Sapovirus, het onbekende broertje van norovirus

M. van der Most, T. Wanner, H. de Jong, A. Autar, F. Vlaspolder

Sapovirus is een ondergewaardeerde, maar tevens belangrijke veroorzaker van norovirus-negatieve gastro-enteritis uitbraken. Bij verdenking van het norovirus, zal ook meteen gedacht moeten worden aan het sapovirus. In dit artikel worden praktische aanbevelingen voor het voorkómen van uitbraken van dit virus in verpleeghuizen beschreven aan de hand van een praktijkvoorbeeld van een uitbraak in twee aangrenzende verpleeghuizen.

Samenvatting

Menselijke calicivirussen zijn vaak de veroorzakers van acute, niet-bacteriële gastro-enteritis¹ en kunnen worden onderverdeeld in noro- en sapovirussen. Sapovirus is een ondergewaardeerde, maar tevens belangrijke veroorzaker van norovirus-negatieve gastro-enteritis uitbraken. Als men niet denkt aan sapovirus, zal dit niet worden gediagnosticeerd. Tegenwoordig kan het sapovirus eenvoudig worden aangetoond in het laboratorium. Aangezien het infectiepreventiebeleid bij noro- en sapovirus anders is dan bij uitbraken van andere verwekkers van virale gastro-enteritis, is snelle diagnostiek van groot belang.

In januari 2015 wist het virus zich te verspreiden over zeven verschillende afdelingen in twee Rotterdamse verpleeghuizen, waarbij achtenvijftig bewoners en veertig personeelsleden werden besmet. Het klinisch beeld betrof met name diarree en braken. De uitbraak besloeg tweeëndertig dagen.

In dit artikel bespreken we de epidemiologie, de diagnostiek en het infectiepreventiebeleid van sapovirus en beschrijven we een uitbraak in twee aangrenzende verpleeghuizen. Op basis hiervan volgen praktische aanbevelingen voor het voorkómen van uitbraken van dit virus in verpleeghuizen.

Achtergrond

Het minder bekende sapovirus,² een ziekteverwekker uit dezelfde familie als het norovirus, is een verwekker van virale gastro-enteritis en kan de oorzaak zijn van uitbraken, waarbij het norovirus niet wordt gedetecteerd.⁵ Het sapovirus, of human Calicivirus Sapporo, dankt de naam aan de plaats waar het virus in 1977 werd ontdekt tijdens een gastro-enteritis uitbraak in een kindertehuis in Sapporo, Japan. Mogelijk vanwege haar oorsprong, werd sapovirus lange tijd in verband  gebracht met infecties die vooral bij zuigelingen en jonge kinderen voorkwamen.^3,12,14 Sinds 2007 zijn er ook meldingen bekend van grote uitbraken en infecties bij volwassenen.^4,13 In Nederland werden in de periode 2007 – 2009, negentien sapovirus uitbraken³bij het RIVM gemeld. De meeste patiënten waren volwassenen ouder dan zestig  jaar.

In 2014 werden bij het RIVM 129 gevallen van het sapovirus en 2837 gevallen van het norovirus gemeld. Dit zou erop neerkomen dat de kans om gastro-enteritis met norovirus te krijgen 22 keer groter is dan met het sapovirus.⁵ Het is echter onduidelijk of dit ook echt het geval is, omdat er mogelijk sprake is van onderdiagnostiek van sapovirus doordat er bij gastero-enteritis minder vaak aan dit type virus wordt gedacht.

Om de diagnose te stellen dat een virus de veroorzaker is van een gastro-enteritis zal men het betreffende virus eerst moeten aantonen in feces van een patiënt. Vroeger werd de diagnose gesteld door suspensies van een fecesmonsters te beoordelen onder een elektronen microscoop.⁶De gevoeligheid van deze methode is echter zeer beperkt en is onvoldoende geschikt om de aanwezigheid van een bepaald virus vast te stellen. Het kweken van virussen is een zeer gevoelig en tijdrovend proces, dat uitsluitend in daarvoor gespecialiseerde laboratoria kan worden uitgevoerd. Daarom is kweken geen optie voor een snelle diagnose.

