Trends in psychofarmacagebruik bij patiënten met dementie

In Nederlandse verpleeghuizen, periode 2003-2011

Prof. dr. S.U. Zuidema

In dit artikel beantwoorden wij de vraag of het psychofarmacagebruik bij Nederlandse verpleeghuispatiënten met dementie in het licht van de hieronder beschreven ontwikkelingen in de periode 2003-2011 is veranderd.

Inleiding

Patiënten met dementie krijgen regelmatig psychofarmaca voorgeschreven. Probleemgedrag, dat belastend is voor de patiënt en voor het zorgsysteem, is daarvoor de belangrijkste reden. De werkzaamheid van psychofarmaca bij de behandeling van probleemgedrag is evenwel beperkt. Weliswaar is effect aangetoond bij de behandeling van agressie en psychose, maar regelmatig treden er bijwerkingen op.¹ Deze bijwerkingen omvatten sedatie en extrapyramidale effecten met een negatieve invloed op de (psycho)motoriek, het lopen en slikken, versnelde cognitieve achteruitgang en risico op vallen. Andere psychofarmaca, zoals antidepressiva, anxiolytica en hypnotica hebben ook bijwerkingen en vormen daarom nauwelijks een beter alternatief. Naast bijwerkingen kennen antipsychotica ook risico’s zoals een verhoogde kans op CVA, pneumonie en sterfte.^2,3 De risico’s voor sterfte en beroerte waren voor de registratieautoriteiten reden om in 2003 en 2004 hier expliciet voor te waarschuwen. Richtlijnen, waaronder de Verenso richtlijn Probleemgedrag,⁴ adviseren al sinds een jaar of tien om terughoudend te zijn met het voorschrijven van psychofarmaca en propageren psychosociale interventies als eerste keus.

Psychofarmacagebruik in Nederlandse verpleeghuizen is regelmatig een onderwerp in de media. De suggestie wordt gewekt dat specialisten ouderengeneeskunde ouderen zouden willen ‘drogeren’. Daarnaast wordt toepassing van psychofarmaca soms aangeduid als ‘chemische fixatie’, een term die voor velen vrijwel synoniem is aan slechte zorg. Artsen voelen zich regelmatig onder druk gezet door verzorgenden en in mindere mate door de familie om middelen voor te schrijven. ^5,6

In het afgelopen decennium zijn er veel initiatieven ontplooid om probleemgedrag beter te behandelen, bijvoorbeeld vanuit de wetenschap, de zorgpraktijk en beroepsverenigingen. Voorbeelden van recent Nederlands wetenschappelijk onderzoek zijn ‘Stapsgewijs onbegrepen gedrag en pijn bij dementie de baas! (STA-OP),⁷ Grip op probleemgedrag (GRIP),⁸ PRescription Optimization of Psychotropic drugs in Elderly nuRsing home patients with dementia (PROPER)⁹ en Dementia Care Mapping (DCM).¹³ In veel verpleeghuizen worden initiatieven ontplooid gericht op vermindering van het psychofarmacagebruik, analoog aan het verminderen van vrijheidsbeperkende maatregelen. Sommige verpleeghuizen streven er zelfs naar om ‘antipsychotica vrij’ te zijn.¹⁰  Ook vanuit de politiek wordt in toenemende mate aangedrongen op een forse vermindering van het psychofarmacagebruik.

Het psychofarmacagebruik bij patiënten met dementie in Nederlandse verpleeghuizen is vanaf 2003 tot 2011 ongeveer gelijk gebleven. Alleen het antipsychoticagebruik is in die periode gedaald.

