App Icoon

Klaar, naar Verenso tijdschrift

Bepaling van de Enkel-Arm index

Wat is de waarde bij patiënten met perifeer vaatlijden?

Viënna Bouwens, Armand Rondas, Jos Schols

In dit artikel wordt met behulp van een casus geïllustreerd dat bij een patiënt, ondanks de aanwezigheid van uitgebreid perifeer arterieel vaatlijden, een vals-negatieve Enkel-Arm index (EAI) gemeten kan worden. In diverse Nederlandse richtlijnen is de bepaling van de EAI standaard bij het diagnosticeren van perifeer arterieel vaatlijden. Er bestaat echter geen eenduidigheid over wanneer de EAI onbetrouwbaar is.

Achtergrond

De incidentie van een ulcus cruris venosum in de huisartsenpraktijk is 1,0 per 1.000 patiëntjaren voor vrouwen en 0,3 per 1.000 patiëntjaren voor mannen. De incidentie neemt verder toe met de leeftijd en bedraagt in de leeftijdsgroep boven de 75 jaar respectievelijk 8,3 per 1.000 patiëntjaren voor vrouwen en 2,2  per 1.000 patiëntjaren voor mannen.1 Bij 30% van alle gevallen van ulcera cruris speelt perifeer arterieel vaatlijden (PAV) een rol.2 Het is derhalve belangrijk om bij een ulcus cruris te weten óf sprake is van arteriële insufficiëntie. Voldoende arteriële bloedtoevoer is immers essentieel voor de (snelheid van) wondgenezing. Anamnese (aanwezigheid van typische PAV-klachten zoals nachtelijke pijnklachten en claudicatio intermittens), lichamelijk onderzoek (palpatie van de a. dorsalis pedis en a. tibialis posterior) én bepaling van de EAI als aanvullend onderzoek, zijn de diagnostische pijlers waarop de diagnose PAV steunt. Voor het vaststellen van de EAI wordt de bloeddruk van de enkels en de bovenarmen gemeten. De verhouding tussen de systolische bloeddruk in de onderbenen en de armen levert de Enkel-Arm-index op. In dit artikel wordt een casus gepresenteerd over een patiënte waarbij de EAI ‘vals-negatief’ bleek te zijn.

Wat geven de diverse richtlijnen aan over de indicatie om een EAI te bepalen?

De NHG-standaard Ulcus cruris venosum geeft aan: “bepaal de EAI als de a. dorsalis pedis niet palpabel is”.3 De NHG-standaard Perifeer arterieel vaatlijden vermeldt: “PAV-klachten alleen zijn niet bewijzend. Bepaal de EAI bij vermoeden van PAV. PAV is vrijwel uitgesloten bij een eenmalige EAI >1,1 óf bij een gemiddelde van 3x EAI-bepalingen >1,0. Het is van belang bij patiënten met diabetes mellitus (DM) alert te blijven op uitingen van PAV en eventueel bij een hoge EAI de patiënt te verwijzen voor aanvullende diagnostiek. Bij 3 tot 5% van de patiënten met DM kan de EAI door stuggere vaatwanden hoge waarden - >1,1 (1x) of > 1,0 (3x) - opleveren, die onvoldoende inzicht geven in mogelijke pathologie”.4 Tot slot geeft de richtlijn Diabetische voet (van de Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie) aan: “bij alle voetulcera wordt geadviseerd de EAI te bepalen (palpatie van de voetarteriën is matig betrouwbaar). De EAI is normaal tussen 0,9-1,15. Enkeldrukken kunnen bij diabetespatiënten fout positief verhoogd zijn (EAI >1.15) ten gevolge van calcificaties van de arteriën. Een negatieve anamnese in combinatie met palpabele voetarteriën en een EAI tussen de 0,9 –1,15 maakt een klinisch relevante PAV minder waarschijnlijk. Bij een EAI >1,15 is zeer waarschijnlijk sprake van minder comprimeerbare vaten. Dan dient gekozen te worden voor bepaling van de teendruk of een transcutane zuurstofmeting (TcpO2)”.5  

