Onderzoek: evaluatie inzet VS als Wzd-functionaris

een eerste verkenning

Ans Tordoir, Sara Pütz, Kiley Vonk, Miranda Laurant, Anneke van Vught

Achtergrond en doel

Tot 1 januari 2020 viel gedwongen zorg voor mensen met een psychogeriatrische aandoening zoals dementie of mensen met een verstandelijke beperking, onder de Wet Bijzondere Opnemingen Psychiatrische Ziekenhuizen (Bopz). Met ingang van 1 januari 2020 is de nieuwe Wet Zorg en Dwang (Wzd) ingegaan. Deze wet beoogt beter aan te sluiten bij de zorg voor deze doelgroepen doordat er wordt gewerkt met een getrapt zorgmodel. Het uitgangspunt hierbij is ‘nee, tenzij’.¹ Indien het niet lukt om een vrijwillig alternatief te vinden, wordt gebruik gemaakt van een stappenplan. Met het stappenplan wordt geborgd dat alle mogelijkheden voor vrijwillige zorg in beeld komen en een zorgvuldige afweging gemaakt wordt welke zorg wordt ingezet.² Wanneer in een zorgplan onvrijwillige zorg wordt opgenomen of wanneer het zorgplan voorziet in verlenging van de periode waarin onvrijwillige zorg kan worden verleend, moet dit door de zorgverantwoordelijke ter beoordeling worden voorgelegd aan de Wzd-functionaris (artikel 11a Wzd).³ De zorgverantwoordelijke is in de meeste gevallen een verzorgende of verpleegkundige die direct betrokken is bij de zorgverlening aan de betreffende client. De primaire taak van de Wzd-functionaris is toe te zien ‘op de inzet van de minst ingrijpende vorm van onvrijwillige zorg en de mogelijke afbouw ervan’ (artikel 1 Wzd).^3,4 De Wzd-functionaris is tevens verantwoordelijk voor de algemene gang van zaken op het terrein van het verlenen van onvrijwillige zorg (artikel 1 Wzd).³ Het werk van de Wzd-functionaris draagt bij aan een zorgvuldige besluitvorming over onvrijwillige zorgverlening en bevordert de kwaliteit daarvan.

Conform de huidige wet kan de rol van Wzd-functionaris vervuld worden door een ter zake kundige arts, een gezondheidszorgpsycholoog of orthopedagoog-generalist. De verpleegkundig specialist (VS), die in steeds meer verpleeghuizen werkzaam is en onderdeel uitmaakt van het medisch behandelteam samen met de specialist ouderengeneeskunde^5,6 mag de rol van Wzd-functionaris niet invullen. In het kader van de beweging Radicale Vernieuwing verpleeghuiszorg hebben drie verpleeghuizen verspreid in Nederland samen met de beroepsvereniging V&VN VS een pilot opgezet naar de inzet van VS als Wzd-functionaris. Deze pilot is in oktober 2020 van start gegaan. Onder mandaat van een conform de wet bevoegde Wzd-functionaris is de VS met instemming van VWS experimenteel ingezet in de functie van Wzd-functionaris. Indien afstemming over de casuïstiek nodig was, nam de VS in de rol van Wzd-functionaris contact op met de aangewezen Wzd-mandataris binnen de zorgorganisatie.

De evaluatie van deze pilot speelt zich af binnen een context van een nieuwe wet waar organisaties en zorgprofessionals zoekende zijn naar de juiste toepassing van de wet, maar ook een context van toenemende zorgvraag, een tekort aan specialisten ouderengeneeskunde en het gesprek over de optimale inzet van de VS in de ouderenzorg.⁷

Het doel van deze studie is inzicht te krijgen in de wijze van invulling van de rol van Wzd-functionaris door de VS in drie verpleeghuizen, de ervaringen hiermee en de beïnvloedende factoren bij de invulling van deze rol.

Methode

Onderzoeksdesign en setting
In dit mixed-methods onderzoek is van maart tot en met juni 2021 zowel kwalitatieve als kwantitatieve data verzameld in drie verpleeghuizen van middelgrote zorgorganisaties door middel van een focusgroep, individuele interviews, logboeken en een reflectiebijeenkomst. In deze verpleeghuizen werkten zes VS die de rol van Wzd-functionaris invulde in de periode oktober 2020 tot en met juni 2021. De VS waren 1 tot 10 jaren werkzaam als VS binnen de ouderenzorg.

