Physician assistant in de ouderenzorg

Elsbeth Witjes, Marleen Lovink, Chris Vleemink, Quinten van den Driesschen, Dr. Anneke van Vught

Dit artikel geeft u informatie over de mogelijke inzet van physician assistants binnen de ouderengeneeskunde. U leest algemene informatie over de opleiding, enkele succesvolle praktijkvoorbeelden van een physician assistant binnen de ouderenzorg en wat er bekend is uit onderzoek over de inzet van physician assistants in Nederland.

Sinds de introductie van de physician assistant (PA) in 2001 werken ruim 1.000 PA’s in diverse ziekenhuizen, praktijken en instellingen. Het doel van de inzet van PA’s is tegemoet te komen aan de toenemende vraag naar medische zorg, met gelijkblijvende kosten en ten minste behoud van kwaliteit.^1,2 Hoewel het grootste deel van de PA’s binnen de ziekenhuizen werkt, is er ook binnen de ouderenzorg een ontwikkeling gaande waarbij PA’s worden ingezet. Op dit moment werken 18 afgestudeerde PA’s en zeven PA’s in opleiding in diverse verpleeghuizen en ongeveer 70 PA’s in de eerste lijn. Deze aantallen groeien.

De PA wordt in een tweeënhalf jarige masteropleiding opgeleid tot een medisch generalist. Door de brede opleiding is de PA goed geëquipeerd om in de breedte van de geneeskunde te werken, zoals binnen de ouderengeneeskunde. De PA neemt structureel zoveel mogelijk afgebakende taken van artsen over, inclusief bijbehorende verantwoordelijkheden. Het gaat hierbij om bepaalde medische (be)handelingen onder bepaalde voorwaarden. Met name protocollaire en niet-risicovolle handelingen. Denk hierbij aan de functie van zaalarts, het werk op de polikliniek of in een consultfunctie. Sinds januari 2012 is de PA bevoegd om zelfstandig bepaalde voorbehouden handelingen te indiceren en te verrichten zoals het voorschrijven van UR-geneesmiddelen.^3,4 De PA werkt zelfstandig en is verantwoordelijk voor zijn/haar eigen handelen. Hierbij is het belangrijk dat de PA zijn grenzen van bekwaamheid goed kent. Welke taken met verantwoordelijkheden de PA van de arts overneemt en met welke verantwoordelijkheid, kan verschillen per afdeling of individu en moet schriftelijk worden vastgelegd. Dit in samenspraak met specialisten ouderengeneeskunde en voor elke afdeling waar een PA werkzaam is.⁵

Specialisten ouderengeneeskunde die werken met de PA’s, zoals in de hierna beschreven praktijkvoorbeelden, zijn zeer tevreden over hun inzet. Zij zien de PA als een professional die de werkdruk in de ouderenzorg hanteerbaar kan maken en ruimte creëert voor de specialist ouderengeneeskunde om extramurale taken op te pakken.

Opleiding tot physician assistant  

De PA wordt in een tweeënhalf jarige masteropleiding opgeleid tot een medisch generalist.² In tabel 1 leest u hoe de masteropleiding eruit ziet. De PA wordt duaal opgeleid, wat wil zeggen dat de PA het werken en leren combineert. De precieze invulling van het onderwijsprogramma verschilt per Hogeschool. Gemiddeld is de student twee dagen aan het werk als PA in opleiding binnen het specialisme waar hij in dienst is. Daarnaast loopt de student stages binnen diverse specialismen breed binnen de geneeskunde en volgt hij hoor -en werkcolleges verzorgd door medisch specialisten. In een van de onderwijsmodules staat de oudere patiënt centraal, waarbij aandacht besteed wordt aan specifieke (medische) zorg voor de oudere patiënt, vormgegeven in samenspraak met een specialist ouderengeneeskunde. Parallel aan deze module lopen de studenten stage in een verpleeghuis, op een geriatrische afdeling van een ziekenhuis of in een huisartsenpraktijk. Door de brede opleiding is de PA goed geëquipeerd om in de breedte van de geneeskunde te werken, zoals binnen de ouderengeneeskunde. 

