Bespreking van de richtlijn Palliatieve zorg bij hartfalen

Marielle van der Velden

Ongeveer gelijktijdig met het verschijnen van ons themanummer cardiovasculair, verscheen in februari van het Integraal Kankercentrum Nederland de herziene richtlijn Palliatieve zorg bij hartfalen. Gezien de raakvlakken met het themanummer willen we deze richtlijn alsnog bespreken. Alhoewel de richtlijn bestemd is voor alle zorgprofessionals, hebben de besproken onderzoeken waarop de richtlijn zich baseert veelal betrekking op patiënten die nog thuis verblijven.

Inschatten levensverwachting

In de richtlijn¹ wordt uitgebreid stilgestaan bij het inschatten van de levensverwachting, de rol van advance care planning en de inhoud van palliatieve zorg bij hartfalen. Onderwerpen die zeer nauw aansluiten bij de dagelijkse praktijk van de specialist ouderengeneeskunde.

Voor het bepalen van de levensverwachting werd gezocht naar geschikte modellen  om de levensverwachting bij hartfalenpatiënten NYHA klasse III-IV in te schatten, maar deze werden niet gevonden. De aanbeveling is om patiënten met slechte levensverwachting te herkennen op basis van onder andere de volgende kenmerken:

• frequente heropnames voor hartfalen met exacerbaties
• persisterende symptomen ondanks optimale behandeling
• significant gewichtsverlies
• afhankelijkheid bij activiteiten van het dagelijks leven (ADL)
• ernstige comorbiditeit
• negatief antwoord op de surprise question: Zou het mij verbazen als deze patiënt binnen 12 maanden overlijdt?

De laatste drie kenmerken zijn niet specifiek voor de aandoening hartfalen maar lijken in zijn algemeenheid van toepassing op patiënten verblijvend in het verpleeghuis. Door specialisten ouderengeneeskunde wordt frequent een palliatieve zorgbenadering overwogen.²

Palliatieve zorg bij hartfalen

Palliatieve zorg bij hartfalen wordt onderverdeeld in wat en hoe, effect op klachten en kwaliteit van leven en zorg afstemmen op stadium palliatieve zorg. De aanbevelingen zijn veelal van toepassing op patiënten met hartfalen in de thuissituatie. Uiteraard gelden de adviezen ook voor intramuraal verblijvende patiënten.

Advance care planning

In het hoofdstuk advance care planning wordt de zinvolheid van advance care planning ter verbetering van de kwaliteit van leven en een hogere patiënttevredenheid besproken. Ook in het hoofdstuk over communicatie benoemen de schrijvers van de richtlijn de noodzaak van het voeren van advance care planning gesprekken met behulp van de methode van gezamenlijke besluitvorming. De richtlijn verwijst hierbij naar enkele zeer praktische tools.

Onderzoeken hebben ook hier met name betrekking op patiënten in de thuissituatie en tonen aan dat gesprekken over het levenseinde bij patiënten met gevorderd hartfalen vaak niet of pas laat in het ziektetraject worden gevoerd. Het spreken over dit onderwerp wordt bemoeilijkt door een aantal factoren. Dit zijn patiënt- en ziektegerelateerde factoren zoals vermoeidheid, dyspneu, visus- en/of gehoorstoornissen, depressie en cognitieve stoornissen. Daarnaast is er bij patiënten onvoldoende besef over de ernst van hun ziekte en hun beperkte levensverwachting. Ook zijn er patiënten die niet te veel willen weten over het beloop.

Zorgverlenergerelateerde factoren zijn gebrek aan training en deskundigheid bij artsen en verpleegkundigen om dergelijke gesprekken te voeren. Ook problemen met het inschatten van de levensverwachting door zorgverleners en de beleving van artsen dat patiënten en hun naasten moeite hebben met het accepteren dat de levensverwachting beperkt is, kunnen advance care planning belemmeren. Patiënten en naasten geven echter aan een gesprek over het levenseinde wel op prijs te stellen.

Specialisten ouderengeneeskunde hebben bij uitstek expertise op het gebied van advance care planning.³ Het is de vraag of/en in hoeverre deze gesignaleerde belemmeringen ook van toepassing zijn op specialisten ouderengeneeskunde. Mogelijk dat specialisten ouderengeneeskunde huisartsen zouden kunnen ondersteunen bij advance care planning.

Organisatie van zorg

Voor het onderdeel organisatie van zorg van hartfalen wordt verwezen naar de Landelijke Transmurale Afspraak hartfalen en het Connect hartfalen programma van de NVVC. In het themanummer werd aandacht besteed aan het Connect hartfalen programma.⁴

Medicamenteuze behandeling

In het hoofdstuk over de medicamenteuze behandeling van hartfalen wordt gesproken over (staken van) diuretica en (staken van) betablokkers, angiotensine converting enzym (ACE) - remmer en angiotensine II receptor blokkers (ARB’s) Over het handhaven/stoppen van medicatie bestaat geen evidence. Voor de medicamenteuze behandeling geldt dat medicatie veelal de symptomen en klachten van hartfalen vermindert. Dit geldt ook nog in het eindstadium van hartfalen. Het advies is om zolang mogelijk door te gaan om toename van klachten/symptomen te voorkomen. Afbouw en/of stoppen van medicatie kan nodig zijn ten gevolge van lage bloeddruk of verslechtering van de nierfunctie. Indien er sprake is van andere bijwerkingen of discomfort dan dient aanpassen of stoppen van medicatie eveneens overwogen te worden.

De richtlijn draagt bij tot een verbetering van de palliatieve zorg voor patiënten met hartfalen en bevat nuttige informatie voor de specialist ouderengeneeskunde. Op het gebied van advance care planning bij kwetsbare ouderen met hartfalen in de eerste lijn kunnen specialisten ouderengeneeskunde een consulterende rol vervullen.