Ondernemen in de ouderenzorg

Bestuurlijke schroom versus organisatorische initiatieven

Dr. Maya Fiolet

Ontwikkelingen in de ouderenzorg

Grote veranderingen in de sociale, politieke en institutionele omgeving van de ouderenzorg sector leidden tot turbulenties en een herstructurering van deze sector. ^1,2 Deze herstructurering resulteert in een veranderend landschap van publieke dienstverlening, met een overheid die meer op afstand functioneert, met nieuwe en meer commerciële aanbieders van zorg en een dringende noodzaak tot kostenbeheersing. ³

Het bestaande zorgaanbod sluit echter niet meer aan bij de groeiende groep ouderen, die meer kritische en specifieke wensen en behoeften heeft. ^4,5  Zo zijn ‘one size fits all’-diensten niet langer geschikt voor een meer gedifferentieerde en heterogene populatie. ⁶  Uniforme leefregimes in een intramurale setting zijn niet meer van deze tijd. Van ondernemingen in de ouderenzorg wordt verwacht dat ze zelf het heft in handen nemen om aan te sluiten bij ‘de definitie van het leven’ zoals de individuele cliënt die formuleert.

Discrepantie tussen de wensen van cliënten en de geboden service levert kansen voor organisaties die op zoek gaan naar mogelijkheden die tot nu toe niet werden gezien of benut. ⁷ Om recht te doen aan de specifieke omstandigheden waarin ouderenzorgorganisaties flexibele oplossingen moeten vinden voor sociale behoeften wordt ondernemen gezien als een veelbelovend alternatief. ⁸

Eerdere studies benadrukken de behoefte aan verdere theoretische en empirische analyse van de specifieke context en de invloed hiervan op ondernemerschap. ^9,10 In de traditionele benaderingen van ondernemen wordt verondersteld dat de context een voorspelbare, controleerbare variabele is. Hierdoor is er een gebrek aan empirische studies die zich specifiek richten op het bestuderen van het proces van ondernemen binnen haar context. ¹¹ We omschrijven ondernemen hier als het zoeken naar nieuwe combinaties van mensen en middelen, gericht op het beter aansluiten bij de wensen en behoeften van cliënten en op continuïteit van de organisatie. Het gaat om activiteiten die proactief en innovatief zijn, maar die ook een zeker risico met zich meedragen. Waar ondernemen in de profitsector een rijke onderzoekstraditie kent, zijn (internationale) studies naar ondernemen van non-profitorganisaties nog schaars. De laatste jaren verschenen dergelijke studies onder de noemer van social entrepreneurship. ¹² De non- profitorganisatie kent geen winstdoelstelling maar een sociale missie en de externe omgeving wordt gekenmerkt door (veel) meer stakeholders met verschillende belangen. Tot nu toe is er nog weinig inzicht in de invloed die deze specifieke context heeft op manifestaties en uitdagingen van ondernemen door non-profitorganisaties. ¹³

We willen het maatschappelijke vraagstuk ‘hoe organisaties in de ouderenzorg, gezien alle ontwikkelingen, meer ondernemend kunnen worden en hierdoor betere dienstverlening kunnen bieden’ in verband brengen met het wetenschappelijke vraagstuk ‘dat ondernemen bestudeerd moet worden in wisselwerking met de context om inzicht te krijgen in het proces en de variëteit van ondernemen’. We doen dit door de volgende vraag te beantwoorden: Op welke wijze ontwikkelt ondernemerschap zich in twee instellingen voor ouderenzorg en wat zijn daarbij de stimulerende en belemmerende factoren? ¹⁴

We maken onderscheid tussen de organisatiecontext en de externe context. De organisatiecontext wordt gedefinieerd als de (f)actoren binnen de organisatie en wordt geoperationaliseerd door de missie van de organisatie en de organisatiecondities: structuur, cultuur, klimaat. De externe context is gedefinieerd als de (f)actoren buiten de organisatie waar het ondernemen plaatsvindt en wordt geoperationaliseerd door de aanwezige trekkrachten in de ouderenzorg. Om recht te doen aan deze verschillende elementen, werd gebruik gemaakt van onderstaand conceptueel model.