Deze laatste twee richtlijnen verwijzen naar het feit dat patiënten met DM vaker perifere vaatafwijkingen hebben, met name vaatwandcalcificaties, die een onbetrouwbare EAI uitslag tot gevolg kunnen hebben. De arteriolen in de teen zijn minder gevoelig voor calcificaties waardoor een additionele bepaling van een Teen-Arm index (TAI)nuttig kan zijn  omdat de EAI de prevalentie van vaatwand verhardingen onderschat.6  De TAI wordt vooral gebruikt bij patiënten waarbij op voorhand stijfheid van de perifere vaten wordt vermoed. Bij het bepalen van de TAI wordt de bloeddruk van de eerste  teen en de bovenarm gemeten. De verhouding tussen de systolische bloeddruk gemeten in de eerste teen en de armen levert de TAI op. De normaalwaarde van de TAI  is >0,70 en deze meting heeft een sensitiviteit van 90-100% en een specificiteit van 65-100%.7 De EAI uitslag heeft een positief voorspellende waarde van 72% en een negatief voorspellende waarde van 0.1%.8

Setting

De casus  komt van het Kenniscentrum Wondbehandeling (KWB), onderdeel van De Zorggroep in Noord-, en Midden Limburg. Het KWB beheert een drietal wondpoli’s in Limburg, gesitueerd in de eerste lijn, waar een patiënt met een (chronische) wond, na verwijzing door zijn huisarts of specialist ouderengeneeskunde terecht kan voor verdere diagnostiek en behandeling. Binnen het KWB worden vooral patiënten met chronische wonden behandeld, dat wil zeggen wonden die langer dan drie weken bestaan, of welke vertraagd genezen door aanwezigheid van onderliggend lijden (bijvoorbeeld arteriële insufficiëntie) of comorbiditeit (bijvoorbeeld een dwarslaesie). De regie van de wondbehandeling ligt bij het KWB, waarbij de patiënt, diens mantelzorger of de thuiszorg de behandeling uitvoert aan de hand van een met de patiënt overeengekomen behandelplan. Het KWB behandelt patiënten vanuit een integrale visie waarbij meerdere disciplines betrokken kunnen worden, zoals een diëtist, ergotherapeut, maar ook een orthopedisch schoenmaker of bandagist. Ook verwijzing naar een medisch specialist is mogelijk.

Op het KWB werken een in chronische wonden gepromoveerd specialist ouderengeneeskunde met specifieke expertise op het gebied van chronische wonden (wondarts), een verpleegkundige met een Master Wound Healing and Tissue Repair, verpleegkundig specialisten en wondverpleegkundigen. Tijdens de intake op de wondpoli wordt bij elke patiënt met een ulcus cruris een EAI gemeten en sinds de in dit artikel beschreven casus bij patiënten met een ulcus cruris en DM een Teen-Arm index (TAI) in plaats van een EAI.

Casus

In juli 2014 meldde zich een 75-jarige patiënte bij het KWB. Zij was bekend met hyperthyreoïdie en had verder een blanco voorgeschiedenis. Vanaf oktober 2013 had zij een ulcus cruris rechts en in april 2014 was spontaan ook een ulcus cruris links ontstaan. Beide ulcera bevonden zich halverwege, aan de frontale zijde van haar beide onderbenen en waren respectievelijk links ongeveer 25 cm2 groot en rechts 8 cm2. De twee ulcera waren oppervlakkig, grillig van vorm en de wondranden waren niet intact. Op het wondbed bevond zich geel beslag. Op beide benen waren in de wondomgeving lipodermatosclerosis, oedeem, hyperpigmentatie en droogte  van de huid als kenmerken van de aanwezigheid van een veneus eczeem, aanwezig.

Ulcis-crusis-rechts.jpg

Juli 2014, ulcus cruris rechts

 

Ulcis-crusis-links.jpg

 Juli 2014, ulcus cruris links                               


Bij haar intake in het KWB werden de uitslagen van de eerder, begin 2014, verrichte veneuze duplex en de magnetische resonantie angiografie (MRA) opgevraagd. De veneuze duplex liet zien dat er sprake was van een insufficiëntie links van de v. saphena magna (VSM) en van een insufficiënte v. perforans. De MRA wees verder uit dat er uitgebreide wandonregelmatigheden van de a.femoralis superficialis (AFS) aanwezig waren, echter, zonder significante stenosen. Bij de intake ervoer patiënte géén typische PAV-klachten en haar perifere voetarteriën waren beiderzijds palpabel. De EAI bedroeg links 1.02 en rechts 0.94. Het was daarom klinisch aannemelijk dat patiënte geen PAV had.3,4,5 De gehanteerde werkdiagnose was dan ook: ulcera cruris op basis van chronische veneuze insufficiëntie (CVI).

