Medicatiebeoordelingen in het verpleeghuis? Doen!

Inleiding

Van alle acute ziekenhuisopnames bij 65-plussers is 6,1 procent medicatiegerelateerd.¹ Met name antitrombotica, NSAID’s, psychofarmaca, antidiabetica en diuretica leiden vaak tot ziekenhuisopnames.¹Medicatiebeoordelingen zijn bedoeld om dit te voorkomen. De effecten in de eerste lijn op ziekenhuisopnames en kwaliteit van leven zijn echter niet bekend. Wel blijkt uit onderzoek dat de kwaliteit van voorschrijven door medicatiebeoordelingen verbeterd kan worden en dat er een positief effect op het aantal farmacotherapie gerelateerde problemen (FTP’s) bewerkstelligd kan worden.^2,3,4,5 Bovendien zouden medicatie-beoordelingen kunnen leiden tot een reductie in het aantal valincidenten.⁶

Mede op basis van deze gegevens ontwikkelde het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) in 2012 de multidisciplinaire richtlijn polyfarmacie bij ouderen.⁷ In deze richtlijn wordt aanbevolen om op jaarlijkse basis minimaal één medicatiebeoordeling uit te voeren.

Een medicatiebeoordeling is een systematische beoordeling van het medicatiegebruik van een individuele patiënt door arts, apotheker en patiënt (en/of mantelzorger) op basis van een periodieke gestructureerde en kritische evaluatie van de medische, farmaceutische en gebruiksinformatie. Hierbij wordt nagegaan of het doel van een farmacotherapeutische behandeling wordt bereikt door deze in te zetten op basis van de wensen en behoeften van de patiënt, waarbij het risico op schade door gebruik van medicatie zo beperkt mogelijk is.⁷ De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) heeft op basis van een eigen onderzoek geconstateerd dat de multidisciplinaire richtlijn polyfarmacie bij ouderen⁸ nog onvoldoende geïmplementeerd is in de eerste lijn. Vanaf juli 2015 ziet de IGZ daarom zorgbreed toe op het handhaven van deze richtlijn.

In de verpleeghuizen van een zorgorganisatie in Midden-Nederland worden sinds 2013 in principe halfjaarlijkse medicatie-beoordelingen verricht. Als dit om organisatorische redenen niet mogelijk is, dan vinden de beoordelingen jaarlijks plaats. Het doel van deze studie is inzicht te verschaffen in het nut van deze beoordelingen in de dagelijkse praktijk. De volgende onderzoeksvraag en subvragen worden beantwoord:

• Wat was in 2014 de frequentie van medicatiewijzigingen naar aanleiding van medicatiebeoordelingen bij patiënten op een psychogeriatrische en een somatische afdeling in het verpleeghuis?
• Hoe vaak werden de in potentie meest risicovolle medicamenten gewijzigd na deze medicatiebeoordelingen?
• Wat waren de belangrijkste redenen om medicatiewijzigingen door te voeren?
• Leverden de medicatiebeoordelingen een besparing in medicatiekosten op?

Methode

Studieopzet

Het betreft een observationeel onderzoek, waarbij retrospectief de patiëntendossiers zijn beoordeeld.

Setting

Alle gegevens van medicatiebeoordelingen in 2014 op de afdelingen psychogeriatrie en somatiek van het betreffende verpleeghuis werden geanalyseerd. 

Procedure

Op de afdelingen psychogeriatrie en somatiek werden in 2014 respectievelijk een en twee medicatiebeoordelingen gedaan bij alle patiënten die op het moment van beoordeling op de betreffende afdeling verbleven. Vanwege een uitbreiding van de afdeling somatiek zijn bij de tweede medicatiebeoordeling vier nieuwe patiënten meegenomen. Voor beantwoording van de onderzoeksvraagstelling werd alleen de eerste medicatiebeoordeling op de afdeling somatiek met die van de afdeling psychogeriatrie vergeleken. Na verificatie van het medicatiegebruik werden alle medicatiebeoordelingen onafhankelijk voorbereid door de basisarts en een apotheker met behulp van de Systematic Tool to Reduce Inappropiate Prescribing (STRIP) methode.⁷ De meest actuele START- en STOPPcriteria, evenals de relevante richtlijnen van Verenso, NHG en CBO werden hierbij gehanteerd.⁷ Een verpleegkundige inventariseerde de FTP’s aan de hand van de checklist 'Patiëntgebonden medicatieproblemen’.⁹ Vervolgens werd een bijeenkomst met de basisarts, apotheker en de verpleegkundige ingepland. Bij de eerste medicatiebeoordeling op de afdeling psychogeriatrie was tevens een specialist ouderengeneeskunde aanwezig. Alle patiëntendossiers bleken volledig beschikbaar voor de benodigde gegevens.