Contextuele procesbenadering

Op dit moment is nog niet veel bekend over ondernemen in de ouderenzorg. Daarom is gekozen voor kwalitatief, explorerend onderzoek in de vorm van een contextuele procesbenadering. Om inzicht te verwerven in de karakterisering en variëteit van ondernemen op bestuurlijk niveau zijn interviews gehouden met 30 bestuurders van instellingen in de ouderenzorg in Nederland. Om vast te stellen hoe de ontwikkeling van ondernemen op organisatieniveau plaatsvindt is bij twee instellingen in de ouderenzorg een longitudinale multicase studie uitgevoerd. De ene instelling bevindt zich in het westen van Nederland, is onderdeel van een groot zorgconglomeraat, en bestaat uit vier verzorgings- en verpleegtehuizen. De tweede instelling is relatief klein en jong; deze functioneert zelfstandig in Oost-Nederland en biedt verzorgingshuis-, verpleeghuis- en thuiszorg aan. Gedurende een jaar zijn in totaal 13 verschillende initiatieven gevolgd om inzicht te verkrijgen in het proces en de variëteit van deze activiteiten en hoe deze beïnvloed zijn door de context. Deze initiatieven verschillen onderling sterk, ze variëren tussen het optekenen van levensverhalen van bewoners door scholieren als maatschappelijke stage, tot een gastvrouwen project, of de mogelijkheid tot belevingsgericht wonen, met meer zintuigelijke prikkels en herkenbaarheid.

De continue wisselwerking tussen proces en context wordt specifiek in de analyse betrokken waarbij zowel verticale (multilevel) als horizontale (proces) analyse plaatsvindt. De focus van het onderzoeksdesign is inductief. De verzameling en de analyse van de data hebben elkaar constant afgewisseld in een iteratief proces van waarnemen en verificatie waarbij gebruik werd gemaakt van datatriangulatie door de verschillende bronnen van documentenanalyse, interviews en observaties met elkaar te combineren. De aard van de data maakt het niet mogelijk om onze bevindingen te generaliseren naar de Nederlandse ouderenzorg in het algemeen.

Resultaten

Het ondernemen op bestuurlijk niveau manifesteert zich in nieuwe activiteiten die zijn gericht op het centraal stellen van de cliënt en de continuïteit van de organisatie. De mate van vernieuwing is echter beperkt. Slechts zelden zijn de vernieuwingen dermate radicaal dat ze de zorgstructuren en –systemen op macroniveau veranderen. De ondernemende activiteiten onderscheiden zich van elkaar in de mate waarin de doelen intern (organisatie) dan wel extern (omgeving) gericht zijn en de mate waarin ze gericht zijn op het bereiken van maatschappelijke en commerciële doelen.

Op organisatieniveau is een grote variëteit aan initiatieven waar te nemen die leiden tot incrementele innovaties en zorgen voor continue vernieuwing. In het werk van alledag heeft men te maken met een variëteit aan problemen en uitdagingen. De manier waarop medewerkers hierop reageren en de wijze waarop zij de beschikbare middelen gebruiken, zorgt voor intern gerichte initiatieven ten behoeve van het vervullen of oplossen van lokale behoeftes en problemen. Vrijwel alle onderzochte initiatieven hebben een succesvol resultaat, maar door hun kleinschalige en lokale karakter zijn de initiatieven minder zichtbaar en tellen letterlijk en figuurlijk niet mee in het debat over ondernemen in de ouderenzorg. Hierdoor ontstaat er een beperkt beeld van ondernemen in de ouderenzorg dat geen recht doet aan de waargenomen variëteit.