Een parallelle ontwikkeling is dat het overheids- en zorgbeleid er al jaren op gericht is om mensen met dementie zolang mogelijk thuis te verzorgen/te laten wonen. Als opname dan uiteindelijk toch onvermijdelijk blijkt, is (ernstig) probleemgedrag daar vaak een belangrijke reden voor.¹¹ Er lijkt dan ook een trend van toename van de zorgvraag,¹² van de in het verpleeghuis opgenomen patiënt met dementie, terwijl dit in de praktijk niet altijd gepaard gaat met een investering in het  opleidingsniveau van het verzorgend personeel. Deze ontwikkeling kan mogelijk ook van invloed zijn op een onderbenutting van niet-medicamenteuze interventies voor probleemgedrag.

In dit artikel beantwoorden wij de vraag of het psychofarmacagebruik bij Nederlandse verpleeghuispatiënten met dementie in het licht van bovenstaande ontwikkelingen in de periode 2003-2011 is veranderd.

Methode

Zoekstrategie en selectie

Via een literatuurreview op Pubmed werd gezocht naar Nederlands onderzoek vanaf het jaar 2000 tot en met 2014 over psychofarmacagebruik bij in het verpleeghuis opgenomen mensen met dementie. Gebruikte zoektermen waren: psychotropic, antipsychotics, antidepressants, anxiolytics, hypnotics, anti-dementia drugs, dementia/Alzheimer, nursing home, Dutch, the Netherlands. Daarnaast werden bij de auteurs bekende Nederlandse rapporten op dit gebied bekeken. Abstracts, titels en waar nodig het hele artikel werden gescreend op de volgende inclusiecriteria: (1) patiënten met dossierdiagnose dementie (op enig moment gesteld volgens gangbare DSM of andere criteria), (2) opgenomen in een verpleeghuis. Vanwege het risico op selectiebias werden studies waarbij de patiënten met dementie op bepaalde kenmerken waren geselecteerd, zoals specifieke doelgroepen (bijvoorbeeld jonge mensen met dementie), of onderzoek dat specifiek handelde over kleinschalig wonen, uitgesloten.

Data-extractie

Uit de artikelen over cross-sectioneel en longitudinaal onderzoek werd het psychofarmacagebruik geëxtraheerd. Het ‘zo nodig’ gebruik werd niet meegenomen. Van de longitudinale (cohort- en interventiestudies) werd de eerste meting gebruikt voor de analyse. Bij longitudinaal onderzoek is een vervolgmeting minder representatief vanwege mogelijk selectieve uitval. Bij interventieonderzoek is de baselinemeting bovendien de enige meting zonder interventie. Psychofarmaca werden onderverdeeld in de bekende groepen antipsychotica, antidepressiva, anxiolytica, hypnotica, anti-dementiemiddelen. Anti-epileptica, die soms ook gebruikt worden voor probleemgedrag, werden niet meegenomen, omdat de indicatie (probleemgedrag, epilepsie of neuropathische pijn) niet te achterhalen was.

Naast het psychofarmacagebruik werden patiëntkarakteristieken, zoals beschreven in de artikelen, overgenomen. Dit om te kunnen zien of de steekproeven uit de verschillende onderzoeken qua leeftijd, geslacht, stadium van dementie, cognitie en neuropsychiatrische symptomen vergelijkbaar waren. Voor dit artikel werden noodzakelijk geachte relevante gegevens opgevraagd bij de onderzoekers. 

Data-analyse

De prevalentiegegevens werden uitgezet in de tijd. De periode waarover het onderzoek plaatsvond werd uit het artikel gehaald en zo nodig expliciet bij de auteurs nagevraagd. Voor de datum van onderzoek werd het gemiddelde genomen van de periode waarover de (baseline)gegevens werden verzameld. De verschillende onderzoeken werden grafisch in volgorde in de tijd weergegeven, waarbij via regressie-analyse een trendlijn werd berekend, die de gemiddelde verandering per jaar aangeeft (Excel 2010). In een aparte (sensitiviteits)analyse werden studies waarbij enige twijfel ten aanzien van de representativiteit van de steekproef bestond, uitgesloten en werd de trend opnieuw berekend. Ook werd gekeken naar de verandering in psychofarmacagebruik zonder meenemen van de baselinedata uit de interventiestudies, omdat patiënten/afdelingen die deelnamen aan interventieonderzoek mogelijk meer psychofarmaca gebruiken.