Dataverzameling

Vanuit de elektronische patiëntendossiers werden retrospectief gegevens verzameld over leeftijd, geslacht, multimorbiditeit, polyfarmacie, nierfunctie, cognitie en valrisico. Voor deze gegevens is gekozen, omdat patiënten van 65 jaar of ouder die vijf of meer medicamenten chronisch gebruiken een groter risico blijken te hebben op negatieve effecten van medicatie bij een verminderde nierfunctie (eGFR<50 ml/min/1,73m2), verminderde cognitie, of een verhoogd valrisico.⁷ Multimorbiditeit werd gedefinieerd als het tegelijk vóórkomen van twee of meer chronische ziekten. Er was sprake van polyfarmacie als een patiënt vijf of meer medicamenten gebruikte op het moment van de medicatiebeoordeling.⁷

Om dit te beoordelen werden medicamenten ingedeeld op ATC3-niveau. Medicamenten met een gelijke ATC3-code telden als 1. Dermatologische preparaten werden niet meegeteld. Combinatiepreparaten van twee medicamenten met verschillende ATC-3 codes telden als 2. De nierfunctie (eGFR) werd geschat door middel van de Cockcroft-Gaultformule. Een verminderde nierfunctie werd gedefinieerd als een eGFR < 50 ml/min/1,73 m2.⁷ Verminderde cognitie werd geoperationaliseerd als registratie in het dossier van geheugen-, concentratie- en/of oriëntatiestoornissen, of als een dementieel syndroom. Het valrisico werd als verhoogd aangemerkt als een patiënt in de voorgaande 12 maanden een of meerdere malen gevallen was.

Na het verzamelen van de baselinekarakteristieken werd gekeken bij welke patiënten medicatiewijzigingen werden doorgevoerd naar aanleiding van een medicatiecontrole. De medicatiewijzigingen omvatten zowel het starten, het veranderen van dosering als het stoppen van een medicament. De reden van wijzigingen werden ingedeeld in acht groepen⁷ op basis van de farmacotherapeutisch gerelateerde problemen, te weten:

1. onderbehandeling
2. medicament niet effectief
3. overbehandeling
4. (potentiële) bijwerking
5. klinisch relevante contra-indicatie en interactie
6. onjuiste dosering en
7. probleem bij gebruik
8. overig

Omdat niet alle redenen van wijzigingen in deze groepen onderverdeeld konden worden, werd ook een groep ‘overig’ benoemd. Deze groep betrof wijzigingen op basis van een kostenmotief of leveringsproblemen van betreffende medicamenten.

Uit eerder onderzoek blijkt dat antitrombotica, NSAID’s, psychofarmaca, antidiabetica en diuretica het meest frequent aanleiding geven tot medicatiegerelateerde ziekenhuisopnames bij ouderen.¹ Daarom werd specifiek nagegaan of de medicatiewijzigingen de hierboven genoemde medicamenten betrof. Deze middelen werden aangemerkt als de ‘in potentie meest risicovolle medicamenten’.

Voor de berekening van de kosten van een medicatiewijziging werd per medicatiewijziging de prijs van het betreffende medicament berekend (afhankelijk van de toedieningsvorm, sterkte en frequentie van toedienen) met behulp van de medicijnkosten zoals vermeld op de website van Zorginstituut Nederland (ZIN).¹⁰ 

Analyse

Alle data werden ingevoerd in en geanalyseerd met SPSS 22. Er werd beschrijvende statistiek toegepast om de kenmerken van de patiënten te beschrijven. Verschillen tussen de afdelingen psychogeriatrie en somatiek werden tweezijdig getest met t-toetsen, Chi-kwadraat toetsen en Mann-Whitney toetsen bij een significantiewaarde van p < 0,05. Voor de berekening van de kosten van de medicatiewijzigingen werd per medicatiewijziging aan de hand van de prijs van het betreffende medicament berekend welke kostenbesparing of extra kosten de wijziging met zich mee bracht.