Deze studie maakt duidelijk dat de verschillende manifestaties van ondernemerschap zijn te verklaren door het verschil in (invloed van) de context op beide niveaus in combinatie met de verschillende rollen met betrekking tot ondernemen. Stimulerende factoren zijn hierbij:

1) Het belang van samenwerking

Deze studie toont expliciet het belang van samenwerking aan. Het vormen van een team met mensen die verschillen in discipline (horizontaal) en hiërarchische niveau (verticaal) is cruciaal om optimaal gebruik te kunnen maken van verschil in rol, verantwoordelijkheid, kennis en ervaring. Door de interactie tussen de betrokkenen met elk hun eigen subjectieve kennis, ervaringen en verwachtingen, is het makkelijker om buiten bestaande kaders te treden en nieuwe mogelijkheden te ontdekken. Innovatie ontstaat vooral daar waar over grenzen heen samengewerkt wordt.

2) De cruciale rol van de medewerkers

Deze studie laat zien dat, naast managers, vooral medewerkers een belangrijke rol hebben omdat zij veel kennis hebben van de dagelijkse praktijk en problemen en dus veel details en contextafhankelijke informatie inbrengen. Het goed gebruik maken van de kennis en ervaring die binnen de organisatie reeds aanwezig zijn, stelt de organisatie in staat om een basis op te bouwen van inductief verkregen kennis. En dergelijke kennisbasis biedt inzicht in mogelijkheden om problemen op te lossen en veranderingen door te voeren.

3) De noodzaak tot creatief gebruik van middelen

Creatief middelen(her)gebruik is van belang voor het bedenken van nieuwe oplossingen. Verder is door het gezamenlijk en geleidelijk ontwikkelen van de innovatie de acceptatie van de vernieuwing groter. Dit onderzoek toont daarmee aan dat innovatie niet per se een geplande, eenmalige gebeurtenis is, met als doel een spectaculaire vernieuwing. Hier gaat het om een continu proces van bescheiden maar gestage toename van vernieuwingen, als antwoord op alledaagse problemen en behoeftes. ¹⁵

De belemmerende factoren zijn vooral:

1) Gebrek aan consensus en bestuurlijke daadkracht

Door de zorgorganisaties worden verschillende keuzes gemaakt die niet altijd corresponderen met wat door alle belanghebbende als ‘goede zorg’ wordt gezien waardoor weerstand optreedt. Uit dit onderzoek blijkt dat ondernemen in non-profitorganisaties belemmerd wordt omdat het voor de diverse interne en externe stakeholders niet meer duidelijk is waar de organisatie voor staat en welke doelen worden nagestreefd. Ondernemend gedrag kan niet worden afgedwongen. Toch worden de beschikbare mogelijkheden van de bestuurders onvoldoende benut en zitten veel bestuurders vast in hun preoccupatie met sectorale regels. Er gaat meer aandacht uit naar wat er niet kan dan naar wat er wel kan. Dat is als het om omvattende sectorale ondernemende activiteiten gaat nog wel te begrijpen, maar voor de meer kleinschalige ondernemende activiteiten op organisatie niveau die direct inspelen op wensen en behoeften van cliënten behoeven deze belemmeringen er niet te zijn.

2) Onzekerheid bij de medewerkers

Werknemers in de ouderenzorg hebben doorgaans een lager opleidingsniveau en identificeren zich sterk met hun organisatie en vooral met hun concrete taak, het zorg verlenen aan doorgaans kwetsbare ouderen. Bij het ontwikkelen van een meer ondernemend profiel bestaat de vrees dat de sociale missie uit het oog wordt verloren, met name als daarbij weinig steun vanuit het bestuur wordt ervaren.

