'Specialisten ouderengeneeskunde besparen de zorg tientallen miljoenen'

Interview met prof. dr. Cees Hertogh, hoogleraar ouderengeneeskunde & ethiek van de zorg

Bert Bukman

Een nauwere samenwerking tussen huisarts en specialist ouderengeneeskunde. Dat wil hoogleraar Cees Hertogh bereiken met zijn Universitaire Praktijk Ouderengeneeskunde (UPO). De zorg wordt er beter en betaalbaarder van, meent hij. ‘In plaats van poli-in, poli-uit, kan de patiënt nu thuisblijven, waardoor de druk op de voordeur van het ziekenhuis afneemt.’

Het komt volgens Cees Hertogh helaas maar al te vaak voor: een huisarts die een oudere patiënt onnodig naar het ziekenhuis verwijst. ‘En in de huidige situatie is er ook nauwelijks een alternatief,’ zegt hij in zijn werkkamer in het VUmc. ‘Neem deze patiënt: een man van 84 jaar met parkinsonisme, slecht reagerend op medicatie, die balansproblemen heeft en herhaaldelijk onwel wordt. Hij heeft daarnaast suikerziekte, hartfalen en een onderbuikskatheter, die vaak lekkageproblemen geeft en daarom door de uroloog gewisseld wordt. In het afgelopen half jaar is meneer eenmaal opgenomen geweest op cardiologie na een wegraking, hij is tweemaal gezien door de neuroloog, die doorverwees naar de uroloog en hij is eenmaal gezien door de geriater. In diezelfde periode is hij ook nog twee keer gepresenteerd op de spoedeisende hulp (SEH), eenmaal wegens katheterprobleem, eenmaal wegens een val. Zeer belastende ziekenhuisbezoeken allemaal, nog eens kostbaar ook. En misschien nog belangrijker: ze hebben de huisarts die mij deze casus meldde niets opgeleverd waar zij mee verder kan.’

In een dergelijk geval kan een goede samenwerking van de huisarts met een specialist ouderengeneeskunde, die dan als medebehandelaar optreedt, een betere oplossing bieden, aldus Cees Hertogh. ‘Specialisten ouderengeneeskunde beschikken over expertise op het gebied van complexe problematiek en gevorderde stadia van chronische aandoeningen. Zij kunnen in samenwerking met de thuiszorg proactieve zorg leveren, waardoor het aantal ziekenhuisverwijzingen aanzienlijk wordt teruggedrongen. Dat scheelt veel leed, zorgen en energie, zeker in een tijd dat ouderen langer thuis blijven wonen en er dus meer van zorgverleners wordt gevraagd. Om dat allemaal voor elkaar te krijgen, zijn we bezig een Universitaire Praktijk Ouderengeneeskunde (UPO) op te zetten.’

Gezamenlijke patiëntenzorg

Een nieuwe werkwijze in de eerstelijns zorg voor ouderen, dat is wat hoogleraar ouderengeneeskunde Cees Hertogh voor ogen staat. Binnen enkele weken gaat in overleg met de huisartsen uit de Amsterdamse regio zijn initiatief UPO-patiëntenzorg van start. Deze zorg bestaat onder meer uit spreekuren op verwijzing van huisartsen, maar ook uit gezamenlijke patiëntbesprekingen van huisarts en specialist ouderengeneeskunde. Daarnaast zijn er ambulante consultaties en behandelingen aan huis, inclusief ambulante screening, evaluatie en monitoring van kwetsbare ouderen met complexe zorgvragen. De UPO beheert bovendien verpleeghuisbedden voor een gezamenlijke observatie en behandeling door huisarts en de specialist ouderengeneeskunde. ‘Wij verwachten dat er door het gezamenlijk optrekken van beide artsen meer vertrouwdheid ontstaat met elkaars mogelijkheden en expertise,’ aldus Cees Hertogh. ‘Met een positief effect op het welbevinden van de patiënt als resultaat.’

Niet alleen vanuit de medische wereld, maar ook van verzekeraars is er belangstelling voor het initiatief. Hertogh: ‘Dat is logisch, want door de ouderengeneeskunde naar de eerste lijn te brengen bieden wij een zinnig en zuinig alternatief voor tweedelijns zorg. In plaats van poli-in, poli-uit, kan de patiënt nu thuisblijven, waardoor de druk op de voordeur van het ziekenhuis afneemt. Uiteraard willen we ziekenhuisverwijzing niet taboe verklaren, integendeel. Maar als het niet nodig is, laat het dan alsjeblieft na.’

