Temperatuur meten in het verpleeghuis

Kloof tussen protocol en praktijk

Marielle Winters, Manon Crull, Stan Markenstein, Merel Stolze

Achtergrond en doel

 Het meten van de lichaamstemperatuur is een regelmatig voorkomende handeling in het verpleeghuis. De temperatuur kan op verschillende manieren worden gemeten waarbij de meest gebruikte thermometers in het verpleeghuis de rectale en tympane (oor-) thermometers zijn. Het Vilans-protocol¹ beveelt het gebruik van de rectale thermometer aan boven het gebruik van de tympane thermometer, omdat de met een rectale thermometer gemeten temperatuur  betrouwbaarder is. Deze aanbeveling wordt ondersteund door een review gepubliceerd in Huisarts en wetenschap.² Hierin wordt beschreven dat de tympane temperatuurmeting tot een hele graad lager kan afwijken vergeleken met een rectale temperatuurmeting en dat de sensitiviteit en specificiteit van de tympane temperatuurmeting lager is dan van de rectale temperatuurmeting. Dit wordt nogmaals bevestigd door het artikel van Varney et al.³ die beschrijft dat de tympane thermometer frequent fout-negatieve metingen oplevert in vergelijking met de rectale thermometer. Dit onderzoek heeft zich specifiek gericht op 60-plussers met een klinisch vermoeden op infectie en is daarmee vergelijkbaar met de ouderen in verpleeg- en verzorgingshuizen.

Ervaringen uit de praktijk leren ons echter dat er veelvuldig gebruik gemaakt wordt van de tympane temperatuurmeting. Deze discrepantie leidt tot de volgende onderzoeksvraag: waarom wordt de tympane thermometer zoveel gebruikt terwijl de rectale thermometer bewezen betrouwbaarder is? De volgende deelvragen werden geformuleerd: Zijn artsen en zorgmedewerkers op de hoogte van een protocol? Om welke redenen wordt de tympane thermometer gebruikt in plaats van een rectale thermometer en wordt dus afgeweken van het Vilans-protocol?

Methode

Om antwoord te krijgen op bovenstaande onderzoeksvragen werd een tweetal enquêtes verspreid: één enquête met vragen voor zorgmedewerkers en één voor artsen. Onder de groep zorgmedewerkers werden verzorgenden individuele gezondheidszorg (VIG) en verpleegkundigen (HBO/MBO), al dan niet in opleiding, gerekend. De groep artsen bestond uit specialisten ouderengeneeskunde en artsen in opleiding tot specialist ouderengeneeskunde (aios).

De geanonimiseerde enquêtes bestonden uit zowel meerkeuzevragen als open vragen. Bij een deel van de meerkeuzevragen bestond de optie om tevens een open antwoord te geven, zodat respondenten niet werden beperkt in de aangegeven keuzeopties.

Er werd gebruik gemaakt van het online enquêteprogramma SurveyMonkey (www.surveymonkey.nl) om de enquêtes te verspreiden. Er werd gevraagd op welke afdeling de arts danwel de zorgmedewerker werkzaam was en hoeveel jaar ervaring de arts danwel de zorgmedewerker had.

In beide enquêtes werd gevraagd naar de aanwezigheid van een protocol binnen de instelling betreffende het gebruik van de thermometer, redenen om aan de gemeten temperatuur te twijfelen en de eventuele toepassing van vuistregels. Er werd niet specifiek gevraagd of het protocol van de instelling overeenkwam met het Vilans-protocol.

In de enquête voor de zorgmedewerkers werd gevraagd om voor- en nadelen te beschrijven van de tympane en rectale thermometer. Ter vergelijking werd in de enquête voor artsen gevraagd naar door hen ervaren weerstand onder de zorgmedewerkers bij het verzoek om gebruik van de diverse thermometers.

Om de enquêtevragen op duidelijkheid en volledigheid te toetsen werd een conceptvragenlijst gepilot door deze voorafgaand aan verspreiding voor te leggen aan verschillende zorgmedewerkers en artsen binnen de zorginstellingen waar de onderzoekers op dat moment werkzaam waren. Na kritische beoordeling werd hun feedback verwerkt en werden de enquêtes aangepast. Nadien werden de enquêtes op de volgende wijze verspreid: aios werden na afloop van de landelijke kennistoets van juni 2017 benaderd om de enquête op papier in te vullen; specialisten ouderengeneeskunde werden via de nieuwsbrief van Verenso in augustus 2017 opgeroepen de digitale enquête in te vullen; de enquêtes voor zorgmedewerkers werden digitaal verspreid binnen de zorginstellingen waar onderzoekers werkzaam waren; alle aios in opleiding bij Gerion (regio Noord-Holland, Utrecht en Noord-Nederland) werden per e-mail verzocht de digitale enquête onder de aandacht te brengen bij zorgmedewerkers op hun werkplek.

Statistische analyse
Voor de statistische analyse werd gebruik gemaakt van SPSS IBM versie 25. Er werd beschrijvende statistiek toegepast.

Resultaten

In de periode van juni 2017 tot en met december 2017 werden 783 enquêtes verzameld; 395 enquêtes ingevuld door artsen en 388 door zorgmedewerkers.

In beide onderzoeksgroepen konden de enquêtes van een aantal respondenten niet in de analyses worden meegenomen (figuur 1), omdat de enquêtes niet verder dan de baseline gegevens waren ingevuld. Iedereen die was gestart met het invullen van de inhoudelijke vragen werd geïncludeerd. Eén enquête werd niet in analyse meegenomen omdat de respondent niet tot de doelgroep behoorde.

