Intracranieel letsel na een val bij ouderen met een verhoogd valrisico: veiligheid van een DOAC versus een vitamine K-antagonist

Critical Appraisal of a Topic

Caroline Damhuis - Veen

Inleiding

De directe orale anticoagulantia (DOACs) zijn sinds 2008 verkrijgbaar in Nederland. Alle DOACs (vier in totaal) zijn geregistreerd voor de preventie van een cerebrovasculair accident (CVA) en systemische embolie bij patiënten met non-valvulair atriumfibrilleren, en de behandeling van een diep veneuze trombose en longembolie.¹ In verschillende geneesmiddelrapporten wordt aangegeven dat vitamine K-antagonisten (VKAs) en DOACs minstens even effectief en veilig zijn.^1,4 De NHG geeft aan dat er terughoudendheid geboden is met het voorschrijven van DOACs bij patiënten met een verminderde nierfunctie en specifiek bij ouderen vanwege de kans op maag- en darmbloedingen.¹ Daar tegenover is uit verschillende studies gebleken dat er bij het gebruik van DOACs vergeleken met gebruik van VKAs een lager risico is op spontane intracerebrale bloedingen.³ Gemiddeld zijn er twee valincidenten per bed per jaar in het verpleeghuis.² Valincidenten kunnen, onder andere bij gebruik van orale anticoagulantia, gepaard gaan met intracerebrale bloedingen. Informatie over bloedingcomplicaties bij de kwetsbare oudere patient is echter schaars.

Middels deze CAT zal geprobeerd worden de volgende vraag te beantwoorden: “Zijn er minder [intracraniele bloedingen]O bij het gebruik van een [DOAC]I vergeleken met het gebruik van een [VKA]C bij [ouderen na een val op het hoofd]P?”

Methode

In de NHG-Standaard Hoofdtrauma (2015)⁵ wordt het gebruik van alle anticoagulantia als een risicofactor gezien voor intracranieel letsel na hoofdtrauma, met uitzondering van trombocytenaggregatieremmers. Op 22 juni 2022 is de Cochrane library doorzocht met de volgende zoekopdracht: "traumatic brain injury" en "anticoagulant", welke geen resultaten opleverde.

Vervolgens werd op dezelfde dag de Pubmed database doorzocht middels de volgende zoekopdracht:

(((("Aged"[Mesh] OR "Aged, 80 and over"[Mesh] OR "frail elderly"[MeSH]) AND ("Brain Injuries, Traumatic"[Mesh] OR "intracranial hemorrhage"[tw] OR “fall”[tw]) AND "Vitamin K"[tw]) AND "Direct oral anticoagulants"[tw]).

De volgende studietypen werden geïncludeerd: meta-analyses, randomized controlled trials en systematic reviews. Dit leverde één relevant Engelstalig artikel op.⁶ Voor de zoekactie, zie tabel 1.

Tabel 1. Overzichtstabel met gegevens uit het artikel Santing J.A.L., Lee Y.X., van der Naalt J., et al.⁶

Resultaten

Het artikel van Santing et al. betreft een systematic review en meta-analyse. Het artikel is volledig passend bij de vraagstelling (inclusief de inclusie van patienten >60 jaar), heeft een goede kwaliteit en is recent (april 2022) verschenen in een tijdschrift met impactfactor 4.8.  

Validiteit artikel
De vraagstelling is adequaat geformuleerd en de zoekactie is goed beschreven (uitgebreid in de supplementary materials) en uitgevoerd (selectie van artikelen door twee auteurs, enkel inclusie van trials met patienten >60 jaar met mild traumatisch hersenletsel en gebruik van DOACs, primaire uitkomst traumatische intracerebrale bloeding op CT). De systematisch review en  meta-analyse werden uitgevoerd met behulp van zowel de PRISMA guidelines als de MOOSE guidelines. Tussen de acht studies waarin specifiek DOACs met VKAs vergeleken worden, is er sprake van een lage mate van heterogeniteit (I2 =22%).

