Vroegopsporing bij ouderen

Op weg naar betere aansluiting bij wat ouderen willen en kunnen

Dr. ir. Simone de Bruin

In Nederland zijn de afgelopen jaren verschillende initiatieven in gang gezet om risico’s en problemen op het gebied van gezondheid en welzijn van ouderen in een vroeg stadium op te sporen. De gedachte is dat ouderen daarmee beter ondersteund kunnen worden en mogelijk langer zelfstandig kunnen blijven functioneren en wonen. De manier waarop vroegopsporing nu wordt georganiseerd sluit niet altijd goed aan bij de wensen en mogelijkheden van ouderen. Dat blijkt uit onderzoek van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu.

Het Nederlandse zorgsysteem staat voor de uitdaging om zorg en ondersteuning te bieden aan een toenemend aantal ouderen. Ouderen worden steeds meer gestimuleerd om zo lang mogelijk te participeren in de maatschappij en thuis te blijven wonen met ondersteuning uit het eigen netwerk en voorzieningen in de buurt. Ouderen hebben vaak te maken met meerdere problemen op het gebied van gezondheid en welzijn. Zo heeft tweederde van de 65-plussers meerdere chronische aandoeningen.¹ In de afgelopen jaren zijn diverse initiatieven in gang gezet om ouderen met risico’s en problemen op het gebied van gezondheid en welzijn proactief op te sporen. Deze initiatieven, die vallen onder de noemer ‘vroegopsporing’, zijn opgezet vanuit de gedachte dat een preventief aanbod of proactieve inzet van zorg en ondersteuning (verdere) problemen kan uitstellen of mogelijk zelfs voorkomen, en eraan kan bijdragen dat ouderen langer zelfstandig kunnen blijven functioneren en wonen.

Met financiering van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) onderzocht het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) wat er in Nederland gaande is op het gebied van vroegopsporing. Vragen die in het onderzoek centraal stonden waren: welke initiatieven rondom vroegopsporing zijn er in Nederland? Wat weten we over de effectiviteit ervan? Wat zijn de ervaringen van experts met deze initiatieven? Wat vinden ouderen van vroegopsporing? De onderzoekers bestudeerden hiervoor de (grijze) literatuur en databases en websites van Nederlandse onderzoeks- en kennisinstellingen. Daarnaast interviewden zij zeventien experts op het gebied van preventieve ouderenzorg, waaronder beleidsmakers, onderzoekers en zorgverleners. Verder interviewden zij eenentwintig vrijwillige ouderenadviseurs (VOA’s). Vrijwillige ouderenadviseurs zijn mensen van veelal 65 jaar of ouder en zij leggen huisbezoeken af bij kwetsbare ouderen die een hulpvraag hebben. We vroegen deze vrijwillige ouderenadviseurs om zowel namens de kwetsbare ouderen die zij bezoeken als namens zichzelf als oudere te spreken.

Er zijn veel initiatieven rondom vroegopsporing gaande

Welke vormen van vroegopsporing komen voor in Nederland?

Er bestaat een grote variëteit aan initiatieven rondom vroegopsporing. In het onderzoek zijn deze verschillende initiatieven in acht categorieën ingedeeld, uitgaande van de setting waarin ze worden aangeboden (zie tabel 1). De acht categorieën kunnen weer grofweg ingedeeld worden in twee groepen:

1. initiatieven gericht op het opsporen van ouderen met een risico op achteruitgang, zodat hen een preventief aanbod geboden kan worden (categorie 1 en 2) en
2. initiatieven gericht op het opsporen van problemen bij kwetsbare ouderen om de huidige zorg en ondersteuning te verbeteren (categorie 3-8).

Wat weten we over de effectiviteit van vroegopsporing?