Er werd een klankbordgroep samengesteld met een vertegenwoordiging van de centrale cliëntenraad, een opleider van een nascholing Wzd, een VS, een specialist ouderengeneeskunde en een extern adviseur betrokken bij de implementatie Wzd.

Onderzoekspopulatie
De deelnemers werden door middel van een doelgerichte steekproef benaderd zodat van alle perspectieven vertegenwoordigd waren. In de steekproef zijn de volgende professionals benaderd: VS, specialist ouderengeneeskunde, zorgverantwoordelijke, andere zorgprofessionals als Wzd-mandataris en beleidsmakers. Potentiële deelnemers werden via e-mail of telefonisch benaderd. Alle interviews vonden online plaats in verband met de maatregelen betreffende COVID-19.

Data verzameling en analyse
De topiclijsten voor de interviews werden opgesteld aan de hand van de vragenlijst 'pilot Wet zorg en dwang radicale vernieuwing verpleeghuiszorg' (intern document van een van de verpleeghuizen). Door middel van een proces van peer-review met de klankbordgroep werden de topiclijsten uitgewerkt in een aantal hoofdthema’s. In de interviews werd gevraagd naar de ervaring van en samenwerking met de VS als Wzd-functionaris, ervaringen met de mandaatconstructie en ervaren beïnvloedende factoren.

In een logboek beschreven vier VS casuïstiek waarbinnen zij als Wzd-functionaris een rol hadden gedurende de periode maart 2021 tot en met mei 2021. Aanvullend werd tijdens een reflectiebijeenkomst met betrokken VS en specialist ouderengeneeskunde/Wzd-mandataris verdieping gezocht op de aangeleverde casuïstiek.

De interviews zijn samengevat en de samengevatte interviews werden schriftelijk voorgelegd aan de deelnemers (membercheck). Aanvullingen, correcties en nuances werden meegenomen in de definitieve samenvattingen. De logboeken zijn samengevat ten behoeve van de reflectiebijeenkomst en door middel van beschrijvende statistiek geanalyseerd. De gegevens uit de interviews, logboeken en reflectiebijeenkomst zijn vervolgens integraal geanalyseerd, waarbij een aantal thema’s naar voren kwamen.

Resultaten

Aan de focusgroep namen zes VS deel uit de drie verpleeghuizen. Daarnaast werden 12 respondenten geïnterviewd: zorgverantwoordelijken (n=2), arts/Wzd-mandataris (n=1), specialist ouderengeneeskunde/Wzd-mandataris (n=2) en een manager (n=1). Er vonden drie dubbelinterviews plaats met een orthopedagoog-generalist/Wzd-mandataris en beleidsadviseur (n=2), bestuurder met beleidsadviseur (n=2) en directeur zorg met manager/specialist ouderengeneeskunde (n=2).

In totaal zijn 10 casuïstiek beschreven door vier VS die een rol hadden als Wzd-functionaris in de periode maart 2021 tot en met mei 2021. Alle drie de verpleeghuizen werden hierin vertegenwoordigd.

Bij de reflectiebijeenkomst waren VS (n=4), arts/Wzd-mandataris (n=1), orthopedagoog-generalist/ Wzd-mandataris (n=1) en een specialist ouderengeneeskunde (n=1) aanwezig. De resultaten worden beschreven in drie onderdelen, conform het doel van de studie.

De VS in de rol als Wzd-functionaris
In de pilot hadden alle betrokken VS als Wzd-functionaris ervaring opgedaan met de toezichthoudende taken van een Wzd-functionaris (zie box 1). Meldplicht ernstige tekortkomingen en beoordeling van besluiten over verlof en ontslag, kwamen niet voor tijdens de pilot periode. Een rol bij de aanvraag van een besluit tot opname en verblijf en van een rechterlijke machtiging, werd binnen de organisaties in deze pilot voorbehouden aan de specialist ouderengeneeskunde.

Beoordeling en toezicht
In de beoordeling van zorgplannen waarin onvrijwillige zorg is opgenomen, hadden de VS volgens de deelnemers aan het onderzoek een belangrijke rol in de probleemanalyse door een kritische, analytische en onderzoekende houding.