Tegenwoordig kan de diagnose van enterovirussen worden gesteld door detectie van viraal nucleïnezuur met behulp van ‘reverse transcriptase polymerase chain reaction’ (RT-PCR).⁶ Deze methode is zeer gevoelig, zelfs een minimale infectueuze dosis van het virus kan worden aangetoond. Tezamen met de klinische verschijnselen van een geïnfecteerde patiënt, zoals braken en diarree, wordt met een positieve RT-PCR uitslag voldoende bewijs geleverd voor de aanwezigheid van de verwekker. De RT-PCR methode is thans als routinematige diagnostiek beschikbaar in de diagnostische laboratoria. Door middel van gedetailleerde informatie en betrouwbare diagnostiek over de verwekkers van gastro-enteritis kunnen uitbraken veel sneller worden herkend.

Uit oogpunt van infectiepreventie is het belangrijk dat bij verdenking van een virale gastro-enteritis passende maatregelen worden genomen. De beschermende maatregelen zijn voor sapovirus gelijk aan die van het norovirus: handschoenen, schort en in geval van braken een FFP1 mond-neusmasker.^2,4,7,8  Weest u zich ervan bewust dat het sapovirus, evenals het norovirus, niet gevoelig is voor alcohol desinfectie. Men dient daarom, in plaats van handalcohol, de handen te wassen met water en zeep. Voor het desinfecteren van grote oppervlakken en sanitair wordt een chlooroplossing van minimaal 1000 ppm gebruikt.^4,9

Zolang een virusinfectie niet is uitgesloten, is het belangrijk om deze maatregelen te blijven continueren. Verslapping van de maatregelen, vanwege het uitblijven van een diagnose omtrent de gastro-enteritis, heeft als risico dat een nog niet gediagnosticeerd virus zich op dusdanig wijze kan verspreiden dat een uitbraak niet meer te voorkomen is.

De uitbraak

De uitbraak van gastro-enteritis in verpleeghuis Laurens De Hofstee te Rotterdam, begon op 9 januari 2015 met drie bewoners op dezelfde woongroep. Volgens protocol werd, met verdenking van het norovirus, de woongroep gesloten en werden de vereiste hygiënemaatregelen genomen. De monsters om dit virus uit te sluiten werden pas drie dagen later opgestuurd. Het norovirus werd echter niet in deze monsters aangetroffen. Op maandag 12 januari 2015 bleken twaalf bewoners op vier afdelingen en een medewerker klachten te hebben. De deskundige infectiepreventie van het samenwerkende Maasstad Ziekenhuis werd geïnformeerd en een uitbraakteam werd samengesteld.¹¹Dit team kwam dagelijks bij elkaar om de stand van zaken door te nemen. Conform artikel 26 van de Wet Publieke Gezondheid werd de uitbraak ook gemeld aan de Gemeentelijke Gezondheidsdienst (GGD) van Rotterdam. Zowel de GGD als de deskundige infectiepreventie werden na elk overleg door de specialist ouderengeneeskunde op de hoogte gehouden. Na overleg met de arts-microbioloog en deskundige infectiepreventie bleven de eerder genomen hygiënemaatregelen van kracht. Ondanks deze maatregelen bleef het virus zich verspreiden. Binnen vier weken bleken zes afdelingen van verpleeghuis Laurens De Hofstee en één afdeling van het aangrenzende verpleeghuis Laurens De Naber te Rotterdam getroffen te zijn. In totaal ondervonden achtenvijftig bewoners en veertig personeelsleden klachten van diarree en/of braken.

Op 17 januari 2015 werd in een fecesmonster, dat bij toeval uitgebreid was ingezet, een sapovirus gevonden. Deze vondst was aanleiding om meerdere monsters van cliënten te testen op sapovirus.Deze testen gaven een positief resultaat. Op 9 februari 2015 werden gedurende drie dagen geen positieve bevindingen en verschijnselen bij zowel bewoners als medewerkers waargenomen. Deze constatering was voor het uitbraakteam voldoende bewijs dat het sapovirus was bedwongen en beide instellingen werden uitbraakvrij verklaard.