De laatste jaren is er veel geïnvesteerd in onderzoek naar vroegopsporing en het daaropvolgende vervolgaanbod, bijvoorbeeld vanuit het Nationaal Programma Ouderenzorg (NPO).² Hierdoor is steeds meer kennis over de effectiviteit van vroegopsporing beschikbaar. De eerste beschikbare resultaten leveren echter geen eenduidig beeld op.^3,4 Ook de literatuur op het gebied van vroegopsporing laat geen eenduidige resultaten zien. Het is daarom nog niet duidelijk voor welke ouderen en voor welke aspecten van gezondheid en welzijn vroegopsporing effectief is. Vanuit de interviews met onderzoekers en zorgverleners zijn er aanwijzingen dat initiatieven die zich richten op een meer selecte groep ouderen (bijvoorbeeld 65-plussers met een hoog risico op functieverlies gedurende hun opname in het ziekenhuis) doeltreffender zullen zijn dan initiatieven die zich richten op een bredere populatie (bijvoorbeeld alle 65-plussers; 70-plussers die meerdere geneesmiddelen gebruiken). Een specialist ouderengeneeskunde die wij interviewden, verwoordde het als volgt:

“Als je dan nagaat dat van die groep [de ouderen die in het ziekenhuis worden opgenomen] iedere keer een derde er slechter functionerend uitkomt, dan moet je thuis wel zoveel compenseren wil je daar bovenuit komen, om dat effect weg te halen, dat is dweilen met de kraan open. Dus projecten die zich primair op de eerste lijn, en die niks aan dat ziekenhuis doen, die staan dan meteen op een forse achterstand, want eerst moeten ze dat inlopen willen ze iets positiefs vinden […]. De meeste winst is dus daar te behalen. En het lastige daarvan is dat de mechanismen die dat belemmeren, dat heeft met opleiding te maken, dat mensen het dus niet beheersen, het spel.”

Initiatieven die worden aangeboden door vrijwilligers zijn veelal niet geëvalueerd. Het is daarom vooralsnog niet mogelijk om aan te geven hoe hun effectiviteit zich verhoudt tot die van initiatieven door professionele zorgverleners.

Wat zijn de ervaringen van experts met vroegopsporing?

“Wat je wil, is goede evidence. Wij zijn vijf jaar geleden met deze projecten begonnen, omdat ons hart zei: dit zou het goede type zorg moeten zijn. Als je nu aan mij vraagt: ‘Is dat goede zorg?’, dan zeg ik ja. Als je de evidence hebt gezien, of ik dan mijn ideaalbeeld moet bijstellen, dat weet ik niet. Iedereen zit nog heel erg in zijn ideaalbeelden, ideologisch zou het zo moeten”.

Deze uitspraak is typerend voor hoe verschillende experts tegen vroegopsporing aankijken. Zorgverleners en vrijwilligers starten vaak met de beste intenties en vanuit hun idealen met vroegopsporing, en nog onvoldoende vanuit wetenschappelijk bewijs. Het is volgens de geïnterviewden nog onduidelijk welke ouderen op welk moment het meest gebaat zijn bij vroegopsporing. Dit komt onder andere omdat de groep ouderen een zeer gemêleerde groep is, waardoor er geen eenduidige informatie is over de effectiviteit van vroegopsporing. Daarnaast bestaat er nog veel discussie over het begrip ‘kwetsbaarheid’, waardoor er ook nog geen consensus is over met welk instrument of met welke methode kwetsbare ouderen het beste kunnen worden opgespoord.⁵ Experts gaven verder aan dat zorgverleners moeite hebben om de psychische gezondheid met ouderen te bespreken of deze onderwerpen te weinig prioriteit te geven. Psychische problematiek en eenzaamheid blijven daardoor vaak onderbelicht.

Een ander punt dat tijdens de interviews naar voren kwam, was de versnippering in het aanbod van vroegopsporing. Er zijn, zoals we in tabel 1 al weergaven, veel verschillende instanties die ‘iets’ met vroegopsporing doen. Hoewel deze variatie op zich een manier is om een brede groep ouderen te bereiken en een breed scala aan risico’s en problemen aan de orde te laten komen, kleven er ook nadelen aan. Zo kunnen ouderen bijvoorbeeld door verschillende instanties worden benaderd die allemaal op hun eigen gebied risico’s en problemen opsporen, terwijl ze van elkaar niet goed weten wat ze doen.

