Hora-est: Patient-centeredness in geriatric rehabilitation
Introducing a novel patient reported outcome measurement in geriatric rehabilitation

Dennis Visser

Donderdag 4 februari was het zover, Ewout Smit kreeg het 'hora est' te horen van de pedel van de Vrije Universiteit. Hij was hiermee de vijfde aioto ouderengeneeskunde die promoveerde. Tijdens de verdediging van het proefschrift kwamen zijn passie voor patiëntgerichte geriatrische revalidatie (GR) en zijn interesse voor klinimetrie duidelijk naar voren. Ondanks het digitale karakter was het een mooie promotie om te volgen en ik vertel u graag iets over het resultaat van de inspanningen van promovendus Smit.

Met zijn proefschrift hoopt Smit bij te dragen aan de verbetering van de kwaliteit van geriatrische revalidatie door het bevorderen van patiëntgericht werken. Het proefschrift bestaat uit twee delen, 1) goal setting en 2) meetinstrumenten van fysiek functioneren in de geriatrische revalidatie.

Goal setting: de weg naar verdere verbetering van fysiek functioneren?

Smit definieert goal setting als “het proces van overeenstemming over revalidatiedoelen en het vaststellen hiervan.” Het effect van goal setting op fysiek functioneren, kwaliteit van leven en duur van de revalidatie is middels een systematische review en meta-analyse in kaart gebracht. Goal setting interventies werden in dit onderzoek vergeleken met reguliere zorg. Slechts veertien studies met in totaal 1915 patiënten voldeden aan de inclusiecriteria. De gemiddelde leeftijd varieerde van 55 tot 83 jaar. Het betrof GR-patiënten uit zowel klinische, poliklinische als gecombineerde settings. Tien van deze veertien studies waren RCT’s. Zeven werden door Smit geschikt bevonden om mee te nemen in een meta-analyse. Bij beoordeling van de kwaliteit van de artikelen bleek er op meerdere domeinen sprake van een hoog risico op bias. Op basis van huidige bewijslast kon geconcludeerd worden dat goal setting ten aanzien van fysiek functioneren, kwaliteit van leven en behandelduur niet echt meer te bieden heeft dan reguliere revalidatie.

Omdat goal setting niet toereikend bleek voor de huidige manier van werken in de geriatrische revalidatie werd de Collaborative Functional Goal Setting methode (CFGS) ontwikkeld en getest in een haalbaarheidsstudie op twee GR-afdelingen. Na training van twee specialisten ouderengeneeskunde en één physician assistent in de CFGS-methodiek werden in totaal acht patiënten geïncludeerd. Vijf patiënten werden na hun ontslag geïnterviewd. De behandelaren werden eveneens na afloop van het onderzoek geïnterviewd. Patiënten gaven aan dat de doelen nog te veel door de professionals werden gesteld en dat zij niet op de hoogte waren van hun eigen behandelplan. De behandelaren vonden dat CFGS kan bijdragen aan patiëntgerichte goal setting, maar liepen wel tegen implementatieproblemen aan. Door de onderzoekers werd de CFGS in haar huidige vorm niet als bijdragend ervaren en werd een aanpassing voorafgaand aan implementatie geadviseerd.

Meten van fysiek functioneren door behandelaar en patiënt

Er zijn verschillende soorten meetinstrumenten beschikbaar in de GR. In het proefschrift wordt eerst naar de Barthel Index (BI) gekeken, een veel gebruikt observationeel instrument waarvan enkele psychometrische eigenschappen in onze populatie nog niet waren onderzocht. Om deze in kaart te brengen scoorden verzorgenden de BI in een longitudinale studie met 207 patiënten bij zowel opname als ontslag. Daarnaast werd in een tweede studie voor een groep van 37 patiënten, op dezelfde dag, door twee verzorgenden onafhankelijk van elkaar de BI ingevuld. De resultaten van beide onderzoeken laten zien dat de Barthel Index ook bij ouderen binnen  de geriatrische revalidatie voldoende structurele validiteit, betrouwbaarheid en interpreteerbaarheid heeft om het fysieke functioneren te kunnen meten en te evalueren.

Bestaande meetinstrumenten die fysiek functioneren vanuit het perspectief van de patiënt meten, zogenaamde patient-reported outcome measures (PROM’s), bleken niet toereikend te zijn. Er werd besloten een nieuw instrument te ontwikkelen met behulp van het Patient-Reported Outcomes Measurement Information System (PROMIS®). PROMIS is een database met gevalideerde vragen op verschillende gebieden, waaronder het fysieke functioneren. Deze vragen werden met patiënten en experts beoordeeld op relevantie en dat resulteerde in de 24 items tellende PROMIS-PF-GR vragenlijst. De vragenlijst werd vervolgens getest bij 207 patiënten in 11 geriatrische revalidatieklinieken. De psychometrische eigenschappen van de PROMIS-PF-GR werden door Smit in twee afzonderlijke wetenschappelijke artikelen beschreven. Samenvattend kan worden gesteld dat de psychometrische eigenschappen op de responsiviteit na voldoende bleken te zijn. De gebruikte global rating scale, waarmee patiënten aan het eind van de revalidatie zelf moesten aangeven of hun fysiek functioneren was veranderd, leek de oorzaak voor het gebrek aan bewijslast. Patiënten gaven vaker dan verwacht aan dat ze geen verandering of zelfs een achteruitgang  ervoeren. Desondanks adviseert Smit het gebruik van PROMIS-PF-GR, omdat dit volgens hem meer ruimte biedt voor het patiëntenperspectief.

Implicaties voor de wetenschap en de dagelijkse praktijk

Patiëntgericht werken is al jaren een onderdeel van geriatrische revalidatie. Goal setting wordt ondanks het ontbreken van een significant effect op de klinische uitkomstmaten, wel wenselijk gevonden  door patiënten én (hun) behandelaren. De CFGS is een mooi startpunt om in nader onderzoek uit te diepen.

De Barthel Index en de PROMIS-PF-GR blijken beide bruikbare en aan te bevelen meetinstrumenten voor de dagelijkse praktijk. Er zijn  meerdere zaken die in een populatie van ouderen nu nog niet gemeten kunnen worden. Dit proefschrift laat zien dat verder onderzoek naar en ontwikkeling van meetinstrumenten niet alleen nodig, maar ook mogelijk is. 

Auteur

• Dennis Visser, aios ouderengeneeskunde