Resultaten

In 2014 werden op de afdeling psychogeriatrie één keer en op de afdeling somatiek twee keer medicatiebeoordelingen verricht. In totaal werden bij 24 psychogeriatrische en bij 14 respectievelijk 18 somatische patiënten medicatiebeoordelingen verricht. Achtergrondkenmerken van de eerste medicatiebeoordelingen zijn weergegeven in tabel 1. Voor de cognitie werd een significant verschil gevonden tussen de psychogeriatrische en somatische patiënten (100% vs 7%, X² = 30,1, p = 0,00). Een groot aantal van zowel de psychogeriatrische als somatische patiënten gebruikte ten tijde van de medicatiebeoordeling antitrombotica (54,2% en 78,6%). Ook diuretica werden frequent gebruikt, oplopend tot 42,9% van de patiënten bij de eerste medicatiebeoordeling op de afdeling somatiek. Opvallend was dat er bij geen enkele patiënt NSAID’s voorgeschreven waren ten tijde van de medicatiebeoordelingen. Van de psychogeriatrische patiënten gebruikte 50% psychofarmaca.

Naar aanleiding van de medicatiebeoordelingen werd met name medicatie gestaakt of werd de dosering gewijzigd. Doseringswijzigingen betekende in alle gevallen een doseringsverlaging (zie tabel 2). Bij psychogeriatrische patiënten werd er significant vaker met medicatie gestopt ten opzichte van somatische patiënten (75,0% vs 28.6%, X2 = 7,82, p=0.01). Hoewel veel patiënten antitrombotica gebruikten ten tijde van een medicatiebeoordeling, werden hier geen wijzigingen in doorgevoerd. Wel werd bij 8,3% van de psychogeriatrische patiënten psychofarmaca in dosering verlaagd of zelfs gestaakt. Bij antidiabetica betrof dit percentage 8,3% en bij diuretica 20,8%. Bij geen enkele somatische patiënt werden risicovolle medicamenten gewijzigd in dosering of gestaakt. De wijzigingen werden doorgevoerd bij niet-risicovolle medicamenten.

De redenen van medicatiewijzigingen staan vermeld in tabel 3. De meest genoemde reden om medicatie te wijzigen was ‘overbehandeling’. Voor de reden ‘potentiële bijwerking’ werd een significant verschil gevonden tussen  psychogeriatrische patiënten (14 keer) en somatische patiënten (0 keer; U= 105,0, p=0,01). Bij geen enkele medicatiebeoordeling werden de volgende redenen genoemd om medicatie te wijzigen: medicament niet effectief, contra-indicatie en interactie en onjuiste dosering.

Het verlagen van medicatie in dosering en/of het stoppen van medicatie leidde bij alle medicatiebeoordelingen tot een kostenbesparing (zie tabel 4). Gemiddeld bedroeg de besparing per patiënt op jaarbasis € 173,49.

De tweede medicatiewijziging op de afdeling somatiek vond plaats bij 18 bewoners. Bij 10 bewoners (55,6%) vond er een wijziging in medicatie plaats. Het betrof hier 9 keer stoppen van medicatie, 2 keer starten met medicatie en 6 keer een wijziging in medicatie. Hiervan vond 1 keer een wijziging plaats in antitrombotica, 1 keer in antidiabetica en 3 keer in diuretica. Deze wijzigingen leidden tot een totale besparing van € 4,85 per dag. Gemiddeld bedraagt dit voor alle patiënten bij wie de medicatie is beoordeeld een bedrag van € 98,41 (SD= € 221,60) per patiënt per jaar. 

Discussie

In 2012 verscheen de multidisciplinaire richtlijn polyfarmacie bij ouderen, waarin de meerwaarde van medicatiebeoordelingen in de eerste lijn bij ouderen helder onderbouwd wordt. Deze richtlijn is ook van toepassing op de patiëntenpopulatie in het verpleeghuis. Tot op heden zijn er echter nog geen studies verricht naar de zin van medicatiebeoordelingen in de praktijk.⁷

Onze studie toont aan dat medicatiewijzigingen naar aanleiding van een medicatiebeoordeling in het verpleeghuis frequent worden doorgevoerd. Medicatiewijzigingen (i.c. verlagingen) en het staken van medicatie varieerde afhankelijk van de afdeling waar de medicatiebeoordelingen plaats vonden. Met name stoppen met medicatie gebeurde veelal op de afdeling psychogeriatrie (bij 75,0% van de patiënten). Het starten met een medicatie werd alleen bij patiënten van de afdeling psychogeriatrie gedaan (20,8%).