Positieve punten die genoemd werden tijdens de interviews waren dat 1) het screenen op kwetsbaarheid en 2) het opstellen van vervolgstappen zorgverleners (bijvoorbeeld huisartsen) meer rust en overzicht geven in de zorg. Ook weten zorgverleners die getraind zijn op het gebied van ouderenzorg elkaar beter te vinden en zijn ze zich beter bewust van de voorzieningen die aanwezig zijn in de buurt.

Vroegopsporing kan betuttelend overkomen

Wat vinden ouderen van vroegopsporing?

“Ik bedoel maar, van bovenhand wordt er net gedaan of we allemaal hulpbehoevend gaan worden. Dat is niet waar, daar moeten we vanaf, van dat imago dat ze ons opleggen”.

Bovenstaande uitspraak van een vrijwillige ouderenadviseur is typerend voor hoe ouderen tegen vroegopsporing kunnen aankijken. De geïnterviewde vrijwillige ouderenadviseurs gaven aan dat de manier waarop vroegopsporing nu wordt georganiseerd niet altijd goed aansluit bij de wensen en behoeften van ouderen. Zo kan vroegopsporing soms ‘betuttelend’ overkomen en onvoldoende aansluiten bij de eigen regie die ouderen nog (willen) voeren. Verder noemden zij dat de nadruk vaak ligt op de fysieke gezondheid van ouderen en op mogelijke risico’s in de thuissituatie (bijvoorbeeld valgevaar). Zaken die voor ouderen belangrijk zijn (bijvoorbeeld ondersteuning bij administratie, hulp bij financiën en het aanvragen van voorzieningen) komen daarom onvoldoende aan de orde in de huidige initiatieven rondom vroegopsporing. Dit zijn echter wel zaken waarbij ouderen ondersteuning nodig hebben om zelfstandig te kunnen blijven functioneren en wonen.

Ook gaven de vrijwillige ouderenadviseurs aan dat psychische problematiek, dan wel advies over het onderhouden van sociale contacten, onvoldoende belicht wordt. Vrijwillige ouderenadviseurs vertelden daarbij wel dat ouderen eventuele psychische problemen niet graag bespreken met iemand met wie zij nog geen vertrouwensband hebben. Ook het gebruik van screeningslijsten door hulpverleners kan ouderen afschrikken. In de interviews werd aangegeven dat zorgverleners en vrijwilligers die bij ouderen thuis komen (zoals wijkverpleegkundigen en vrijwillige ouderenadviseurs) beter in de positie zijn om psychische problematiek en eenzaamheid te signaleren dan bijvoorbeeld huisartsen of consultatiebureaus voor ouderen, omdat zij meer vertrouwen wekken en de tijd nemen voor een gesprek.

Wat betekent dit onderzoek voor de praktijk?

Uit het onderzoek kan de praktijk verschillende lessen leren, zoals :

Regievoering is nodig

Dit onderzoek heeft laten zien dat er op dit moment sprake is van een versnipperd aanbod van vroegopsporing. Het wordt niet wenselijk gevonden dat iedere instantie vanuit zijn eigen gebied risico’s en problemen gaat opsporen. Het aanwijzen/benoemen van een regievoerder op vroegopsporing is daarom aan te bevelen. Hierdoor zouden de verschillende zorg- en hulpverleners (bijvoorbeeld huisarts, wijkverpleegkundige, vrijwillige ouderenadviseurs, welzijnswerkers, ziekenhuis) bij wie ouderen in het vizier kunnen komen, maar ook mensen uit het sociale netwerk van ouderen, op één plek terecht kunnen voor de door hen gesignaleerde ouderen die mogelijk gebaat zijn bij vroegopsporing. Vanuit die plek kan dan bepaald worden welke instantie(s) en op welke domeinen risico’s en problemen bij de betreffende ouderen verder in beeld gebracht dienen te worden. Gezien de verantwoordelijkheid van gemeenten voor de preventieve gezondheidszorg voor ouderen (volgens de Wet publieke gezondheid), wordt het gemeenten aanbevolen ervoor zorg te dragen dat de rol van regievoerder wordt opgepakt. Wie deze regievoerder zou moeten zijn, hangt af van de lokale netwerken en de afspraken die door betrokken instanties onderling zijn gemaakt.

