Jeuk en cutaan pemfigoïd bij verpleeghuisbewoners

Serum Screening in NursIng hOme Residents (SSENIOR)-studie

Aniek Lamberts, Joost Meijer, Dika Luijendijk, Sytse Zuidema, Marcel Jonkman

In deze bijdrage wordt de Serum Screening in NursIng hOme Residents (SSENIOR) studie beschreven. Deze studie heeft als doel om de prevalentie van jeuk en cutaan pemfigoïd in de verpleeghuissetting te bepalen. De studie is opgezet in samenwerking met het Universitair Netwerk Ouderenzorg van het Universitair Medisch Centrum Groningen (UNO-UMCG). De mogelijke associatie tussen jeukklachten en probleemgedrag wordt in de volledige studiepopulatie nader onderzocht.

Jeuk is de meest voorkomende huidklacht op de oudere leeftijd met een prevalentie onder verpleeghuisbewoners van 12% tot maar liefst 64%.^1-3 Chronische jeuk heeft een hoge ziektelast die vergelijkbaar is met chronische pijn en kan leiden tot een verstoring van de slaap, een significante vermindering van de kwaliteit van leven en mogelijk probleemgedrag.^4,5 Jeuk bij ouderen kan vele oorzaken hebben, zoals een droge huid bij huidveroudering, eczeem, geneesmiddelenreacties of internistische aandoeningen.

Ook cutaan pemfigoïd kan een oorzaak zijn van jeuk op oudere leeftijd. Deze huidziekte wordt veroorzaakt door auto-antistoffen tegen eiwitten in de basale membraanzone van de epidermis. Cutaan pemfigoïd komt met name voor boven de leeftijd van 70 jaar. De prevalentie is 259 patiënten per miljoen inwoners.⁶ De gemiddelde incidentie van cutaan pemfigoïd ligt tussen de 12 en 22 nieuwe patiënten per miljoen inwoners per jaar.^7,8 De incidentie stijgt echter met de leeftijd en is bij mensen ouder dan 85 jaar gemiddeld 507 nieuwe patiënten per miljoen inwoners per jaar.⁸ Neurodegeneratieve ziekten als dementie en de ziekte van Parkinson komen voor bij 30-50% van de patiënten met cutaan pemfigoïd.⁹ Een andere risicofactor voor het ontwikkelen van cutaan pemfigoïd is polyfarmacie en in het bijzonder het gebruik van furosemide, lisdiuretica, glitazones en neuroleptica.⁹ De combinatie van hoge leeftijd, aanwezigheid van neurodegeneratieve ziekte en polyfarmacie maakt dat verpleeghuisbewoners een extra verhoogd risico hebben op het ontwikkelen van cutaan pemfigoïd. Ondanks dit hoge risico bestaan er tot op heden geen studies naar de prevalentie van cutaan pemfigoïd in de verpleeghuispopulatie.

Cutaan pemfigoïd presenteert zich typisch met pral gespannen blaren en urticariële plaques met zeer hevige jeuk. Bij meer dan 20% van de patiënten zijn de blaren echter afwezig (non-bulleus cutaan pemfigoïd), maar bestaat er wel hevige jeuk met huidafwijkingen die lijken op eczeem. Hierdoor wordt het voor artsen moeilijk deze auto-immuunziekte te herkennen.¹⁰ Verwijzing van verpleeghuispatiënten met onbegrepen jeuk naar de dermatoloog is niet altijd mogelijk of wenselijk. Daarentegen is het diagnosticeren van cutaan pemfigoïd wel belangrijk vanwege de ernst van de jeukklachten. Bovendien is de behandeling veelal succesvol en verschilt van standaard behandelstrategieën van jeuk in het verpleeghuis.^11,12 De diagnose cutaan pemfigoïd wordt gesteld door het aantonen van autoantistoffen in een huidbiopt, dan wel circulerende auto-antistoffen in het bloed gericht tegen specifieke huideiwitten.^10,11 Dit maakt laagdrempelige diagnostiek zonder verwijzing mogelijk. Wij hebben de Serum Screening in NursIng hOme Residents (SSENIOR) studie opgezet met het doel om de prevalentie van jeuk en cutaan pemfigoïd in de verpleeghuissetting te bepalen.