Discussie

Op het moment dat op 9 januari 2015 in verpleeghuis Laurens De Hofstee drie bewoners op dezelfde woongroep het slachtoffer werden van gastro-enteritis, werd direct aan het norovirus gedacht en werden de vereiste hygiënemaatregelen genomen. Ondanks de genomen maatregelen heeft het virus zich kunnen uitspreiden naar een omvang van een grote uitbraak. Mogelijke oorzaken hiervan kunnen zijn:

1. Voor de hand ligt dat men onvoldoende maatregelen heeft genomen bij verdenking op het norovirus. De instelling heeft echter een goed norovirus- en uitbraakprotocol, wat bij eerdere uitbraken van dit virus zijn nut binnen deze instelling al had bewezen. Daarom lijkt deze aanname niet waarschijnlijk.
2. Niet alleen norovirus, maar ook andere enterovirussen zoals het sapovirus, kunnen oorzaak zijn van een grote uitbraak en dienen zo vroeg mogelijk te worden gediagnosticeerd. Kennis van deze virussen is een vereiste bij het nemen van de juiste maatregelen. Onbekendheid met het sapovirus zou mogelijk de oorzaak kunnen zijn dat het virus zich zo snel heeft kunnen verspreiden.
3. Door het uitblijven van een definitieve bevestiging van een norovirus uitbraak (twee of meer gelijke bevindingen van hetzelfde micro-organisme), kan bij de medewerkers de zorgvuldigheid in het uitvoeren van de genomen maatregelen afnemen. Dit kan een mogelijke oorzaak zijn, aangezien op 9 januari 2015 de verdenking op norovirus al bestond en pas op 17 januari 2015 het ‘minder bekende’ sapovirus als reden werd aangemerkt. De epicurve (figuur 1) laat duidelijk zien dat een belangrijk deel van de verspreiding onder de bewoners in de periode voorafgaande aan 17 januari 2015 heeft plaatsgevonden.
4. Mogelijk is bij kweekaanvragers onbekend dat enterovirussen thans eenvoudig kunnen worden gediagnosticeerd in de laboratoria. Gedetailleerde informatie over deze verwekkers van gastro-enteritis kan een snelle uitbraakopsporing vereenvoudigen.
5. Bij een gerichte aanvraag op norovirus detectie, zal een uitslag zich beperken tot de aanwezigheid van het norovirus en blijft bij een negatieve uitslag informatie over de eventuele aanwezigheid van andere verwekkers achterwege.

Conclusie

Het sapovirus heeft het vermogen uitbraken van gastro-enteritis te veroorzaken waarbij, naast kinderen, ook volwassenen betrokken kunnen zijn.^1,10 De maatregelen bij een verdenking mogen niet verslappen, zolang de verwekker niet is gediagnosticeerd. Het minder zorgvuldig uitvoeren van de maatregelen zorgt er namelijk voor dat het virus zich verder kan verspreiden.

In de literatuur wordt veelal gewezen op de risico’s van het norovirus met de daarbij behorende maatregelen en zodoende blijven de risico’s van het minder bekende sapovirus onderbelicht. Vaak wordt detectie van het virus niet aangevraagd en blijft het slechts bij een vermoeden. In de praktijk bieden vermoedens als uitgangspunt voor het nemen van maatregelen ruimte voor vrije interpretatie. Dit belemmert het bedwingen van een uitbraak (expert opinion).

Aanbevelingen

1. Een belangrijke aanbeveling is de minder bekende enterovirussen uit de ‘onbekendheid’ te halen. De kennis van deze virussen en de methoden van diagnosticeren is in ruime mate aanwezig bij microbiologen en virologen in de laboratoria, vaak verbonden aan ziekenhuizen. Het is van groot belang dat deze kennis wordt gedeeld met de specialisten ouderengeneeskunde en de huisartsen verbonden aan de verpleeg- en verzorgingshuizen in ons land. Voor het nemen van maatregelen in de zorgsector is deze kennis ook onontbeerlijk. Als startmoment zijn publicaties en symposia goede methoden om aandacht te schenken aan deze virussen.
2. Bij verdenking van het norovirus, zal ook meteen gedacht moeten worden aan het sapovirus. Zodra een uitbraak dreigt, dienen uitgebreide virustesten te worden aangevraagd. Een alerte aanvrager vraagt bij een negatieve norovirus uitslag direct diagnostiek voor sapovirus aan. De meeste laboratoria bewaren hun materiaal gedurende een week, dus kan het sapovirus eenvoudig uit dit materiaal worden getest.

Hoe eerder er duidelijkheid is over de verwekker, hoe groter de zorgvuldigheid is om de noodzakelijke maatregelen uit te voeren. Met deze maatregelen en motivatie zullen uitbraken sneller worden bedwongen of mogelijk, in het gunstigste geval, worden voorkomen.