Resultaten

Zoekopbrengst

De PubMed search leverde 53 hits op waarvan na toepassing van de in-exclusiecriteria er negen geschikt bleken.^7-9,13-18 Daarnaast waren er nog drie andere studies bekend bij de auteurs die voldoen aan de in- en exclusiecriteria.^19-21 Eén studie handelt over medicatiereview in het verpleeghuis (niet specifiek bij dementie),¹⁹ een andere studie gaat over kwaliteitsverbetering van het farmacotherapeutisch overleg specifiek gericht op antipsychotica en hypnoticagebruik²⁰ en de derde studie betreft de Monitor Woonvormen Dementie. Van de eerste studie is alleen het protocol artikel verschenen en van de derde studie zijn de resultaten reeds bekend, maar deze zijn niet in een wetenschappelijk tijdschrift verschenen.²¹ In totaal betreft het dus twaalf studies. Bij vier van de twaalf onderzoeken waren de data nog niet gepubliceerd.^9,13,19,20

Van deze 53 studies werden er drie uitgesloten omdat er sprake was van een selectieve groep.^22-24 Zo was bij de studie van Eggermont sprake van een selectie op MMSE (10-24) en werden patiënten met psychose en delier geëxcludeerd.²² Ook bij de twee Nederlandse studies over kleinschalig wonen was sprake van een selectie op grootschalige versus kleinschalige woonvormen.^23,24  Een studie werd geëxcludeerd omdat deze slechts handelde over één verpleeghuis.²⁴

Omschrijving studies

Van de acht overgebleven studies waren er drie cross-sectioneel, te weten Waalbed-1,¹⁷RightTimePlaceCare studie^14,26  en de antipsychotica prevalentiestudie (VURAI database).¹⁶ Daarnaast waren er een longitudinale studie (Waalbed-2)¹⁸ en drie interventiestudies, te weten GRIP, een multidisciplinair zorgprogramma voor gestructureerde analyse en behandeling bij probleemgedrag,⁸ DCM een interventiestudie naar het effect van dementia care mapping bij dementie¹⁵ en STA-OP, een stapsgewijze benadering voor het behandelen van probleemgedrag en pijn bij dementie.⁷ De monitor woonvormen dementie (MWD)²⁰ bestond feitelijk uit een herhaalde dwarsdoorsnedemeting met een gedeeltelijke overlap van participerende verpleeghuizen. Hiervan werden beide peilmetingen van 2008/2009 (MWD1) en 2010/2011 (MWD2) in de analyses geïncludeerd. Bij de meeste studies was er geen selectie van patiënten met dementie binnen psychogeriatrische afdelingen.^8,16-20  Bij de DCM-studie werden alleen patiënten geïncludeerd met minimaal één neuropsychiatrisch symptoom gemeten met de Neuropsychiatrische vragenlijst (NPI).¹⁵ Dit was in meer dan 93% van de patiënten het geval. Bij STA-OP werden weliswaar vooraf inclusiecriteria gesteld van tenminste aanwezig zijn van neuropsychiatrische symptomen en pijn, maar dit bleek bij iedereen het geval.⁷ Alleen bij de RightTimePlaceCare studie ging het om nieuw opgenomen patiënten.^14,26

