne verbeterkracht en het lerend vermogen van zorginstellingen, met focus op bestuurlijk leiderschap.