“Volgens mij worden zij ook opgeleid met een holistische blik; dus breed kijken naar de cliënt in context en de zorg die zij nodig hebben en daarin ook zorgvuldig die afwegingen kunnen maken door overstijgend naar de casuïstiek te kijken. Ik denk dat dat een belangrijke competentie is waarom de VS ook als Wzd-functionaris zou moeten kunnen optreden.” (Wzd-mandataris)

De VS in deze pilot hielden toezicht op de uitvoering van onvrijwillige zorg door bijvoorbeeld het monitoren van psychofarmaca gebruik, het proactief aankaarten van vermoedens van onvrijwillige zorg en casuïstiekbesprekingen met de zorgteams. In de beoordeling van zorgplannen en toezichthoudende rol bleek uit alle casuïstiek dat de VS zich bekwaam voelden. In een aantal gevallen vroeg een VS de mandataris voor intervisie. Door de VS en Wzd-mandatarissen werd de mandaatconstructie niet als toegevoegde waarde ervaren en voelde het als een soort formaliteit. De mandaatconstructie belemmerde volgens de deelnemers niet de uitvoering van de wet.   

“Je kunt altijd bij collega’s terecht. Als je er niet uitkomt dan ga je altijd bij collega’s te rade om dan samen te kijken naar het probleem. Daar heb je geen mandaat voor nodig." (VS)

Bewustwording binnen de organisatie en teams
In de fase van implementatie van de wet en het creëren van bewustwording in de organisatie, namen  de VS als Wzd-functionaris in de pilot een verbindende rol op zich. Zij vertaalden aandachtspunten ten aanzien van implementatie van Wzd, zoals urgentie van scholing en voorwaardenscheppende zaken, naar management en bestuur. Op deze wijze werd door de VS invulling gegeven aan de verantwoordelijkheid voor de algemene gang van zaken op het terrein van het verlenen van onvrijwillige zorg (artikel 1 Wzd) op organisatieniveau.

Op afdelingsniveau ging de VS in de pilot in gesprek met zorgverantwoordelijken over onvrijwillige zorg in de dagelijkse praktijk. Door bedside-coaching en het houden van casuïstiekbesprekingen door de VS met de zorgteams, werd eveneens herkennen en signaleren van onvrijwillige zorg actueel en bewust onder de aandacht gebracht.

Ervaringen met de VS als Wzd-functionaris
Zorgverantwoordelijken hebben een belangrijke rol in de uitvoering van het stappenplan en inschakelen van de Wzd-functionaris, maar waren in de pilot nog zoekende naar het juist doorlopen van het stappenplan en het correct invullen van de bijbehorende formulieren. Zorgverantwoordelijken voelden zich gesteund door de VS doordat de VS het gesprek aanging en voorzag in coaching en casuïstiekbespreking. De zorgverantwoordelijken ervoeren de VS in de rol als Wzd-functionaris, als kritisch en objectief.

“Ik ben voorstander van de VS als Wzd-functionaris. Dat komt uit het feit dat een regiebehandelaar (VS) zich ontzettend kan verdiepen in de materie van de ouder wordende mens […]. Die weten welk gedrag voorkomt in deze instellingen. Daarom vind ik het zelf heel fijn. Ook de manier van doorvragen, ‘heb je dit al gedaan’, ‘dat al gedaan’, ‘heb je daar aan gedacht?’ Je hebt natuurlijk wel het stappenplan van de Wzd. Als Wzd-functionaris was de VS heel objectief ondanks dat deze VS een medewerker is van eigen organisatie. En deze VS weet van de organisatie af, dat is ook heel fijn.” (zorgverantwoordelijke)

Ter zake kundige artsen en Wzd-mandatarissen (aangewezen ter zake kundige artsen en een orthopedagoog-generalist) hadden vertrouwen in de deskundigheid van de VS waarin de verpleegkundige achtergrond een belangrijke plaats inneemt. De VS nam inhoudelijk kennis en expertise vanuit het verpleegkundig vakgebied mee in de invulling van de rol van Wzd-functionaris. De VS was hierdoor goed in staat aan te sluiten bij de zorgteams. Indien nodig schakelde de VS andere expertise in.

“Het is zelfs zo dat ze (VS) zó in hun taakvolwassenheid zijn gegroeid, dat ze zelf heel goed kunnen aangeven wanneer het hun competenties overstijgt. Dat geldt voor de Wzd, maar eigenlijk ook in het algemeen voor alle casuïstiek waar ze mee te maken hebben.” (specialist ouderengeneeskunde)

“Voordeel van VS als Wzd-functionaris is dagelijkse ervaring met alternatieven; een breder arsenaal aan alternatieven, gebaseerd op praktijkkennis. De VS kan mogelijk meer onderbouwd over alternatieven nadenken.” (Wzd-mandataris)

De kwaliteitsfunctionaris en de betrokken management en directie van de organisaties gaven aan geen twijfels te hebben over de inzet van de VS als Wzd-functionaris. Er was vertrouwen in het feit dat de VS aanvullende expertise inschakelt wanneer dat nodig is. De verpleegkundige rol en fysieke aanwezigheid werd als voordeel ervaren.