Patiëntkarakteristieken

In de acht studies (negen metingen, omdat de monitor woonvormen dementie uit twee dwarsdoorsnede onderzoeken bestaat) betrof het oudere patiënten met een gemiddelde leeftijd van 82-84 jaar waarvan 70-85% vrouw Z9 (zie tabel 1). In vier onderzoeken werd het stadium dementie gemeten met de Global Deterioration Scale (GDS).^7,8,15,17,18 Het overgrote deel (62-88%) had matig-ernstige tot ernstige dementie (resp. GDS 6 en 7). De Mini-Mental State Examination (MMSE) was slechts in twee onderzoeken geregistreerd met een gemiddelde van zeven¹⁸ en elf.²⁶ De aanwezigheid en ernst van probleemgedrag werd in drie onderzoeken^15,17,18 gemeten met de verpleeghuisversie van de neuropsychiatrische vragenlijst (NPI-NH), met een gemiddelde NPI-NH totaalscore van 14-23 bij een scorebereik van 0-120. De Neuropsychiatrische vragenlijst- questionnaire (NPI-Q) werd gebruikt in Monitor Woonvormen Dementie ²¹ en RightTimePlaceCare studie ²⁶ met een score 7-12 bij een scorebereik van 0-30. Ook in de antipsychotica prevalentiestudie met de VURAI database was er bij 59% van de patiënten met veelal ernstige dementie sprake van gedragsproblemen en bij 34% was sprake van depressieve symptomen.¹⁶ De frequentie van agitatie/agressie werd gemeten met de Cohen-Mansfield Agitatie Vragenlijst (CMAI) in Waalbed-1 en Waalbed-2^17,18, DCM¹⁵, STA-OP⁷ en GRIP⁸ met een totaalscore variërend van 44-51 bij een scorebereik van 29-203. Zowel de mate van probleemgedrag als de ernst van de dementie over de studies lijkt in de periode 2003- 2011 niet substantieel te zijn toegenomen. Alleen het percentage mannen lijkt over deze periode te zijn toegenomen.

Psychofarmacagebruik

Het beloop van het psychofarmacagebruik in de periode september 2003 tot augustus 2011 staat vermeld in tabel 2 en figuren 1-3. Tabel 3 beschrijft de trend in termen van de gemiddelde verandering tussen de verschillende onderzoeken per jaar. Het totale psychofarmacagebruik is over de deze acht jaar nagenoeg gelijk gebleven. Het antipsychoticagebruik is gemiddeld gedaald met ongeveer 1% per jaar. Daarentegen is het gebruik van anxiolytica en anti-dementiemiddelen in diezelfde periode gestegen met resp. 0,6% en 1,6%. Wanneer de studies met enige selectiebias op patiëntniveau (DCM¹⁵, RightTimePlaceCare^14,26) worden uitgesloten is alleen het anxiolyticagebruik wat sterker gestegen (1% per jaar) en het gebruik van anti-dementiemiddelen minder sterk gestegen (1% per jaar). Het weglaten van de interventiestudies maakt dat alleen het hypnoticagebruik wat stijgt (0,6% per jaar). Overige trends van groepen psychofarmaca zijn in beide gevoeligheidsanalyses nagenoeg hetzelfde.

Discussie

Dit onderzoek van acht veelal grote onderzoeken met een dwarsdoorsnede van de Nederlandse verpleeghuispatiënten met dementie laat zien dat er sprake is van een geringe, maar progressieve daling in het antipsychoticagebruik. Het totale psychofarmacagebruik blijft ongeveer gelijk mede vanwege de stijging in gebruik van anxiolytica en anti-dementiemiddelen. Over het geheel genomen zijn de veranderingen over de periode van acht jaar relatief gering. De stijging in het gebruik van anxiolytica van 5% over de periode 2003-2011 is moeilijk te verklaren. Mogelijk worden deze middelen in de praktijk steeds meer gezien als een alternatief voor antipsychotica.

De stijging van anti-dementiemiddelen van tenminste 8% in bovengenoemde periode zou enerzijds verklaard kunnen worden door de toenemende populariteit van deze middelen voor het stabiliseren van cognitie in de eerste lijn, zodat ze in het verpleeghuis niet altijd gestaakt worden. Anderzijds zou de stijging in gebruik van met name memantine ook verklaard kunnen worden door de adviezen in de Verenso richtlijn Probleemgedrag. Juist het hoge gebruik van anti-dementiemiddelen in de RightTimePlaceCare studie^14,26 bij nieuw opgenomen patiënten (hoger dan die in het gebruik ervan in de dwarsdoorsnede onderzoeken bij patiënten met een variabele opnameduur) ondersteunt het vermoeden dat specialisten ouderengeneeskunde anti-dementiemiddelen die voorgeschreven zijn vanwege het stabiliseren van cognitie na opname stoppen. Daarentegen zou memantine gedurende het verblijf wel als alternatief gebruikt kunnen zijn ter vervanging van antipsychotica voor de behandeling van agressie/agitatie. Inmiddels is er voldoende bewijs dat memantine niet effectief is in de behandeling of preventie van agitatie/agressie.^27-29