3) Te weinig transparantie over taken en wegvallen van het gelijkheidsbeginsel

Verzorgings- en verpleegtehuizen profileren zich, deels ook uit concurrentie overwegingen, als zo gunstig en compleet mogelijk in de ouderenmarkt. Dit leidt tot onrealistische verwachtingen bij de cliënten en hun familie, die ook nog weer deels worden bevestigd door het personeel in termen van ‘wij weten wat goed voor u is’. Dit strookt niet meer met de huidige realiteit van de ouderenzorg, waarbij nog steeds inzet van mantelzorg nodig is, er een bepaalde zorgzwaarte wordt geïndiceerd en er voor extra voorzieningen betaald moet gaan worden.

Discussie

Het onderzoek maakt duidelijk dat:

• de werkelijkheid een grotere variëteit aan ondernemende activiteiten laat zien dan in het debat van ondernemen naar voren komt,  en
• de diverse belanghebbenden in de ouderenzorg verschillende wensen hebben ten aanzien van wat ondernemen hen kan brengen,
• dat het proces vaak met weerstand gepaard gaat.
  
  

Werkelijkheid

Op bestuurlijk niveau wordt de missie vastgesteld en heeft men de mogelijkheid om de organisatiecondities aan te passen aan de veranderende omstandigheden. Met name op het gebied van de structuur vinden actieve aanpassingen plaats. Echter, veel minder aandacht is er bij de bestuurders voor de belemmeringen die de daadwerkelijke implementatie van nieuwe processen in de organisatie in de weg staan. Hoewel bestuurders erkennen dat de medewerkers de kritische (succes)factor zijn, maken ze onvoldoende gebruik van hun mogelijkheden om de factoren die initiatieven belemmeren te wijzigen. Sterker nog, ze besteden te weinig aandacht aan de randvoorwaarden waaronder innovatie plaats kan hebben. Hierdoor vindt een concrete inbedding van de initiatieven in de organisatie vaak onvoldoende plaats.

De meeste aandacht van bestuurders gaat nog steeds uit naar de meetbare resultaten waarop ze door de regulerende en toezichthoudende instanties worden beoordeeld en afgerekend, om daarmee hun organisatorische en persoonlijke legitimiteit vast te stellen. Dit betekent vooral aandacht voor efficiency en effectiviteit en niet voor vernieuwing. Om ondernemende initiatieven te doen beklijven zullen bestuurders zich bescheiden op moeten stellen en durven erkennen dat hun invloed op de innovativiteit van de organisatie slechts beperkt is.

Dit onderzoek toont aan dat het verschil in manifestaties van ondernemen ook verklaard kan worden uit de specifieke kenmerken van het personeelsbestand. De meeste initiatieven brengen veranderingen in werkzaamheden en competenties met zich mee. Het opleidingsniveau, de motivatie en houding van het personeel is sterk bepalend of zij zich daarin kunnen vinden. Volgens de leidinggevenden is deze groep emotioneel zeer betrokken, maar ook onzeker en bang voor mislukking. Ze hebben geleerd om taakgericht te werken met standaarden en protocollen maar van hen wordt nu meer eigen initiatief verwacht. Dit kan heel stimulerend zijn maar brengt ook veel angst en onbekendheid mee. Bij het ontwikkelen van ondernemende activiteiten moet deze groep actief gestimuleerd en begeleid worden met concrete aanwijzingen en voorbeelden. De persoonlijke invulling van de ondersteuning van het management blijkt van grote invloed op het verloop en het resultaat van de initiatieven.