“VS staat dichterbij de cliënt en het zorgteam dan een arts/specialist ouderengeneeskunde.  Dit is zowel inhoudelijk; het begrijpen van de zorgcontext en verpleegkundige achtergrond, als daadwerkelijk fysiek aanwezig zijn op locatie.” (beleidsadviseur)

Beïnvloedende factoren
Naast ervaringen zijn ook beïnvloedende factoren in kaart gebracht, die onderverdeeld zijn in bevorderende en belemmerende factoren.

Bevorderende factoren
De bedoeling van de wet is om onvrijwillige zorg zoveel als mogelijk te voorkomen. Indien dit niet mogelijk is, moet worden gekozen voor de minst ingrijpende vorm van onvrijwillige zorg. Dit proces vraagt om het inzetten van de juiste deskundigheid en expertise. Alle deelnemende VS in deze pilot hadden ruime kennis en ervaring met ouderenzorg. Het verpleegkundige referentiekader en kennis en ervaring met niet-medicamenteuze alternatieven, werden gezien als bevorderde factoren in de uitvoering van de rol van Wzd-functionaris.

“Het is een unieke combinatie van de overstijgende, analyserende en kritisch blik met de inhoudelijke expertise als VS in de ouderenzorg.” (Wzd-mandataris)

Het vertrouwen in de deskundigheid van de VS werd in de organisatie expliciet uitgedragen en de VS ervoeren hierdoor de ruimte binnen de organisatie om zich te positioneren en zich lerend op te stellen.

De ondersteuning die de VS vanuit de organisatie kreeg om deze rol te kunnen vervullen, is eveneens een belangrijke bepalende factor. De mogelijkheid om de scholing tot Wzd-functionaris te volgen en het houden van intervisiebijeenkomsten en casuïstiekbesprekingen, werden als belangrijk gezien om respectievelijk zicht te krijgen op de kaders en grenzen van de rol en om ervaringen met elkaar te kunnen delen en hiervan te leren.

Belemmerende factoren
Doordat de Wzd voor iedereen nieuw was en nog niet iedereen was geschoold, kon de Wzd-functionaris nog niet helemaal ‘zuiver’ de rol ten aanzien van het toetsen uitvoeren. Nu lag de nadruk nog op informatievoorziening, bewustwording, leren van en met elkaar.

“Het is een leer- en ontwikkelproces binnen alle lagen van de organisatie en dat vraagt van de organisatie dat er ruimte is om dat samen te ontdekken, vorm te geven en daar samen het gesprek over aan te gaan.” (Wzd-mandataris)

De VS was zoekende naar de juiste invulling van de rol.  Sommige VS ervoeren het als lastig om in relatie tot het toetsen van een zorgplan, de pet van behandelaar af te zetten en de pet van Wzd-functionaris op te zetten. Bij het onafhankelijk kunnen oordelen over de inzet van alternatieven voelde de VS het voordeel van kennis en ervaring met niet-medicamenteuze alternatieven. De neiging bestond om inhoudelijk mee te denken. Dat is echter de rol van de behandelaar en niet van de Wzd-functionaris.

Wanneer een VS een dienst heeft als vervangend behandelaar en geconfronteerd werd met patienten waarbij de VS ook de rol van Wzd-functionaris had, kwam de onafhankelijkheid onder druk te staan.

“Lastig dat ik naast Wzd-functionaris ook vervangend behandelaar ben in diensten. Dat geeft toch het gevoel niet helemaal onafhankelijk te zijn.” (VS)

Beschouwing

In deze pilot van enkele maanden in drie verpleeghuizen is inzicht verkregen in de wijze van invulling van de rol van Wzd-functionaris door de VS in drie verpleeghuizen, de ervaringen hiermee en de beïnvloedende factoren bij de invulling van deze rol.

De VS die deelnamen aan de pilot waren bekwaam in het uitvoeren van de toezichthoudende taken van een Wzd-functionaris. ZIj waren in het bezit van de competenties die nodig zijn om de rol van Wzd-functionaris in te kunnen vullen. Daarbij dient opgemerkt te worden dat de VS werkte onder mandaat van een bevoegd Wzd-functionaris en dat bepaalde taken niet zijn meegenomen. Een rol bij de aanvraag van een besluit tot opname en verblijf en van een rechterlijke machtiging, werd binnen de organisaties in deze pilot voorbehouden aan de specialist ouderengeneeskunde.

