COVID-19 onder medewerkers in het verpleeghuis met verkoudheidsklachten, maar zonder koorts

Eerste bevindingen

Mariska Luttje, Felix Geeraedts, Jan Visschedijk

In dit onderzoek werd de prevalentie van COVID-19 onderzocht onder verpleeghuismedewerkers met verkoudheidsklachten, maar zonder koorts. Van de groep van 70 medewerkers hadden zeven (10%) een positieve test. Bijna al deze medewerkers werkten op een afdeling waar een COVID-19 positieve patiënt werd verpleegd. Opvallend is dat de medewerkers op verschillende afdelingen werken. De meest gerapporteerde klachten waren verkouden zijn en hoesten, zowel in de gehele groep als in de positief geteste groep. Ondanks dat dit onderzoek onder grote tijdsdruk is gedaan, kunnen we toch concluderen dat een deel van de zorgmedewerkers die met verpleeghuisbewoners in aanraking komt geïnfecteerd is met COVID-19.

Op 27 februari werd Nederland opgeschrikt door het nieuws van de eerste COVID-19 positieve patiënt.¹ Inmiddels is duidelijk dat reeds voordat deze patiënt bekend werd, er al mensen waren met klachten passend bij COVID-19 welke later als positief getest zijn. Het nieuwe humane coronavirus, severe acute respiratory syndrome coronavirus (SARS-CoV- 2), kan de ziekte COVID-19 veroorzaken, en geeft met name luchtwegklachten, zoals hoesten en neusverkoudheid.^2-5 De klachten zijn echter wisselend van persoon tot persoon. De exacte besmettelijkheid is tot op heden onduidelijk. Wel is bekend dat de patiënt in ieder geval besmettelijk is tijdens de symptomatische fase, zowel bij milde als ernstige klachten.^3,6 De behandeling van geïnfecteerden bestaat vooralsnog vooral uit supportive care, aangezien er nog geen geregistreerde medicijnen ter behandeling zijn. Uit de gegevens van eigen en andere landen is bekend dat de infectie met COVID-19 bij personen ≥70 jaar een ernstiger beloop heeft en de mortaliteit hoog is.⁷ Dit betekent dat de VVT-sector bij infecties hard getroffen zal worden. Het is dan ook belangrijk om preventief te handelen en besmetting te voorkomen.

Om besmetting in verpleeghuizen te beperken werden specifieke maatregelen genomen. Op 19 maart jl. maakte minister Hugo de Jonge (VWS) namens het kabinet bekend dat verpleeghuizen en kleinschalige woonvormen in de ouderenzorg vanaf 20 maart jl. gesloten zijn voor bezoekers en anderen die niet noodzakelijk zijn voor de basiszorg. Deze landelijke maatregel duurt vooralsnog tot en met 28 april en is bedoeld om de kwetsbare bewoners beter te beschermen tegen het coronavirus (COVID-19).

Ook werden maatregelen ten aanzien van zorgmedewerkers genomen om overdracht te reduceren. Het advies van het RIVM op dat moment was om medewerkers met koorts (temperatuur boven de 38°C) niet te laten werken. Zorgmedewerkers zonder koorts, maar met verkoudheidsklachten konden gewoon doorwerken.¹ Ondanks deze maatregelen zagen wij op 23 en 24 maart de eerste vijf bewoners met een COVID-19 infectie. De vraag hierbij rees of er in de populatie van medewerkers met verkoudheidsklachten, maar zonder koorts, ook potentiele besmettingsbronnen aanwezig zouden kunnen zijn voor onze verpleeghuisbewoners. Vanaf 25 maart bood de richtlijn van het RIVM wel de mogelijkheid om zorgmedewerkers te testen bij verkoudsheidsklachten in afwezigheid van koorts. Om te beoordelen of deze medewerkers, die eerder geadviseerd werden om te blijven werken, het virus bij zich droegen en daardoor eventueel bewoners konden besmetten, werd bij de groep geteste medewerkers met enkel verkoudheidsklachten een onderzoek verricht naar de aanwezigheid van het virus.