Sturen op welbevinden

Het UPO-plan staat haaks op wat Cees Hertogh het ‘reactieve denken in de zorg’ noemt. ‘Zorgverleners gaan nog te veel van incident naar incident, terwijl het beter is om te anticiperen. Zeker bij oudere, chronische patiënten weet je meestal wat je kunt verwachten. Zorg dat je daarop voorbereid bent, zorg dat je de ziekte vóór bent. Nu wacht de huisarts te lang af, of verwijst hij uiteindelijk naar een geriatrische dagscreening. Maar daarover zeggen huisartsen: dat levert mij een lange brief met veel adviezen op en met antwoorden op vragen die ik niet heb gesteld. Er wordt niet geschakeld, niet gecommuniceerd. Nauwe samenwerking met een specialist ouderengeneeskunde vanuit de UPO biedt maatvoering en korte contactlijnen. Uiteraard, het zal wennen zijn, beide partijen moeten leren omgaan met zo’n nieuwe situatie, maar het eindresultaat is het naar mijn stellige overtuiging meer dan waard. Huisarts en specialist ouderengeneeskunde spreken immers in hoge mate elkaars taal.’

Sturen op welbevinden, niet op eindeloos behandelen, dat is volgens Cees Hertogh nodig voor een betere ouderenzorg. ‘Ik weet: het is lastig. We leven in een cultuur waarin een betere zorg gelijk wordt gesteld aan nóg meer onderzoeken, nóg meer foto’s, nóg meer labuitslagen. Een cultuur waarin de beschikbaarheid van diagnostische technologie vrijwel automatisch leidt tot de toepassing daarvan. Maar de belangrijkste vraag blijft achterwege: wat is voor u belangrijk in uw leven? Dat is een onderwerp dat artsen zelden met hun kwetsbare oudere patiënten bespreken, maar de maatvoering in de zorg moet er wel mee beginnen. Wat zijn voor deze patiënt zinnige doelen, en – daarmee verbonden – waar leg je de grens? Zeker bij kwetsbare ouderen met complexe problemen verliezen veel medische behandelingen hun zin. Het vraagt tijd en zorgvuldig communiceren, maar het loont alleszins om hierin te investeren, want in de praktijk geeft het staken of afzien van behandelingen regelmatig een enorme impuls aan de kwaliteit van leven.’

Heikel onderwerp

Het is een heikel onderwerp, Cees Hertogh weet het, maar hij wil het toch aanroeren. De inspanningen van specialisten ouderengeneeskunde leveren niet alleen meer individuele maatvoering in de zorgverlening op, maar ook een aanzienlijke besparing op de kosten ervan, bijvoorbeeld in de zorg voor kwetsbare ouderen in de tweede lijn. ‘Die besparing kun je berekenen, je kunt althans een indicatie geven,’ zegt hij. ‘Neem als uitgangspunt dat er in Nederland circa 60.000 verpleeghuisplaatsen zijn waarvoor specialisten ouderengeneeskunde medisch eindverantwoordelijk zijn. Met elkaar weten die jaarlijks minimaal 10.000 nodeloze ziekenhuisopnames te voorkomen. Zeg dat zo’n opname gemiddeld vier dagen zou duren à raison van 1.000 euro (bruto) per dag; vermeerderd met vervoerskosten heb je het dan al gauw over zo’n 45 miljoen euro die we de Nederlandse samenleving op jaarbasis besparen. En dan heb ik het nog niet over vermeden SEH-presentaties en afgebouwde poliklinische controles: die voegen nog de nodige besparingen toe. Die besparingen zijn niet het uitgangspunt, het is niet onze drijfveer, maar het is wel een bijkomend resultaat.’

Cees Hertogh aarzelt even en zegt dan: ‘En het gaat lang niet altijd om ziekenhuisopnames, ook andere behandelingen zijn onnodig en belastend. Ik ervaar het zelf, nu mijn eigen moeder aan dementie lijdt. Ik wilde graag zorg organiseren, maar de huisarts verwees haar naar de geheugenpoli.  Daar werden een ECG en laboratoriumonderzoek verricht – zonde, want dat was ook al door de huisarts gedaan – en er werd een MRI-scan gemaakt. Ik moest mee om haar te begeleiden maar ook om informatie te geven over hoe mijn moeder thuis functioneerde. Het kostte mij en mijn moeder twee dagdelen en nog een derde bezoek voor het uitslaggesprek. En dan zwijg ik nog over de emotionele belasting voor mijn moeder'.

‘Zonde van de tijd, het geld en van de stress. Een specialist ouderengeneeskunde had in een huisbezoek van twee uur zinnige en veel minder belastende diagnostiek kunnen doen. Hij had haar functioneren rechtstreeks in haar eigen omgeving kunnen observeren. De MRI-scan was dan achterwege gebleven, maar ik geloof niet dat ik die gemist zou hebben. Ik vraag me serieus af: wat is nu beter? Of eigenlijk weet ik het antwoord wel.’