Verpleegkundig specialist

Naast de physician assistant werkt ook de verpleegkundig specialist (VS) binnen de ouderengeneeskunde. Uit een studie naar functieprofielen, taken en verantwoordelijkheden komt naar voren dat de PA de focus heeft op taken in het medisch domein, waarbij hij zich vaak richt op het uitvoeren van anamnese, lichamelijk onderzoek, medische behandelingen en ingrepen.⁶ De VS richt zich vaker op taken uit het medisch en verpleegkundig domein, waarbij meer aandacht is voor psychosociale factoren, preventie, coping, begeleiding, voorlichting en coördinatie van zorg. Dit onderzoek is uitgevoerd binnen vijf specialismen: huisartsenzorg, heelkunde, revalidatie, cardiologie en GGZ. Een belangrijke conclusie uit de deelstudie in de huisartsenzorg is dat, in vergelijking met andere settings, de taken van de PA en de VS in de huisartsenzorg dichter bij elkaar liggen en elkaar overlappen.⁷ Er is tot nu toe nog geen onderzoek gedaan naar de overeenkomsten en verschillen in taken en verantwoordelijkheden van de PA en VS in de ouderenzorg.⁸ Recent is er een artikel verschenen over de inzet van de VS in de ouderengeneeskunde, waarin de behandelbevoegdheid van de VS beschreven staat.⁹ Deze komt overeen met de behandelbevoegdheid van de PA. Op basis van de ervaringen van de auteurs komt in de ouderengeneeskunde, en dan specifiek in het verpleeghuis, hetzelfde beeld naar voren als in de huisartsenzorg, waarbij taken van de PA en de VS dicht bij elkaar liggen. Er zijn verschillende factoren denkbaar waarom er geen specifieker onderscheid is tussen de taken van de PA en VS in de ouderenzorg. Dit kan enerzijds te maken hebben met de onbekendheid van de competenties van beide professies en anderzijds met de breedte en veelzijdigheid van de ouderengeneeskunde, waardoor een takenpakket moeilijk(er) af te bakenen is. De inzet is afhankelijk van de behoefte die er bestaat binnen het medisch team. Voor instellingen is het belangrijk om zich goed te verdiepen in beide professies alvorens de keuze te maken voor één van beide professies. Dit kan onder andere door contact op te nemen met een Hogeschool waar de PA en/of VS opgeleid worden.

Praktijkvoorbeelden physician assistant in de ouderenzorg

Somatiek

Anja ter Haar MPA, Careyn (verpleeghuis) in Utrecht
Vooropleiding en ervaring: operatieassistent
Opleiding MPA: urologie
Werkzaam als MPA in de ouderenzorg sinds: 2012

“Mijn dagelijkse werk bestaat uit alle medisch inhoudelijke werkzaamheden, op twee somatische afdelingen (50 bewoners). Ik werk nauw samen met een specialist ouderengeneeskunde en bij afwezigheid van de specialist ouderengeneeskunde ben ik ook voor haar afdelingen het medisch aanspreekpunt (psychogeriatrie en somatiek met 45 bewoners). Overleg met de specialist ouderengeneeskunde vindt plaats op afstand, telefonisch. De specialist ouderengeneeskunde waar ik mee samenwerk vertrouwt erop dat ik volgens de laatste standaarden en richtlijnen handel.

Alle medische routine rondom opname en ontslag, het klinisch redeneren, het stellen van een diagnose, het starten van een behandeling doe ik zelfstandig. Mijn ervaring is dat ik in de loop van de jaren steeds meer zelfstandig werk. Een hechte samenwerking met een specialist ouderengeneeskunde is voor mij een voorwaarde om op deze manier te werken. Inmiddels weet de specialist ouderengeneeskunde wat ik kan en functioneer ik zelfstandig met heldere afspraken en kaders.

Naast het afdelingswerk houd ik me bezig met onderwijs aan medewerkers in de verzorging en verpleging, de triage voor medische vragen voor aangesloten verpleeghuizen, de zorg rondom Parkinson, overleg met behandeldisciplines en artsen en begeleiding van coassistenten.

Als PA ouderengeneeskunde heb ik een steile leercurve ervaren door zelf actief te zijn in het volgen van (geaccrediteerde) bijscholingen en het lezen van vakliteratuur. Mijn functie is geaccepteerd, ik bied continuïteit en kwaliteit en geef de specialist ouderengeneeskunde een grotere span-of-control. De moeilijke casus krijgen zo de volle aandacht van de specialist ouderengeneeskunde en de medische zorg op de afdelingen gaat gewoon door als de specialist ouderengeneeskunde in lastige casuïstiek duikt. Ik denk dat ik als PA ouderengeneeskunde laat zien dat een afgestudeerde PA als generalist breed inzetbaar is.”

Geriatrische revalidatie

Elsbeth Witjes MPA, Liemerije (verpleeghuis) in Zevenaar
Vooropleiding en ervaring: anesthesiemedewerker
Opleiding Master Physician Assistant (MPA): anesthesiologie. Als PA twee jaar ervaring binnen de spoedeisende hulp
Werkzaam als PA in de ouderenzorg sinds: 2011

“Ik werk op een klinische afdeling voor geriatrische revalidatie, 24 bedden, 250 opnames per jaar en op de dagbehandeling revalidatie. Ik werk samen met een specialist ouderengeneeskunde. We hebben wekelijks een overlegmoment en wisselen elkaar af op de afdeling. Als ik vrij ben is zij er en andersom. Deze continuïteit is belangrijk op een dynamische afdeling als deze. Onze samenwerking verloopt soepel, we weten precies wat we aan elkaar hebben, we zijn echt een team.