Methode  

Carintreggeland is een grote zorgorganisatie voor ouderen in Twente met 21 locaties en bijna 1000 bedden voor verpleeghuiszorg. Aan haar zorgmedewerkers met regelmatige patiënt contacten en tevens verkoudheidsklachten, maar zonder koorts, werd gevraagd of zij bereid waren om een COVID-19 test te laten afnemen. Op 26 en 27 maart 2020 werden in een drive-through setting COVID-19 PCR testen afgenomen door middel van een keel- en nasopharynxuitstrijk. De uitstrijken werden afgenomen door twee leden van de medische vakgroep die reeds enige ervaring hadden opgedaan met afnemen van deze uitstrijken. De testen werden verricht in het Laboratorium Microbiologie Twente Achterhoek (LabMicTA). Het betreft een moleculaire test waarbij het genetisch materiaal van het virus wordt aangetoond.⁸

Bij afname van de uitstrijken werd door middel van een interview een vragenlijst ingevuld met daarin de leeftijd en geslacht van de medewerker, het type verkoudheidsklachten en de duur van de klachten. Ook werd gevraagd of deze medewerker tijdens de klachten gewerkt had, of er gezinsleden of andere bekenden ziek waren, en of er op de woning waar de medewerker werkte een COVID-19 positieve patiënt verbleef. Naast een schriftelijk consent voor afname van test, werd expliciet gevraagd of de medewerkers akkoord gingen met het anoniem verwerken van de vragenlijst voor dit onderzoek en met een individuele terugkoppeling over de uitslag van de test. De vragenlijsten werden ingevoerd en geanalyseerd in Office Excel. Er werd geen toestemming gevraagd bij een medisch ethische toetsingscommissie, omdat er werd gehandeld volgens de geldende richtlijnen van het RIVM.

Resultaten

Gedurende twee dagen werden in totaal 71 medewerkers van de verpleeghuizen onderzocht. Bij één medewerker kon de test niet betrouwbaar worden afgenomen doordat de nasopharynxuitstrijk als te onprettig werd ervaren. De leeftijd van de betrokken medewerkers, allen vrouw, lag tussen de 17 en 64 jaar, met een gemiddelde van 42. Zij werkten voornamelijk als verzorgende IG (54%) en verpleegkundige (20%), zie figuur 1.  De meest voorkomende klachten waren hoesten (70%), verkouden (60%) en keelpijn (59%), zie tabel 1.

Tabel 1.  Gerapporteerde klachten door medewerkers (doordat meerdere klachten aanwezig kunnen zijn komt het totale % boven de 100)

Van de 70 medewerkers werden zeven medewerkers (10%) positief getest, zes van hen werkten op een woning waar een COVID-19 positieve patiënt verbleef. Voor de functies van de medewerkers, zie figuur 2. Bij twee medewerkers waren er ook gezinsleden ziek, bij drie van hen waren er andere bekenden waarmee zij in aanraking waren gekomen ziek. Bij de COVID-19 positief geteste medewerkers waren de meest voorkomende klachten hoesten en verkouden zijn, beide 71%, zie tabel 2. De duur van deze klachten varieerde tussen de één en tien dagen voor afname van de test met een gemiddelde van zes dagen. Medewerkers die positief getest zijn werden geadviseerd niet te werken tot zij 24 uur klachtenvrij zijn, volgens de richtlijn van het RIVM.

Tabel 2: Gerapporteerde klachten door COVID-19 positieve medewerkers (zie eerder)

 

Discussie en conclusie

In dit onderzoek werd de prevalentie van COVID-19 onderzocht onder verpleeghuismedewerkers met verkoudheidsklachten maar zonder koorts. Van de groep van 70 medewerkers hadden zeven (10%) een positieve test. Bijna al deze medewerkers werkten op een afdeling waar een COVID-19 positieve patiënt werd verpleegd. Opvallend is dat de medewerkers allen op verschillende afdelingen werken. De meest gerapporteerde klachten waren verkouden zijn en hoesten, zowel in de gehele groep als in de positief geteste groep.

Helaas waren er, zover wij hebben kunnen nagaan, op het moment van schrijven geen vergelijkbare publicaties ten aanzien van medewerkers in verpleeghuizen, zodat het niet mogelijk was deze resultaten met andere studies te vergelijken. In een Amerikaans onderzoek werd een uitbraak van COVID-19 in een instelling voor langdurige zorg beschreven.⁷ Een maand nadat de eerste bewoner in deze instelling klachten kreeg waren er 144 bewoners besmet, van wie 33% was overleden. Ook veel personeelsleden waren besmet, waaronder onder andere verpleegkundigen, paramedici en huishoudelijk personeel. Opvallend is dat de medewerkers op verschillende plaatsen werkten, waardoor er een snelle besmetting was naar andere instellingen. Aangezien in Nederland veelal wordt gewerkt met kleinschalig wonen in verpleeghuizen, lijkt de transmissie hier minder snel te gaan. Binnen de kleinschalig wonen units, gaat de transmissie echter van bewoner op bewoner wel snel.