Uit de literatuur blijkt dat medicatie die het meest frequent tot ziekenhuisopnames leidt bij ouderen antitrombotica (trombocytenaggregatieremmers (8,7%), coumarines (6,3%), NSAIDs (5,1%), psychofarmaca (5,1%), antidiabetica (orale antidiabetica (4,5%), insuline (4,8%) en diuretica (4,5%) zijn.¹

Uit onze studie blijkt dat binnen de groep antitrombotica weinig tot geen wijzigingen doorgevoerd werden bij een medicatiebeoordeling. Een mogelijke verklaring is dat er bij antitrombotica vaak een duidelijk herleidbare indicatie is die zwaarder weegt dan de potentiële risico’s van het medicament. Het vergt dan moed van de behandelend arts om een dergelijk middel te staken op basis van andere overwegingen, zoals kwaliteit van leven en levensverwachting van een individuele patiënt. Er bleek geen enkele patiënt NSAID’s te gebruiken ten tijde van een medicatiebeoordeling. Daarom kon geen dosering gewijzigd worden of een NSAID gestaakt worden.  

Hoewel in de STOPP-criteria het belang van het stoppen van psychofarmaca wordt onderstreept, vanwege bijwerkingen als vallen en verslechtering van cognitie,^7,11 bleek dat bij een klein deel (8,3%) van de psychogeriatrische patiënten de psychofarmaca werden gestopt of verlaagd in dosering. Antidiabetica werden uitsluitend in dosering verlaagd (8,3%) bij patiënten op de afdeling psychogeriatrie. Hoewel in de STOPP-criteria alleen het middel glibenclamide wordt afgeraden, is gebleken dat antidiabetica in het algemeen (zowel orale middelen als insulinepreparaten) kunnen leiden tot ziekenhuisopnames bij ouderen.^1,7,11 Het is opvallend dat er naar aanleiding van een medicatiebeoordeling weinig wijzigingen in antidiabetische medicatie werden doorgevoerd.

Binnen de verpleeghuissetting wordt ook buiten de medicatiebeoordelingen om toezicht gehouden op patiënten en hun medicatiegebruik. Zo worden tijdens artsenvisites de bloeddruk, dagcurve en gedragsproblemen frequent geëvalueerd. Dit kan aanleiding zijn om de medicatie bij te stellen. Het is daarom mogelijk dat tijdens de medicatiebeoordelingen (aanvullende) wijzigingen in potentieel risicovolle medicatie in deze studie relatief weinig voorkwamen.

Naast de potentiële voordelen van de medicatiewijzigingen voor de patiënt, zoals het minder hoeven innemen van medicatie en het mogelijke positieve effect op (ervaren) bijwerkingen, was er een positief effect op de kosten van medicatie. Hoewel er grote verschillen waren in kostenbesparingen op de psychogeriatrische en somatische afdeling, pakten ze alle positief uit. Wel moet hierbij de kanttekening worden geplaatst dat de arbeidskosten niet in de berekening werden meegenomen.

Op basis van het huidige onderzoek is de meerwaarde van medicatiebeoordelingen moeilijk te meten. De onderzochte groep patiënten was relatief klein, er was geen controlegroep en er werden geen uitkomstmaten zoals ziekenhuisopnames of kwaliteit van leven meegenomen.

De belangrijkste redenen om medicatiewijzigingen door te voeren naar aanleiding van een medicatiebeoordeling bleken in ons onderzoek ‘overbehandeling’ en ‘bijwerkingen’ te zijn. Ondanks het ontbreken van harde uitkomsten onderschrijven deze opgegeven redenen voor medicatiewijzigingen het belang van het uitvoeren van medicatiebeoordelingen. Een sterk punt van deze studie is het retrospectieve karakter. Ten tijde van de medicatiebeoordelingen was het de beoordelaars niet bekend dat er onderzoek naar de uitkomsten zou plaatsvinden, waardoor dit hun gedrag en daarmee de resultaten niet heeft kunnen beïnvloeden. In de praktijk zal er echter veel variatie zijn in de hoeveelheid en kwaliteit van de medicatiebeoordelingen en in de patiëntenpopulatie. Daarom is het moeilijk een uitspraak te doen over de externe generaliseerbaarheid van onze resultaten.

Conclusie en aanbevelingen

Medicatiebeoordelingen op de afdelingen psychogeriatrie en somatiek in het verpleeghuis blijken vaak aanleiding te geven tot medicatiewijzigingen, waarbij overbehandeling en potentiële bijwerkingen een grote rol blijken te spelen. Daarom lijkt het zinvol medicatiebeoordelingen op structurele wijze uit te voeren. Verder onderzoek is nodig om te beoordelen in hoeverre medicatiebeoordelingen en de daaropvolgende medicatiewijzigingen kunnen bijdragen aan de reductie van het aantal medicatie gerelateerde ziekenhuisopnames bij verpleeghuisbewoners, en aan andere uitkomsten, zoals de kwaliteit van leven van de patiënten.