Wensen

De resultaten laten zien dat de diverse belanghebbende in de ouderenzorg verschillende wensen hebben ten aanzien van wat ondernemen hen kan brengen. Om ondernemend gedrag te vertonen zijn er drie drijfveren te onderscheiden die ondernemend gedrag legitimeren. Ondernemen is niet alleen het opvolgen van kansen (opportunity-driven). In maatschappelijke ondernemingen wordt overgegaan tot ondernemen omdat er sprake is van een dwingende invloed van de overheid omdat de organisaties een publieke taak vervullen. Op stelsel- of financieringswijzigingen moet gereageerd worden. Initiatieven waarop gereageerd moet worden zijn daarom te typeren als noodzaak-gedreven (necessity-driven). Daarnaast is echter te zien dat er ook ondernomen wordt omdat men wil inspelen op veranderende inzichten over zorg en kwaliteit van leven en veranderende behoeften van cliënten. Dit is geen pertinente noodzaak. Maar in de organisatie is men intrinsiek gemotiveerd, door de overtuiging dat het anders kan. Er is de wil om te vernieuwen. Deze initiatieven zijn te typeren als behoefte- of overtuiging gedreven (conviction-driven) en hangen samen met de identiteit van de zorgorganisatie. Het verschil in wensen en waarden van de diverse stakeholders verklaard echter niet alleen de variëteit in aanleidingen om te ondernemen maar ook de weerstand waarmee ondernemen in de ouderenzorg wordt geconfronteerd.

Weerstand

Ondernemen in de ouderenzorg is, door de vele verschillende belanghebbenden, geen neutraal proces. Er moeten vele economische beslissingen genomen worden die gerelateerd zijn aan morele en politieke kwesties zoals prioriteiten stellen en met ongelijkheid omgaan. Op bestuurlijk niveau ligt de verantwoordelijkheid om strategische keuzes te maken over de (her)positionering van de instelling en om die keuzes te communiceren. Dit is noodzakelijk omdat er steeds meer discussie ontstaat over verschuivingen in de verdeling van taken en verantwoordelijkheden tussen zorgorganisaties, overheid en civil society.

Deze studie concludeert dat er op bestuurlijk niveau niet duidelijk stelling wordt ingenomen over de rol en taken van de organisatie. De gevolgen hiervan zijn onduidelijkheid en verkeerde verwachtingen bij de diverse stakeholders. Dit leidt ertoe dat de legitimiteit van de ondernemende activiteiten in het geding komt. Dat bewoners moeten betalen voor hun was en extra wandelingen. En douchebeurten leiden tot maatschappelijke verontwaardiging en Kamervragen over de legitimiteit van deze ondernemende activiteiten.

Op bestuurlijk niveau is men zich vaak nog onvoldoende bewust dat het gebrek aan transparantie en trage besluitvorming betekent dat het maken van keuzes en het nemen van beslissingen op het bordje van de individuele werknemer komt te liggen. Op organisatieniveau kan niet ‘gewacht’ worden tot de besluitvorming op bestuurlijk niveau uitgekristalliseerd is. Het rechtstreekse contact met de cliënt maakt direct handelen noodzakelijk. Door inzicht in behoefte en wensen van de cliënt en de (on)mogelijkheden van de lokale context zoals bijvoorbeeld gebrek aan financiële middelen ontstaan initiatieven die inspelen op actuele ontwikkelingen. Dit heeft geleid tot een aantal succesvolle initiatieven, zoals bijvoorbeeld het initiatief ‘Ontmoetingsruimte’. Hierbij werd een weinig gebruikte recreatiezaal omgebouwd tot ‘one-stop-shopping’ ruimte waar bewoners elkaar kunnen ontmoeten, kunnen eten en drinken en boodschappen doen. Een ander voorbeeld is ‘Vakantie Spanje’, waar bewoners tegen betaling op begeleide vakantie kunnen door gebruik te maken van onderbezette Spaanse verzorgingstehuizen. Deze initiatieven zijn echter kwetsbaar door hun ad hoc karakter, omdat de betrokkenheid en de inzet van de managers ten aanzien van de initiatieven kunnen variëren.

Op de werkvloer worden de keuzes gemaakt die leiden tot aanhoudende vernieuwingen op organisatieniveau. Dat deze vernieuwingen eerder ontstaan als gevolg van bestuurlijke schroom dan door bestuurlijke daadkracht maakt duidelijk hoe precair innovatie in de ouderenzorg is.