De ulcera cruris van patiënte werden dagelijks door de thuiszorg verzorgd onder regie van het KWB. Patiënte bezocht wekelijks de wondpoli. Het ulcus cruris rechts genas in augustus 2015. Links genas het ulcus cruris echter niet. De uitslagen van de bij herhaling gemeten EAI, begin en eind 2015, waren normaal (EAI = 1,0). Ter uitsluiting van een andere oorzaak voor deze chronische wond, werd begin 2016 een punch biopt afgenomen. De uitslag van dit biopt was negatief; er was geen huidtumor aanwezig. Patiënte haar bloedsuiker werd gecontroleerd; van DM was ook geen sprake. Omdat patiënte bij doorvragen toch klachten van nachtelijke pijn uitte en inmiddels ook claudicatio klachten ervoer tijdens het lopen (< 500 M) én de wond nog steeds géén genezingstendens vertoonde, werd bij haar een TAI gemeten. Deze bleek links 20 mmHg/110 mmHg = 0,18 te bedragen en rechts 50 mmHg/160 mmHg = 0,31. Behalve dat deze uitslagen op zichzelf te laag waren en dus wezen op aanwezigheid van PAV, was tevens sprake van een links-rechts verschil van >50 mmHg (links<rechts), voor wat betreft de aan de armen gemeten systolische bloeddruk.

De vervolgens geconsulteerde vaatchirurg stelde vast dat beiderzijds de aa. femoralis superfiscialis (AFS) geoccludeerd waren. Tevens was sprake van een aneurysmatische dilatatie van de distale aorta thoracalis descendens. Patiënte onderging hierna beiderzijds een percutane transluminale angioplastiek (PTA). Deze heeft (nog) niet tot genezing van haar wonden geleid. Een maand na de PTA bedroeg de TAI 0,41 (teendruk van 56 mmHg), hetgeen betekent dat er nog steeds sprake was van een verminderde arteriële bloedtoevoer.

Beschouwing

De uitslag van de laatste EAI in deze casus bleek niet te passen bij de uiteindelijke medische diagnose. Hoe is het forse verschil tussen de verrichte EAI en de TAI (6 maanden later) te verklaren? Een mogelijke oorzaak hiervoor kan zijn dat patiënte, hoewel zij niet leed aan diabetes mellitus wél vaatwandcalcificaties had (waarschijnlijk op basis van atherosclerose), waardoor haar perifere vaten niet goed comprimeerbaar waren, met een (te) hoge uitslag van de EAI tot gevolg.

Wat uit richtlijnen (zie boven) opvalt, is dat aanwezigheid van vaatwandcalcificaties uitsluitend  geassocieerd wordt met een hoge uitslag van de EAI (>1,15) en niet met een mogelijk ‘vals-negatieve’ uitslag. Verder wordt alleen DM geassocieerd met een risico op aanwezigheid van vaatcalcificaties. In de NHG-standaard ulcus cruris venosum wordt überhaupt niet verwezen naar de mogelijke aanwezigheid van vaatcalcificaties. Dit terwijl calcificatie van de tunica media behalve bij diabetes mellitus en bij chronische nierziekten, regulier voorkomt bij patiënten op hoge leeftijd. 9,10 Een studie van Poitier et al. wees uit dat 14-27% van alle patiënten bekend met DM een lage TAI hebben en een normale EAI.6 In tegenstelling hiermee bleek uit een recente studie van Stoekenbroek et al., dat DM niet gepaard hoeft te gaan met een significant verschil tussen de EAI en de TAI bij patiënten, ondanks de aanwezigheid van PAV.11

