Start bisfosfonaat binnen twee weken na heupfractuur: geen vertraagde fractuurgenezing

Critical Appraisal of a Topic (CAT)

Jeannine Jaski

Aanleiding

Een 84-jarige vrouw werd opgenomen voor klinische geriatrische revalidatie na een pertrochantere femurfractuur rechts waarvoor operatieve fixatie met een gammanagel. Tijdens de ziekenhuisopname was de geriater in consult gevraagd voor begeleiding bij haar multimorbiditeit. Hij had aangeraden om twee weken na de fractuur te starten met alendroninezuur, omdat direct starten met bisfosfonaten na een fractuur theoretisch nadelige effecten op de fractuurgenezing zou kunnen hebben.

Motivatie voor de vraagstelling

Bisfosfonaten hebben een remmend effect op de botresorptie door (onder andere) hun effect op osteoclasten. Theoretisch zou dit de vroege fase van fractuurgenezing negatief kunnen beïnvloeden.¹ De richtlijn Osteoporose en fractuurpreventie uit 2011 noemt geen termijn waarbinnen of waarna een behandeling met bisfosfonaten na een fractuur kan of mag worden gestart.² Ook de richtlijn Proximale femurfracturen uit 2016 vermeldt geen starttermijn na een heupfractuur.³ De reviews over bisfosfonaten in de Cochrane database vermelden eveneens geen optimale aanvangstijd. Dit leidde tot de volgende vraagstelling: is er vertraging van de fractuurgenezing bij oudere (65+ jaar) patiënten met een heupfractuur (pertrochantere femurfractuur of collumfractuur) die binnen twee weken na de fractuur starten met een behandeling met bisfosfonaten, vergeleken met de fractuurgenezing bij oudere (65+ jaar) patiënten met een heupfractuur (pertrochantere femurfractuur of collumfractuur) die in de eerste twee weken na een heupfractuur niet behandeld worden met bisfosfonaten?

P: ouderen (65+ jaar) met een heupfractuur (pertrochantere femurfractuur of collumfractuur)
I: start van behandeling met bisfosfonaten binnen twee weken na de fractuur
C: geen behandeling met bisfosfonaten binnen twee weken na de fractuur
O: fractuurgenezing

Zoekactie

Op 12 februari 2019 werd de database van Pubmed doorzocht volgens onderstaande flowchart. In eerste instantie werd een filter ‘leeftijd > 65 jaar’ gehanteerd. Dit bleek echter te leiden tot exclusie van twee relevante publicaties.^4,5 Daarom is dit filter in de uiteindelijke zoekstrategie verwijderd.

Samenvatting resultaten

De vijf geselecteerde publicaties vergeleken patiënten die binnen twee weken na een heupfractuur behandeld werden met bisfosfonaten met een groep die geen bisfosfonaten ontving binnen deze periode. In de studie van Moroni  werden 16 vrouwen met osteoporose gerandomiseerd naar een behandeling met alendroninezuur binnen een week na externe schroeffixatie of geen behandeling met alendroninezuur binnen drie maanden na de fixatie.⁶ Kim randomiseerde 90 patiënten naar drie verschillende startmomenten risedroninezuur.⁴ Het onderzoek van Colón-Emeric is een subgroepanalyse van een grotere studie (de HORIZON-studie) waarbij in totaal 2127 patiënten werden gerandomiseerd naar vier verschillende startmomenten van een behandeling met zoledroninezuur i.v. of placebo.^7,8 De retrospectieve studie van Cho vergeleek 102 patiënten die binnen een week na hun operatie een bisfosfonaat ontvingen met patiënten die na één maand respectievelijk drie maanden startten.⁵ Li randomiseerde 60 mannen en vrouwen naar geen behandeling of een eenmalig infuus met zoledroninezuur op de derde postoperatieve dag.⁹  

Geen van de studies vond aanwijzingen voor een vertraagde fractuurgenezing bij een vroege (<2 weken) postoperatieve start met bisfosfonaten. Eén studie vond zelfs een licht positief verschil in fractuurgenezing voor vroegtijdig starten van bisfosfonaten.⁹  Tabel 1 geeft een samenvatting van de kenmerken en resultaten van de artikelen.

Kritische beoordeling

De validiteit van de studies werd beoordeeld aan de hand van criteria volgens Scholten.¹⁰ De resultaten staan in tabel 2.

De gevonden studies zijn van matige kwaliteit. De studie van Cho was retrospectief; drie van de vier andere studies waren weliswaar prospectief, maar niet dubbelblind placebogecontroleerd.^5,6,7,9 In slechts twee van de vijf studies werd fractuurgenezing beoordeeld door onderzoekers die niet op de hoogte waren van de behandeling.^4,7

Het aantal patiënten dat binnen twee weken na de fractuur startte met bisfosfonaten was klein en soms niet goed te achterhalen. In de publicaties van Kim en Colón-Emeric werd slechts het totaal aantal patiënten genoemd dat binnen drie maanden startte met bisfosfonaten (26 respectievelijk 56).^4,7 Het laatstgenoemde getal was bovendien alleen terug te vinden in een andere publicatie over het onderzoek.⁸ Alleen Cho randomiseerde een groter aantal patiënten (102) naar een behandeling binnen één week.⁵ Hierdoor berust een deel van het bewijs dat een vroege start (<2 weken) met een bisfosfonaat geen genezingsvertraging veroorzaakt, op een vergelijking met een groep die pas na drie maanden start met behandeling.

Of de gevonden resultaten alleen gelden voor patiënten met osteoporose is op grond van deze studies niet te zeggen. In vier van de vijf studies werden alleen patiënten met osteoporose geïncludeerd maar in de grootste studie mochten ook patiënten met een T-score > -2,5 deelnemen; selectie was op basis van fractuur en er was geen minimum T-score.⁷ Omdat de meeste heupfracturen bij vrouwen optreden bestond het grootste deel van de studiepopulatie uit vrouwen. De vraag is dus of de gerapporteerde resultaten ook gelden voor mannen.

Conclusie

De kwaliteit van gevonden studies was zowel inhoudelijk als methodologisch beperkt. De meeste studies waren niet placebogecontroleerd en hadden geen onafhankelijke eindpuntbeoordeling. Bovendien kreeg een deel van de vergelijkende patiëntengroepen pas na drie maanden of langer een behandeling met bisfosfonaten, waardoor behandeling binnen twee weken na een fractuur deels vergeleken werd met een suboptimaal alternatief. Anderzijds waren de resultaten van de gevonden studies consistent neutraal en liet logistische regressie geen associatie zien tussen starttijd en fractuurgenezing. Op grond van de tot nu toe beschikbare literatuur kan daarom voorzichtig geconcludeerd worden dat het starten met een bisfosfonaat binnen twee weken na een heupfractuur waarschijnlijk niet leidt tot vertraging van fractuurgenezing.

Vertaling naar de praktijk

Op grond van bovenstaande conclusie had patiënte in de beschreven casus al in het ziekenhuis kunnen beginnen met een bisfosfonaat.