Samenvatting artikel
Deze meta-analyse laat een significant lager risico op traumatische intracerebrale bloedingen en neurochirurgisch ingrijpen zien na mild traumatisch hersenletsel bij oudere patienten (>60jaar) die DOACs gebruiken vergeleken met het gebruik van VKAs. Oudere patienten met een intracerebrale bloeding die DOACs gebruikten kregen tevens minder vaak antidota toegediend. Er werden geen significante verschillen gevonden tussen oudere patienten die DOACs gebruikten en patienten die andere vormen van antistolling gebruikten met betrekking tot de uitbreiding van de bloeding, uitgestelde bloeding en mortaliteit in het ziekenhuis.

Discussie

Uit bovenstaande studie blijkt dat er minder neurochirurgisch ingegrepen wordt bij patiënten die een DOAC gebruiken. Dit gegeven zou weer enig effect gehad kunnen hebben op het couperen van DOACs, namelijk de afwezigheid van de noodzaak het antistollende effect van de betreffende DOAC te couperen ter voorbereiding op chirurgisch ingrijpen. Hierbij als tweede argument dat de patiënt ook niet (onnodig) wordt blootgesteld aan eventuele tromboembolische complicaties van het antidotum. In deze uitkomsten speelt mogelijk ook de beschikbaarheid van de verschillende antidota en bijkomende hoge kosten een rol. Belangrijk hierbij is de publicatiedata van de verschillende studies in ogenschouw te nemen. Idarucizumab is sinds 2015 beschikbaar voor het couperen van de antistollende werking van dabigatran, en andexanet alfa werd in april 2019 geregistreerd voor couperen van het antistollende effect van de factor Xa-remmers apixaban en rivaroxaban. Met name dit laatste middel zal dus ten tijde van het verschijnen van een aantal geincludeerde studies nog niet beschikbaar zijn geweest. Het minder neurochirurgisch ingrijpen kan mogelijk te maken hebben met terughoudendheid van neurochirurgen om in te grijpen bij de oudere patiënt. Dit zal echter ook het geval zijn wanneer het een oudere patiënt met een VKA betreft, hoewel men beter op de hoogte is van het effect van een VKA middels het bepalen van de INR en daarbij het laagdrempelig beschikbaar zijn van vitamine K waarmee veel ervaring is. Uit bovenstaande studie blijkt echter ook dat hoewel DOACs minder gecoupeerd werden, de uitkomsten, dat wil zeggen progressie van de bloeding en mortaliteit, vergelijkbaar waren tussen patienten met VKAs en DOACs. Het is niet mogelijk op basis van deze meta-analyse een conclusie te trekken met betrekking tot een specifieke DOAC, aangezien alle data van de verschillende DOACs samengevoegd zijn en geanalyseerd zijn in één groep.

Conclusie

Er is een significant lager risico op traumatische intracerebrale bloedingen en neurochirurgisch ingrijpen na mild traumatisch hersenletsel aangetoond bij oudere patienten (>60jaar) die DOACs gebruiken vergeleken met het gebruik van VKAs.

Aanbeveling

Wanneer de uitkomsten van dit artikel, in combinatie met de effectiviteit, het bijwerkingenprofiel en het gebruiksgemak van een DOAC wordt vertaald naar een geschikt advies voor de patient uit de beschreven casus, is het risico op een traumatische hersenbloeding na een val geen reden om bij een verhoogd valrisico niet te wisselen naar een DOAC en kan dit besproken worden met de patiënt en/of zijn/haar vertegenwoordigers. Wel zal er rekening gehouden moeten worden met het hogere risico op maag- en darmbloedingen en is het tevens noodzaak de nierfunctie met regelmaat te controleren om de DOACs op de juiste manier te kunnen doseren. Aangezien evaluatie in het ziekenhuis voor onze patiëntenpopulatie vaak niet meer gewenst is, zou het gemak van het meten van de INR en het couperen van vitamine K-antagonisten in het verpleeghuis (tegenover de complexiteit van het meten van de activiteit van een DOAC, naast het niet direct beschikbaar zijn en tevens hoge bijkomende kosten van het toedienen van een antidotum), een argument zijn om het huidige beleid te continueren. Een laatste optie zou het geheel staken van de antistolling zijn, echter heeft dit momenteel nog geen plaats in de bekende richtlijnen.

Auteur

• Caroline Damhuis - Veen, aios ouderengeneeskunde, SOOL