In de pilot zijn positieve ervaringen opgendaan met de VS als Wzd-functionaris. Met name werd de inzet van de VS gewaardeerd op de ondersteuning van het zorgteam/de zorgverantwoordelijke bij het implementeren van de Wzd en het toepassen van de kennis en ervaring met niet-medicamenteuze alternatieven voor onvrijwillige zorg. Dit sluit aan bij de bedoeling van de wet; het inzetten van de juiste deskundigheid en expertise in het proces om onvrijwillige zorg zoveel als mogelijk te voorkomen.²

De Wzd is relatief nieuw waardoor de VS net als andere zorgprofessionals zoekende zijn naar de juiste invulling van de rol van Wzd-functionaris, de (grenzen van de) verantwoordelijkheden hierin en de samenwerking met een mandataris en de zorgverantwoordelijken. Dit raakt aan één van de belangrijkste ervaren knelpunten in de uitvoering van de Wzd in de praktijk, namelijk het zoeken naar een heldere en evenwichtige verantwoordelijkheidsverdeling en het voorkomen van versnippering van verantwoordelijkheden.⁹

In het licht van maatschappelijke ontwikkelingen waarin sprake is van een steeds groter wordende groep ouderen met een complexe zorgvraag en een toenemend tekort aan zorgprofessionals,¹⁰ is het van belang om het gesprek te voeren over samenwerking en het (her)verdelen van taken en verantwoordelijkheden. De beroepsverenigingen Verenso, V&VN VS en NAPA werken hierin met elkaar samen om zorgprofessionals zo goed mogelijk te ondersteunen. Hierbij wordt kritisch gekeken naar kwaliteits- en zorgvuldigheidseisen om tot goede samenwerking te kunnen komen⁷ en een optimale inzet van expertise,⁵ ook voor de Wzd. Dit onderzoek draagt hieraan bij.    

Conclusie

De VS die deelnamen aan de pilot waren bekwaam in het uitvoeren van de toezichthoudende taken van een Wzd-functionaris. De ervaringen van de VS en samenwerkende professionals waren positief. Er is vertrouwen in de deskundigheid en de inschatting van de VS zelf om mogelijkheden en grenzen van de eigen deskundigheid in te kunnen schatten. De positieve resultaten zijn met name te vinden in de ondersteuning van de zorgteams/zorgverantwoordelijken bij het implementeren van de Wzd en het toepassen van de kennis en ervaring met niet-medicamenteuze alternatieven voor onvrijwillige zorg. Het scheiden van de rol van behandelaar en functionaris vormt een aandachtspunt; VS waren zich hiervan bewust en gaven aan dit in bepaalde situaties lastig te vinden.

Deze evaluatie draagt bij aan inzicht in de mogelijkheden die de VS in een verpleeghuisetting kan bieden binnen de rol van Wzd-functionaris. Om meer algemene uitspraken te kunnen doen over de inzet van de VS in relatie tot de rol van Wzd-functionaris, is verder onderzoek onder een grotere populatie professionals en cliënten nodig waarbij ook naar de taken ten aanzien van meldplicht ernstige tekortkomingen, beoordeling van besluiten over verlof en ontslag en aanvraag van een besluit tot opname en verblijf en een rechterlijke machtiging, onderzocht moeten worden. Deze inzichten kunnen helpen om de samenwerking tussen zorgprofessionals in de ouderenzorg op het gebied van Wzd verder vorm te geven.  

Auteurs

• A. (Ans) Tordoir, MSc, Onderzoeker, Lectoraat Organisatie van Zorg en Dienstverlening, Academie Gezondheid en Vitaliteit, HAN University of Applied Sciences, Nijmegen
• S. (Sara) Pütz, Student HBOV, Academie Gezondheid en Vitaliteit, HAN University of Applied Sciences, Nijmegen
• K. (Kiley) Vonk, Student HBOV, Academie Gezondheid en Vitaliteit, HAN University of Applied Sciences, Nijmegen
• Dr. M.G.H. (Miranda) Laurant, Lector, Lectoraat Organisatie van Zorg en Dienstverlening, Academie Gezondheid en Vitaliteit, HAN University of Applied Sciences, Nijmegen
• Dr. A.J.A.H. (Anneke) van Vught, Associate Lector, Lectoraat Organisatie van Zorg en Dienstverlening, Academie Gezondheid en Vitaliteit, HAN University of Applied Sciences, Nijmegen