Schatting van nierfunctie in het verpleeghuis

Verschillen in prevalentie van klinische relevante nierfunctiestoornissen tussen de Cockcroft-Gault, MDRD en CKD-EPI

Susanne Westerhoff, Martin Smalbrugge

Inleiding

Bij een toenemende leeftijd neemt de nierfunctie af en de kans op het ontstaan van relevante nierfunctiestoornissen neemt toe. Gemiddeld neemt vanaf het 40e levensjaar de glomerulaire filtratiesnelheid (GFR) af met 1 ml/min per jaar.¹

De afname van de nierfunctie heeft consequenties voor de renale eliminatie van geneesmiddelen, de keuze van geneesmiddelen en hun toegepaste dosering. Geneesmiddelen die voornamelijk renaal geklaard worden en een smal therapeutisch of toxisch venster hebben, moeten over het algemeen verlaagd worden. Een uitzondering hierop zijn de lisdiuretica, deze worden pas effectief na uitscheiding via de nieren en zullen in de regel hoger gedoseerd worden.²

De gouden standaard om de glomerulaire filtratiesnelheid te bepalen is het verzamelen van 24-uurs urine om de klaring van insuline of creatinine te meten. In de verpleeghuispraktijk is dit vanwege de kosten en logistieke redenen over het algemeen niet haalbaar. Daarom worden er formules gebruikt om de nierfunctie te schatten, waarbij gebruik wordt gemaakt van bloedonderzoek.³

Ongeveer vijftig jaar lang werd de glomerulaire filtratiesnelheid geschat met behulp van de Cockcroft-Gaultformule (CG), waarbij de creatinineklaring wordt geschat met behulp van het serumcreatinine, leeftijd, geslacht en gewicht. De laatste jaren zijn ook andere formules voorhanden, waarvan de meest gebruikte de Modification of Diet in Renal Diseases formule(MDRD) en de Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration formule (CKD-EPI) zijn.⁴
Het opvallendste verschil in de formules is dat de CG het totale lichaamsgewicht gebruikt als een reflectie van de spiermassa (grootste invloed op creatinineproductie), terwijl de MDRD en de CKD-EPI het gemiddelde lichaamsoppervlak gebruiken.⁵

In de huidige, recent uitgekomen, richtlijn Chronische nierschade wordt aanbevolen om voor de schatting van de nierfunctie de CKD-EPI formule te gebruiken.⁶ In deze formule wordt de nierfunctie geschat voor volwassen patiënten met een gemiddelde spiermassa voor hun lengte, geslacht en leeftijd. Dit betekent dat bij patiënten met een geringe spiermassa de nierfunctie wordt overschat. Een geschatte glomerulaire filtratiesnelheid (eGFR) van minder dan 60 ml/min/1,73m2 wordt voor alle leeftijden als afwijkend beschouwd. Er worden in de richtlijn Chronische nierschade geen uitspraken gedaan over het schatten van de nierfunctie bij ouderen.⁶

Ten aanzien van de methodiek om de nierfunctie specifiek bij patiënten >70 jaar goed in te kunnen schatten, is maar weinig wetenschappelijk onderzoek voorhanden. Het blijkt dat de MDRD en de CKD-EPI bij de oudere populatie (>70 jaar) en in vergelijking met de CG, de nierfunctie significant overschatten, met fouten in de dosering van medicatie tot gevolg.⁴ Dit in tegenstelling tot de groep patiënten met een leeftijd <70 jaar, waar de CG de nierfunctie relatief overschat.^5,7,8 In 2009 werd in een studie onder bewoners van een Nederlands verpleeghuis de inschatting van de nierfunctie met behulp van de MDRD met de CG vergeleken. Hierbij viel de MDRD significant hoger uit dan de CG, met uitzondering van patiënten in de hoogste gewichtsklasse.⁹ De CKD-EPI was ten tijde van dit onderzoek nog geen gangbare bepaling.