Er is een discrepantie tussen vraag en aanbod

Sluit vraag en aanbod beter op elkaar aan

Om de discrepantie tussen vraag en aanbod op te heffen zijn verschillende dingen nodig. Ten eerste is het, gezien de heterogeniteit van de groep (kwetsbare) ouderen, van belang om meer inzicht te krijgen in bij wie en op welk moment vroegopsporing zinvol is. Huidige preventieve initiatieven, zoals vroegopsporing, richten zich vaak op mensen binnen een bepaalde leeftijdscategorie. Op basis van onze bevindingen bevelen we aan om vroegopsporing meer vanuit het levensloopperspectief te benaderen; hierin staan levensfasen en levensgebeurtenissen (bijvoorbeeld ziekenhuisopname, verweduwing, verhuizing, toename van het aantal beperkingen, afname van het sociale netwerk) centraal.^6,7 Dit biedt aanbieders van vroegopsporing bij (kwetsbare) ouderen belangrijke aanknopingspunten voor op welk moment, en vanuit welke setting, vroegopsporing zinvol is. Nader onderzoek zou moeten uitwijzen welke vorm van vroegopsporing en welke aandachtsgebieden het beste aansluiten bij welke levensfasen en transities, zodat een adequaat en gedifferentieerd aanbod ontwikkeld kan worden dat past bij ouderen met verschillende gradaties van kwetsbaarheid. Om vraag en aanbod beter op elkaar te laten aansluiten is het ten tweede van belang om meer rekening te houden met de wensen en mogelijkheden van ouderen. Aanbieders van vroegopsporing wordt daarom aangeraden om meer aandacht te besteden aan de psychische gezondheid, het welzijn en de ondersteuningsbehoefte van ouderen. Hierbij rekening houdend met de wensen van ouderen ten aanzien van laagdrempeligheid en vertrouwen.

Onderzoek is nodig voor meer inzicht in effectiviteit

Kennis over de effectiviteit en doelmatigheid van vroegopsporing is nog niet toereikend. Daarnaast ontbreekt vaak een effectief of toegankelijk vervolgaanbod. Relevante thema’s in dit kader zijn onder andere hoe ouderen die gebaat zijn bij vroegopsporing het beste kunnen worden opgespoord, welke vorm van vroegopsporing het beste aansluit bij welke groep ouderen en hoe verschillende partijen (onder andere zorgverzekeraars, gemeenten, zorgverleners in zowel de eerste- als de tweede lijn) het beste met elkaar kunnen samenwerken op het gebied van preventie, zorg en welzijn.

Hoe nu verder?

Een belangrijke conclusie uit het onderzoek is dat er een discrepantie is tussen vraag en aanbod. Om vraag en aanbod beter te laten aansluiten, is het RIVM een nieuw onderzoek gestart waarbij de nadruk ligt op het uitdiepen van de behoeften van ouderen op het terrein van preventie en zorg. Vragen die centraal staan in dit nieuwe onderzoek zijn: wat zijn behoeften en wensen op het gebied van gezondheid, welzijn en wonen van verschillende groepen ouderen? Welke behoeften en wensen kunnen en willen ouderen zelf met hulp van mensen uit hun sociale netwerk vervullen, en wat hebben ze daarvoor nodig? Bij het vervullen van welke behoeften en wensen zijn advies, ondersteuning en/of zorg van een professionele hulpverlener nodig, en van wie willen ze die ontvangen? Om deze vragen te beantwoorden zullen we ouderen van verschillende leeftijden en met verschillende achtergronden interviewen. We beogen zo meer grip te krijgen op welke interventies op het gebied van vroegopsporing bij (kwetsbare) ouderen het best passend zijn voor wie en voor welke ouderen en/of welke aandachtsgebieden eventueel nog interventies ontbreken. De resultaten van dit onderzoek worden verwacht in de zomer van 2016.