Mijn werk bestaat globaal uit het volgende: opname inclusief medicatie voorschrijven, behandelplan maken, verwijzen naar fysiotherapeut, ergotherapeut, diëtiste, psycholoog en logopediste, diagnostiek en behandeling bij problemen, behandelplangesprekken voeren, ontslag organiseren, communicatie met de huisarts of medisch specialist, zo nodig insturen naar het ziekenhuis inclusief overdracht (als PA ben ik hiertoe bevoegd), regievoering in het multidisciplinair overleg et cetera. Bij ad hoc problemen of levensbedreigende situaties wordt handelend optreden van me verwacht. Ik participeer overdag in de acute diensten voor de hele organisatie en in drukke periodes ook in de ANW-diensten met een achterwacht.

Ik ben intensief betrokken geweest bij de transitie naar de DBC-financiering en bij het ontwikkelen van zorgprogramma’s en standaard revalidatieplannen. Ik geef onderwijs en ik begeleid coassistenten.’’

Reactie drs. E. van de Plasse, specialist ouderengeneeskunde (citaat):

”De toegenomen patiëntenstroom op de afdeling vroeg om ondersteuning op medisch gebied. De kaderarts revalidatie moest weer toekomen aan de overstijgende zaken. We hebben er met Elsbeth een collega in de vakgroep bij gekregen die efficiënt en gestructureerd goede medische zorg kan verlenen, grotendeels zelfstandig. Ik denk dat de inzet van PA’s noodzakelijk is om de werkdruk in de ouderenzorg behapbaar te maken. Door intramuraal in duo’s te werken, komt er ruimte voor de specialist ouderengeneeskunde om extramuraal meer taken op te pakken."

Psychogeriatrie en revalidatie

Chris Vleemink MPA, Topaz in Leiden
Vooropleiding en ervaring: verpleegkundige
Opleiding Master Physician Assistant (MPA): Revalidatie
Werkzaam als PA in de ouderenzorg sinds: 2013

”Ik werk als PA op twee psychogeriatrische (PG) afdelingen en op een revalidatie-afdeling. Op de PG heb ik een breed takenpakket. De visite, waarin naast somatische problemen ook gedragsproblemen de aandacht krijgen, is een vast moment in de week. Ik verricht diagnostiek, behandel zo nodig en stem met de familie het te voeren beleid af. Ik ben voorzitter van het multidisciplinair overleg en gespreksleider bij de zorgleefplanbesprekingen. Ook het voorbereiden of verlengen van rechterlijke machtigingen en deelname aan zittingen behoren tot mijn taken. Begeleiding van bewoner en familie in de laatste levensfase ervaar ik als een van de waardevolle elementen in mijn werk. Ik werk zelfstandig en een specialist ouderengeneeskunde is altijd telefonisch bereikbaar voor bespreking of supervisie. Daar zijn afspraken over gemaakt. Ik zie de twee afdelingen PG echt als ‘mijn‘ afdelingen. De specialisten ouderengeneeskunde verwijzen naar mij als er externe vragen zijn over ‘mijn’ afdelingen. Op de revalidatie-afdeling ben ik verantwoordelijk voor het gehele proces van opname tot ontslag. Volop dynamiek! Naast het werk op de afdelingen heb ik één dag per week de ‘waarneempieper’ voor alle acute problemen. Ik ben lid van de Melding Incidenten Commissie en begeleid coassistenten en krijg alle kansen van de organisatie om congressen en symposia te bezoeken.”

Reactie drs. M. Plug, specialist ouderengeneeskunde Topaz (citaat):

”De PA is een goede aanvulling op het team. De deskundigheid van onze PA is hoog. De PA’s zijn en blijven ook in de toekomst een onmisbaar deel van de medische dienst. Goede samenwerking, elkaar goed kennen, doen waar je goed in bent: dat betekent dat je de patiënten een PA moet gunnen.’’

Huisartsenpraktijk

Quinten van den Driesschen MPA, huisartsenpraktijk in Elst
Vooropleiding en ervaring: intensive care verpleegkundige
Opleiding Master Physician Assistant (MPA): gynaecologie
Werkzaam als PA in de huisartsenzorg sinds: 2006

“De eerste lijn heeft te maken met grote veranderingen in de organisatie en bekostiging van zorg, een actueel onderwerp is de ouderenzorg. Als PA zie ik in alle leeftijdscategorieën alle veel voorkomende problemen in onze praktijk, van klacht tot diagnose en behandeling, Ik beoordeel zelf of de complexiteit binnen mijn competenties valt. We bieden 24-uurs bereikbaarheid bij terminale zorg en samen met de huisarts houd ik twee maal per week een avondspreekuur.