De daling in het antipsychoticagebruik van 8% over de periode 2003-2011 lijkt achter te lopen met die in de ons omringende landen. Na de waarschuwingen over de risico’s van met name antipsychotica en het rapport van Banerjee³⁰ is vooral het antipsychoticagebruik in het Verenigd Koninkrijk gedaald van ongeveer 48% in 2004³¹naar onder de 25% in 2014.³² In Noorwegen is een daling nog niet waargenomen,³³ al lijkt het antipsychoticagebruik daar in het algemeen wat lager te zijn (20-25%). In de Verenigde Staten heeft in de jaren negentig ook een daling plaatsgevonden door de invoer van de OBRA-87 wetgeving, waarin psychofarmaca en vrijheidsbeperkende maatregelen wettelijk werden gereguleerd.³⁴

Het blijft overigens lastig om psychofarmacagebruik tussen de Europese landen te vergelijken omdat het Nederlandse verpleeghuis zich op een aantal punten onderscheidt van vergelijkbare instellingen in andere Europese landen. In Nederlandse verpleeghuizen is meer deskundigheid aanwezig door de aanwezigheid van specialisten ouderengeneeskunde, psychologen en paramedici die multidisciplinaire zorg bieden. Mede hierdoor worden ouderen met dementie  – anders dan in andere Europese landen – bij ernstig probleemgedrag of complexe somatische problemen niet overgeplaatst naar ziekenhuizen.³⁵ Er zijn vermoedens dat de zorgzwaarte in Nederlandse verpleeghuizen is toegenomen,¹² maar er zijn geen aanwijzingen uit de huidige studie dat dit ook het geval is voor de mate van neuropsychiatrische symptomen. Wel is het percentage mannen over de laatste tien jaar met 10% toegenomen (zie tabel 1), maar ook dat is tot nu toe geen onafhankelijke voorspeller gebleken voor psychofarmacagebruik.^36,37 Er zijn nog geen recente cijfers voor de periode 2011-2015 beschikbaar. We verwachten met de toegenomen aandacht voor de risico’s van antipsychotica, de (berichtgeving rond) implementatie van de Wet Zorg en Dwang en de trend van lichte daling in het gebruik ervan zich zal blijven voortzetten. Voor de nabije toekomst is de verwachting reëel dat het op uitstel van institutionalisering gerichte overheidsbeleid tot een toename van de prevalentie van probleemgedrag zal leiden onder de (toekomstige) verpleeghuispopulatie en dat de druk op het voorschrijven van antipsychotica en andere psychofarmaca wel zal blijven bestaan. Investering in kennis van het verzorgend personeel is daarom noodzakelijk.

Naast bovenstaande verklaringen voor het ontbreken van een evidente daling in psychofarmacagebruik die te maken hebben met de manier waarop het Nederlands zorgstelsel is ingericht, zijn er ook factoren die meer te maken hebben met de voorschrijvende specialist ouderengeneeskunde in relatie tot het systeem eromheen van verzorgenden, maar ook de familie. Zo blijkt de attitude van verzorgenden/artsen, de onvoldoende kennis van de bijwerkingen van psychofarmaca en soms haperende communicatie en samenwerking tussen behandelaars en wettelijk vertegenwoordiger een rol te spelen in het voorschrijven van psychofarmaca.⁶ Daarnaast worden medicatiereviews onvoldoende of onvoldoende gestructureerd uitgevoerd, gelet op het feit dat 12% van alle patiënten met dementie twee jaar of langer antipsychotica gebruikt. ³⁸