De onderzoeksvraag luidt: Zijn er verschillen in de prevalentie van klinisch relevante nierfunctiestoornissen (eGFR<60 ml/min), wanneer de GFR bij somatische verpleeghuisbewoners met de CG, de MDRD en de CKD-EPI geschat wordt?

Methode

Opzet en inclusiecriteria
De opzet van de studie is retrospectief. Data werden verzameld van bewoners die verbleven bij een verpleeghuislocatie van een zorggroep in Overijssel , in augustus 2016. De populatie bestond uit in totaal 70 bewoners met de opname-indicatie chronische somatische zorg, wonend op vijf afdelingen, met elk 12 tot 15 bewoners.

Verpleeghuisbewoners werden geïncludeerd wanneer er een serumcreatinine bekend was in de periode vanaf 2015 in combinatie met een meting van gewicht in dezelfde periode met een marge van maximaal een maand. Van 28 bewoners was geen recent serumcreatinine of gewicht bekend. In totaal werden 42 bewoners geïncludeerd.

Van deze 42 bewoners werden het geslacht, gewicht, de leeftijd en de recente laboratoriumuitslagen verkregen uit het elektronisch patiëntendossier.

Uitkomstmaten
De primaire uitkomstmaat is de geschatte glomerulaire filtratie snelheid (eGFR of estimated Glomerular Filtration Rate) in ml/min. Een eGFR<60 ml/min wordt gedefinieerd als een klinisch relevante nierfunctiestoornis , waarbij de dosering van renaal geklaarde medicatie mogelijk dient te worden aangepast.^6,9  

Per bewoner werd de eGFR berekend met de volgende formules (zie tabel 1):

Data-analyse
Data werd ingevoerd en geanalyseerd in Microsoft Excel 2010.

Resultaten

Demografische gegevens van de 42 geïncludeerde bewoners zijn te zien in tabel 2. De gemiddelde leeftijd van de groep was 80.0 jaar met een standaarddeviatie van 10.7 jaar.

De gemiddelde geschatte nierfunctie is het hoogst berekend met de CG formule en het laagst met de CKD-EPI. Opvallend hierbij is de spreiding bij berekening van de eGFR met de CG formule (zie tabel 3).

Bij 31 van de 42 bewoners (73,8 %) gaven de drie formules dezelfde uitkomst met betrekking tot het wel of niet hebben van een klinisch relevante nierfunctiestoornis. Opvallend is de grote overeenkomst tussen de MDRD en de CKD-EPI. Slechts bij één bewoner was er een verschil, waarbij er bij de MDRD geen sprake was van een eGFR <60 ml/min, waar dat bij de CKD-EPI wel zo was. De eGFR lag bij deze patiënt rond de afkapwaarde en het verschil tussen de MDRD en de CKD-EPI was 5 ml/min/1,73m². 

Bij 26,2% en 23,8% van de verpleeghuisbewoners liet de CG in vergelijking met respectievelijk de MDRD en de CKD-EPI een verschil zien met betrekking tot het wel of niet bestaan van een klinisch relevante nierfunctiestoornis. 

Uitkomsten van berekening met de formules MDRD en CKD-EPI komen onderling goed overeen en de combinatie van MDRD/CKI-EPI is daarom af te zetten tegenover de berekening van de GFR middels de CG. De bewoner met verschil tussen de MDRD en de CKD-EPI wordt als eerste genoemd in tabel 4, gevolgd door 10 bewoners waarbij de CG een andere uitkomst geeft dan de MDRD/CKD-EPI met betrekking tot de relevant geachte nierfunctiestoornis <60 ml/min. Deze 10 bewoners staan in volgorde van gewicht (van laag naar hoog).

Bij de helft van deze bewoners duidt de uitkomst van CG op de aanwezigheid van een relevante nierfunctie (grijs gearceerd) waar de MDRD/CKD-EPI dit niet doet, terwijl dit bij de andere helft van de bewoners andersom is.