Momenteel wordt er gewerkt aan het project ouderenzorg. Als PA schrijf ik het projectplan, dien de financieringsaanvragen in en overleg met externe partijen. We gaan samenwerken met een specialist ouderengeneeskunde, maken zorgplannen, houden een multidisciplinair overleg en hebben korte lijnen met de thuiszorg.

Zorginhoudelijk doe ik visites en consulten bij de ouderen. De praktijkondersteuner (POH-er) identificeert de groep en inventariseert de zorgproblemen. Als PA heb een rol in de medische zorg, vergelijkbaar met de zorg die de huisarts biedt, ook in spoedgevallen. Ik heb dagelijks een kort overleg met de huisarts ter afstemming en overleg over problemen waarbij ik niet zelfstandig tot een oplossing kom. Verwijzing naar of overleg met de tweede lijn verricht ik zelfstandig.

Ik verwacht dat in de toekomst de huisarts, specialist ouderengeneeskunde, PA en VS vaker zullen samenwerken in de ouderenzorg. De PA daarbij vanuit de huisartsenpraktijk met de focus op de brede medische problemen, de VS vanuit de thuiszorg gericht op het raakvlak van medische en verpleegkundige zorg.’’

Reactie van drs. S. Hamed, huisarts (citaat):

”De PA is ingezet omdat we wilden investeren in goede zorg en nieuwe ontwikkelingen. Ik ervaar meer tijd voor de complexe en acute zorg, voor nieuwe ontwikkelingen, ouderenzorg, accreditatie, opbouw van de praktijk et cetera. Voor de toekomst zie ik een grote rol voor de PA bij het toegankelijk houden van de zorg en voor het bieden van kwalitatief hoogstaande medische zorg.’’

Resultaten inzet physician assistant

Dat de PA een belangrijke bijdrage levert aan de kwaliteit en continuïteit van zorg wordt bevestigd in diverse publicaties.^10-13 Een recent verschenen Nederlandse studie vergelijkt medische basiscompetenties van PA’s aan het einde van hun opleiding met recent afgestudeerde basisartsen. In deze studie werd gebruik gemaakt van stationsexamens met simulatiepatiënten, waarbij elke PA en elke basisarts vijf willekeurige stations in de breedte van het medisch domein doorliepen. PA’s en artsen presteerden vergelijkbaar op de vaardigheden anamnese, lichamelijk onderzoek, communicatie en medisch redeneren, binnen de breedte van het medisch domein.¹⁴

Ook weten we uit diverse studies dat de PA de toegankelijkheid van zorg verhoogt, dat wil zeggen kortere wachtlijsten en laagdrempelig contact bevordert, met hoge patiënttevredenheid als resultaat.^{13, 15-16} De uitdaging is om de specifieke deskundigheid van de PA efficiënt in te zetten. Hiervoor is onderzoek nodig naar de inzet van deze professionals.

Factoren die een succesvolle inzet van een PA kunnen stimuleren zijn een heldere, gezamenlijke visie met goede werkafspraken en behandelprotocollen. Afspraken over intercollegiaal overleg tussen PA en specialist ouderengeneeskunde dienen helder te zijn. Daarnaast is vertrouwen tussen de specialist ouderengeneeskunde en PA wellicht de allerbelangrijkste factor die een succesvolle implementatie bepaalt. Invulling van taakherschikking is ook afhankelijk van de persoonlijke eigenschappen, zoals achtergrond, ervaring, persoonlijkheid van de specialist ouderengeneeskunde en van de PA. Dit kan leiden tot een variatie aan invulling van de taken.¹³ De Handreiking Taakherschikking die is opgesteld door de KNMG, NAPA en V&VN-VS biedt een hulpmiddel om taken, inclusief verantwoordelijkheden te beschrijven en vast te leggen, en om de inbedding van de PA binnen de instelling of afdeling helder en zichtbaar te maken.³

In de ouderengeneeskunde is de PA duidelijk op weg een plek te krijgen. De beroepsvereniging voor PA’s (NAPA) heeft een vakgroep ouderengeneeskunde opgericht en er is een onderzoek gestart naar de optimale inzet van de PA en VS binnen de ouderenzorg.⁸ De eerste resultaten van dit onderzoek verschijnen eind 2015.

Conclusie

De physician assistant is een gedegen opgeleide medische professional, die in de ouderenzorg de grote werkdruk mede kan helpen opvangen. De ervaren toegenomen continuïteit en kwaliteit van zorg maakt de physician assistant in bovenstaande praktijkvoorbeelden onmisbaar in de zorg voor de oudere patiënt.

Zie ook de Verenso Handreiking Taakdelegatie en aanvullende informatie over taakherschikking.