Studieopzet

De studie is opgezet in samenwerking met het Universitair Netwerk Ouderenzorg van het Universitair Medisch Centrum Groningen (UNO-UMCG). In dit netwerk nemen 14 instellingen voor langdurige ouderenzorg uit Noord- en Oost-Nederland deel. Aan de studie konden ook andere instellingen meedoen. Er is een steekproef van 126 verpleeghuisbewoners nodig. Verpleeghuisbewoners ouder dan 65 jaar komen in aanmerking voor inclusie. Bewoners die systemische immunosuppressiva gebruiken worden geëxcludeerd. Indien er sprake is van wilsonbekwaamheid zal de eerste contactpersoon gevraagd worden om toestemming te verlenen. Deze studie is dusdanig opgezet om deelnemers zo min mogelijk te belasten.

De primaire uitkomstmaten zijn de aanwezigheid van jeuk en de diagnose cutaan pemfigoid. De intensiteit van jeuk wordt gemeten met een VAS-score bij wilsbekwame bewoners. Daarnaast wordt standaard de huid onderzocht op huidafwijkingen en een afgeleide score van krabeffecten ingevuld. Om de diagnose cutaan pemfigoïd te stellen wordt een extra buis bloed afgenomen bij verpleeghuisbewoners die om andere redenen een venapunctie ondergaan. Dit bloed wordt onderzocht op de aanwezigheid van pemfigoïd-specifieke auto-antistoffen met verschillende immuun serologische testen. De diagnose cutaan pemfigoïd kan gesteld worden op basis van meerdere gecombineerde, positieve serologische testen.

Interim analyse

Tot op heden werden 60 bewoners geïncludeerd uit vier verschillende verpleeghuizen: Bloemkamp in Bolsward (Patyna), De Omloop in Norg (Dignis), De Enk in Zuidlaren (Dignis) en Anholt in Assen (Interzorg). Bij 65% van de bewoners was er sprake van dementie.

In totaal was bij 32 (53%) bewoners sprake van jeuk, in het merendeel chronische jeuk (>6 weken). Bij 19 bewoners (32%) werden pemfigoïd specifieke auto-antistoffen gedetecteerd in het bloed. Na de interpretatie van de positieve testuitslagen kon de diagnose cutaan pemfigoïd bij vier verpleeghuisbewoners worden gesteld, waarvan twee bewoners reeds bekend waren met cutaan pemfigoïd met blaarvorming. Eén bewoner met forse jeukklachten werd nieuw gediagnosticeerd met non-bulleus cutaan pemfigoïd (figuur 1). Bij de andere bewoner bleek sprake van een vroegtijdig (subklinisch) ziektebeeld.

Beschouwing

Onze studie vond een prevalentie van jeuk bij verpleeghuisbewoners van 53%. Dit was hoger dan verwacht werd op basis van voorgaand onderzoek (12-64%).^1-3 De jeuk was meestal chronisch. De aanwezigheid van pemfigoïd specifieke auto-antistoffen in het bloed bij één op drie verpleeghuisbewoners is hoog. Bij 4 van de 32 patiënten met jeuk (13%) was sprake van cutaan pemfigoïd. De mogelijke associatie tussen jeukklachten en probleemgedrag wordt nader onderzocht in de volledige studiepopulatie.

Cutaan pemfigoïd presenteert zich klinisch met hevige jeuk en huidafwijkingen als urticariële plaques en erythemateuze papels met of zonder blaren. De diagnose wordt gesteld op basis van een huidbiopt of serologische laboratorium testen. Directe immunofluorescentie microscopie op een huidbiopt kan routinematig worden verricht. De serologische diagnostiek wordt in Nederland enkel verricht in het Centrum voor Blaarziekten van het Universitair Medisch Centrum Groningen. Cutaan pemfigoïd is adequaat te behandelen middels clobetasol aangebracht op het gehele lichaam, oraal prednisolon (0.5 mg/kg/dag) of lage dosering methotrexaat (7,5-10mg/week).¹¹

Wij concluderen dat jeuk voorkomt bij ongeveer de helft van de verpleeghuisbewoners. De jeuk werd bij 13% van deze bewoners veroorzaakt door cutaan pemfigoïd. De prevalentie van cutaan pemfigoïd in de totale populatie verpleeghuisbewoners was 7%. Deze auto-immuun blaarziekte kan zich presenteren met of zonder blaren en kan adequaat gediagnosticeerd en behandeld worden in het verpleeghuis.  

Indien u vragen heeft over dit onderzoek kunt u contact opnemen met m.a.lamberts@umcg.nl.