In Nederland is er een studie uitgevoerd naar de prevalentie onder 1097 ziekenhuismedewerkers met klachten, waarbij ook de medewerkers met koorts zijn getest.⁹ Hieruit bleek 3,9% van de ziekenhuismedewerkers het COVID-19 positief te zijn. De percentages verschilden per ziekenhuis en lagen tussen de 0 en 10%. Een recent Chinees onderzoek gaf aan dat een grote groep COVID-19 positieve patiënten geen koorts had.² Bij opname in het ziekenhuis had slechts 44% van de patiënten een okseltemperatuur 37.5˚C of  hoger, vergelijkbaar met 38˚C rectaal.

Een beperking van de huidige studie is dat we niet konden nagaan of betrokken medewerkers eerder of later klachten kregen dan de COVID-19 positieve patiënten. Bovendien hebben we geen informatie t.a.v. relevante viruskenmerken van de zorgmedewerkers en van de bewoners. Daardoor kunnen we ook niets concluderen over de richting van de eventuele transmissie. Meer specifiek moleculair onderzoek is nodig om het risico en de richting van besmetting tussen zorgmedewerkers en bewoners vast te stellen.

Verder zijn over de exacte sensitiviteit en specificiteit van de gebruikte test nog geen gegevens bekend, maar deze worden vooralsnog hoog geschat wanneer er ook symptomen zijn.⁸ Desalniettemin kan de test soms negatief uitvallen door bijvoorbeeld inadequate afname van de keel of nasopharynxuitstrijk, of slechte transportcondities. In ons onderzoek hebben we de test laten afnemen door leden van medische vakgroep met ervaring in het afnemen van een nasopharynx-uitstrijk, waardoor de kans op een adequate uitslag was toegenomen. Als desondanks de afname niet altijd adequaat zou zijn geweest, zou dit alleen maar betekenen dat het aantal medewerkers met een COVID-19 infectie nog hoger uit zou vallen. We hebben verder geen reden om aan te nemen dat er vals-positieven zijn, omdat de huidige PCR-test een hoge specificiteit heeft als het wordt uitgevoerd in een microbiologisch laboratorium.⁸ Wel is de test natuurlijk een momentopname, en kan men hiermee geïnfecteerden die nog in de incubatiefase zitten en nog geen symptomen hebben missen.

Ondanks dat dit onderzoek onder grote tijdsdruk is gedaan, kunnen we toch concluderen dat een deel van de zorgmedewerkers die met verpleeghuisbewoners in aanraking komen geïnfecteerd is met COVID-19 zonder het te weten. Meer onderzoek is nodig om te bepalen in hoeverre zorgpersoneel het virus overdraagt naar de bewoners of andersom. Daarbij is het ook belangrijk in te schatten hoe groot dit risico is en welke bewoners vooral besmet worden. Ook is het nodig om meer onderzoek te doen naar interventies die besmetting tussen bewoners en zorgmedewerkers kunnen reduceren.

Uit dit onderzoek kan niet onomstotelijk worden geconcludeerd dat zorgmedewerkers kwetsbare ouderen besmetten. Er zijn wel zorgmedewerkers met een aantoonbare COVID-19 infectie die met verpleeghuisbewoners hebben gewerkt, zonder dat zij koorts hebben. Het lijkt daarom verstandig om zorgmedewerkers met verkoudheidsklachten zo veel mogelijk te testen op de aanwezigheid van COVID-19 en hen minimaal een mondmasker te laten dragen.

Auteurs

• Dr. ir. Mariska P. Luttje, arts in opleiding tot specialist ouderengeneeskunde, Carintreggeland, Hengelo
• Dr. Felix C.G. Geeraedts, arts-microbioloog, Laboratorium Microbiologie Twente Achterhoek, Hengelo
• Dr. Jan H.M. Visschedijk, specialist ouderengeneeskunde, Carintreggeland, Hengelo