Conclusie

In eerste instantie werd in deze casus PAV niet als oorzaak van de vertraagde wondgenezing gezien omdat patiënte aanvankelijk géén typische PAV-klachten had en er bij herhaling ’vals-negatieve’ EAI-uitslagen gemeten werden. Wij adviseren om in de diverse relevante richtlijnen meer aandacht te geven aan het bestaan van vaatwandsclerose, als oorzaak van een ‘vals-negatieve’  EAI. De negatief voorspellende waarde van de EAI is te beperkt om PAV daarmee uit te kunnen sluiten. Een aanvullende bepaling van een TAI kan nuttig zijn. In het algemeen geldt dat bij het uitblijven van onvoldoende klinische verbetering van aanwezige wonden, verder gezocht moet worden naar de oorzaak hiervan. 

Auteur(s)

  • Viënna Bouwens, RN, MSc Public health, verpleegkundige in opleiding tot specialist, Kenniscentrum Wondbehandeling, de Zorggroep, Venray, Nederland
  • Armand Rondas, MD, PhD, specialist ouderengeneeskunde Kenniscentrum Wondbehandeling, de Zorggroep, Venray, Nederland. Maastricht University, Dept. HSR - CAPHRI, Care and Public Health Research Institute , Maastricht, Nederland.
  • Jos Schols, MD, PhD, Hoogleraar Ouderengeneeskunde, Maastricht University, Dept. Family Medic

Literatuur

  1. Continue Morbiditeits Registratie Peilstations Nederland (2008). Verkregen op 01-03-2017 via www.nivel.nl
  2. Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie. Richtlijn Veneuze pathologie, 2014.
  3. Van Hof N, Balak FSR, Apeldoorn L, De Nooijer HJ, Vleesch Dubois V, Van Rijn-van Kortenhof NMM. NHG-Standaard Ulcus cruris venosum (Tweede herziening). Huisarts Wet 2010:53(6):321-33.
  4. Bartelink MEL, Elsman BHP, Oostindjer A, Stoffers HEJH, Wiersma Tj, Geraets JJXR. NHG-Standaard Perifeer arterieel vaatlijden (tweede herziening). Huisarts Wet 2014;57(2):81.
  5. Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie. Richtlijn Diabetische voet. Van Zuiden Communications B.V. Alphen aan den Rijn, 2007.
  6. Potier L, Halbron M, Bouilloud F, Dadon M, Le Doeuff J, Ha Van G, Grimaldi A, Hartemann-Heurtier A. Ankle-to-brachial ratio index underestimates the prevalence of peripheral occlusive disease in diabetic patients at high risk for arterial disease. Diabetes Care. 2009 Apr;32(4):e44. doi: 10.2337/dc08-2015.
  7. Høyer C, Sandermann J, Petersen LJ. The toe-brachial index in the diagnosis of peripheral arterial disease. J Vasc Surg. 2013 Jul;58(1):231-8. doi: 10.1016/j.jvs.2013.03.044. Epub 2013 May 18.
  8. Resnick HE, Lindsay RS, McDermott MM, Devereux RB, Jones KL, Fabsitz RR, Howard BV. Relationship of high and low ankle brachial index to all-cause and cardiovascular disease mortality: the Strong Heart Study. Circulation. 2004 Feb 17;109(6):733-9.
  9. Suominen V, Uurto I, Saarinen J, Venermo M, Salenius J. (). PAD as a risk factor for mortality among patients with elevated ABI–a clinical study. Eur J Vasc Endovasc Surg.2010;39(3): 316-322.
  10. Potier L, Halbron M, Bouilloud F, Dadon M, Le Doeuff J, Ha Van G, Grimaldi A, Hartemann-Heurtier A. Ankle-to-brachial ratio index underestimates the prevalence of peripheral occlusive disease in diabetic patients at high risk for arterial disease. Diabetes Care. 2009 Apr;32(4):e44. doi: 10.2337/dc08-2015.
  11. Stoekenbroek R, Ubbink D, Reekers J, Koelemay M. Hide and seek: does the toe-brachial index allow for earlier recognition of peripheral arterial disease in diabetic patients? European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2015;49(2):192-8.
Reacties
|
PDF
Genereer PDF document