Tabel 4 laat zien dat bewoners waarbij volgens berekening met behulp van de CG géén sprake is van een relevante nierfunctiestoornis, in een hogere gewichtsklasse vallen (>95,9 kg).

Beschouwing

Bovenstaande resultaten laten zien dat er bij de verpleeghuispopulatie een grote overeenstemming is tussen de MDRD en de CKD-EPI formule in het oordeel over het al dan niet aanwezig zijn van een klinisch relevante nierfunctiestoornis. Het lijkt voor het voorschrijven van medicatie niet uit te maken welke van deze twee formules gebruikt wordt. Wanneer de CG formule wordt vergeleken met de CKD-EPI en MDRD is er in ruim 25% van de patiënten sprake van een verschillende uitkomst. Dit speelt bij bewoners die in de laagste en hoogste gewichtsklassen vallen. Dit is te verklaren uit het feit dat in de CG formule, in de teller, het gewicht een factor is.

In eerder onderzoek, onder thuiswonende ouderen, werd bij 269 ouderen (gemiddeld 81 jaar) de creatinineklaring die was bepaald uit 24-uurs urine vergeleken met de geschatte klaring berekend met behulp van de CG, MDRD en de CKD-EPI. Hieruit bleek dat bij gebruik van de MDRD en de CKD-EPI de nierfunctie significant overschat werd en de CG een lichte onderschatting gaf.⁴ De CG lijkt daarmee als schattingsmethode veiliger dan de CKD-EPI en de MDRD.

Wat betekent bovenstaande voor de praktijk, waarbij meestal de MDRD/CKD-EPI als standaardmethode voor schatting van de GFR gebruikt worden? Een praktisch advies is dat de voorschrijver overweegt of medicatie renaal geklaard wordt en of de dosering van deze medicatie aangepast dient te worden bij een verminderde nierfunctie. Is het antwoord dat dosisaanpassing de overweging is , dan is het advies om de CG te gebruiken om de eGFR te berekenen. Bij overgewicht van de bewoner en wanneer de bewoner klinisch maar weinig spiermassa laat zien, moet daarbij in het achterhoofd gehouden worden dat de CG de eGFR mogelijk overschat.

Maatwerk bij toepassing van schattingsmethode per bewoner is het devies

Als resultaat van de door ons verrichte studie is een aantal bewoners te zien, waarbij de CG in tegenstelling tot de MDRD/CKD-EPI geen klinisch relevante nierfunctiestoornis aangeeft. Deze bewoners vallen allen in een hogere gewichtsklasse. Bij deze specifieke groep van bewoners met een hoger lichaamsgewicht (vanaf 90 kg) is te overwegen de MDRD/CKD-EPI te gebruiken methode om de nierfunctie te schatten.

De huidige studie geeft aan dat de eGFR niet gebruikt kan worden als een zwart-wit afkappunt om de dosering van renaal te klaren medicatie aan te passen, gezien de niet goed voorspelbare variatie in uitkomst per methode van berekening. De arts zal daarom per verpleeghuisbewoner steeds zijn  individuele afweging moeten maken, of behalve de regulier beschikbare eGFR berekend met de MDRD/CKD-EPI,  een extra berekening met de CG-formule zinvol is.

Bij de afweging om renaal te klaren medicatie individueel aan te passen, spelen de risico’s voor de bewoner, het beoogde effect van voor te schrijven medicatie en patiëntkenmerken zoals lichaamsgewicht en spiermassa een rol.

Auteurs

• Susanne Westerhoff MSc, specialist ouderengeneeskunde, Zonnehuisgroep IJssel-Vecht te Zwolle
• Dr. Martin Smalbrugge, hoofd opleidingsinstituut specialisme ouderengeneeskunde afdeling huisrtsgeneeskunde & ouderengeneeskunde, Gerion