In tabel 1 zijn de baselinegegevens van de in de analyses meegenomen respondenten beschreven. Er was een gelijke verdeling van specialisten ouderengeneeskunde en aios specialisme ouderengeneeskunde, namelijk 47,7% tegenover 52,6%. De groep zorgmedewerkers bestond voor 60% uit VIG. De respondenten werkten vooral op de afdelingen long stay somatiek en psychogeriatrie (PG).

Bekendheid van een protocol
Van de zorgmedewerkers gaf 67,7% aan op de hoogte te zijn van het bestaan van een protocol binnen de instelling. Bij de artsen was 38,2% op de hoogte.

Bezwaren tegen rectale meting
Van de artsen bemerkte 69,9% weerstand bij de zorgmedewerker wanneer er gevraagd werd om een rectale temperatuurmeting. Van de artsen dacht 40,8% dat het tijdrovend aspect een rol speelde en 46,4% dacht dat het te maken had met de inschatting van de zorgmedewerker dat het een te grote belasting voor de patiënt was.   

Van de zorgmedewerkers gaf 84,7% aan de rectale temperatuurmeting te belastend te vinden voor de patiënt. Hierbij gaven ze de voorkeur aan tympane temperatuurmeting. Ook speelden gebruiksgemak (33,7%) en snelheid van meten (26,4%) een belangrijke rol.

Patiëntredenen vóór een tympane meting
In tabel 2 staat weergegeven om welke redenen de zorgmedewerkers en artsen bewust kozen voor het gebruik van een tympane thermometer in plaats van een rectale thermometer.

Voor artsen en zorgmedewerkers waren de drie belangrijkste redenen om een tympane thermometer in plaats van een rectale thermometer te gebruiken: een patiënt met onrust (46,8% resp. 55,9%), het weigeren van de rectale thermometer (38,7% resp. 58,2%) en een patiënt met agressie (29,4% resp. 49,1%).

Beschouwing

Uit de resultaten valt op te maken dat zowel artsen als zorgmedewerkers vaak (61,8% resp. 32,4%) niet op de hoogte waren van het bestaan van een protocol over temperatuurmeting. De reden hiervoor is niet geheel duidelijk. Het zou kunnen dat zorgmedewerkers geen (goede) toegang hebben tot een richtlijnendatabase. Aangezien het een verpleegkundig protocol betreft kan mogelijk niet van artsen worden verwacht op de hoogte te zijn van de inhoud van dit protocol. Het zou interessant zijn geweest om te weten of en op welke manier artsen rapporteren over de wijze van meten. Dit is echter niet in de enquêtes gevraagd.

Ondanks de aanbeveling van het Vilans-protocol om een rectale thermometer te gebruiken, wordt in de praktijk vaak gebruik gemaakt van de tympane thermometer. Zorgmedewerkers en artsen maken in sommige gevallen bewust gebruik van een tympane in plaats van een rectale temperatuurmeting. Zowel artsen als zorgmedewerkers gaven aan bij onrustige en agressieve patiënten eerder tympaan dan rectaal te meten. Dit gebeurt ook als de patiënt de rectale meting weigert.

Het merendeel van de artsen gaf aan weerstand te ervaren bij zorgmedewerkers als zij vroegen om een rectale meting. Zij dachten dat deze weerstand werd veroorzaakt doordat de meting met de rectale thermometer meer tijd kost dan de meting met de tympane thermometer en doordat de zorgmedewerkers de meting met de rectale thermometer te belastend vonden voor de patiënten. Deze twee redenen worden ook door de zorgmedewerkers genoemd; daarnaast noemen zij als reden het hogere gebruiksgemak van de tympane thermometer.

Bij een enquêteonderzoek is het wenselijk dat de respondenten een goede weergave vormen van de daadwerkelijke doelgroep. De gegevens over de opleidingsachtergrond duiden erop dat de steekproef redelijk de doelgroep zorgmedewerkers representeert. Onder specialisten ouderengeneeskunde en aios specialisme ouderengeneeskunde bestond er een gelijke verhouding (50/50),⁴ dit komt niet overeen met de landelijke cijfers (85/15).⁵ Gezien het feit dat veel vragen hetzelfde werden beantwoord, ongeacht achtergrond van de respondent, kan echter worden aangenomen dat de verzamelde gegevens zeer waarschijnlijk representatief zijn voor zorgmedewerkers en artsen in heel Nederland. Gezien onder andere de omvang van het onderzoek bestaan er geen aanwijzingen dat er sprake is van bias.  

Aanbevelingen

Wat de onderzoekers betreft is weerstand van de patiënt tegen rectaal meten een gegronde reden om af te wijken van de rectale thermometer. De overige redenen zijn discutabel. Er is echter verder onderzoek nodig om dit te bevestigen. Er moeten duidelijke afspraken worden gemaakt binnen de verpleeghuiswereld waarbij er aandacht moet zijn voor de inhoud van het protocol. De manier waarop de temperatuur gemeten is en indien van toepassing de reden waarom er mogelijk van het protocol wordt afgeweken moeten duidelijk worden gerapporteerd in het dossier. Dit kan ervoor zorgen dat kloof tussen protocol en praktijk kleiner wordt.

Dankwoord

Wij bedanken dr. M. Smalbrugge en dr. E.M. Vreeburg voor hun bijdrage aan dit onderzoek.

Auteurs

• Drs. M.M.H.C. Winters, specialist ouderengeneeskunde
• Drs. M.H. Crull, specialist ouderengeneeskunde i.o. GERION
• Drs. S.P.A. Markenstein, specialist ouderengeneeskunde i.o. GERION
• Drs. M.W. Stolze, specialist ouderengeneeskunde i.o. GERION