Sterke en zwakke punten

Dit artikel geeft een naar ons beste weten volledig overzicht van de bekende Nederlandse cijfers over psychofarmacagebruik in de afgelopen jaren. De steekproeven van de meeste onderzoeken zijn redelijk groot. Hoewel niet alle onderzoeken een volledig overzicht geven van belangrijke patiëntkarakteristieken van gedrag, stadium dementie en cognitie, zijn de groepen wel min of meer vergelijkbaar. Zo op het eerste oog verklaren de verschillen in patiëntkarakteristieken niet de variatie in psychofarmacagebruik. De resultaten zijn robuust, ook als de databases waarbij toch sprake is van een lichte selectie op patiëntniveau worden uitgesloten. Daarnaast zou er ook een selectie kunnen zijn op afdelingsniveau, waarbij de afdelingen die participeren in dergelijk onderzoek niet ad-random zijn gekozen. De kans bestaat dat bij cohort/cross-sectioneel onderzoek meer ‘best-practices’ met laag gebruik meedoen en dat in interventie-onderzoek juist afdelingen meedoen die veel verwachten van de interventie en dus met een wat hoger psychofarmacagebruik op baseline. Onduidelijk is of dit een grote rol speelt, maar het uitsluiten van interventiestudies heeft slechts geringe invloed op de trends.

Aanbevelingen voor verder onderzoek

In een vervolgonderzoek zou het wenselijk zijn om met individuele patiëntdata uit deze onderzoeken het psychofarmacagebruik te corrigeren voor relevante factoren (case-mix correctie), zodat dan een betrouwbaardere trend kan worden berekend. Daarnaast moet naast de al bestaande initiatieven over reductie van niet-passend psychofarmaca ook meer aandacht komen voor onderzoek naar de effecten van psychosociale interventies en de implementatie ervan op probleemgedrag bij dementie.³⁹

Consequenties voor de praktijk

De slechts geringe daling van het psychofarmacagebruik roept op zijn minst vragen op over de mate waarin verantwoord wordt voorgeschreven. Hiervoor zijn diverse oorzaken aan te wijzen. Verbeteren van de zorg en behandeling van patiënten met dementie met probleemgedrag, het inhalen van het relatieve kennistekort bij verzorgend personeel bij een hoog complexe doelgroep, meer aandacht voor psychosociale interventies en gestructureerd evalueren van psychofarmaca zouden moeten helpen om ook in Nederland het psychofarmacagebruik in de praktijk te helpen te verlagen.

Daarnaast zal de aanstaande wet zorg en dwang - strikter dan nu het geval is in de wet BOPZ - het psychofarmacagebruik trachten te reguleren. Een en ander wordt concreet gemaakt met een stappenplan waarin voor het gebruik van psychofarmaca interne- en bij langdurig gebruik ook externe consultatie verplicht is. De Wet Zorg en Dwang is een belangrijke steun in de rug voor de gewenste cultuurverandering die moet leiden tot een meer methodische en multidisciplinaire benadering van probleemgedrag. Dit gaat natuurlijk niet vanzelf. Hiervoor moeten alle partijen die betrokken zijn bij patiënten met dementie met probleemgedrag trachten de behandeling te optimaliseren. Het moge duidelijk zijn dat dit niet alleen de taak is van de specialist ouderengeneeskunde, die uiteindelijk het recept uitschrijft. Er is ook een rol voor de verzorging voor wat betreft het dagelijks contact met de bewoner en het doen van gerichte observaties en van de psycholoog die een rol heeft in het inzetten van psychosociale interventies. Een belangrijke voorwaarde om dit te realiseren is leiderschap van bestuurders; investeren in professionaliteit van medewerkers en optimale ondersteuning bieden van het primaire proces.

Implementatie van bestaande kennis over juiste medicamenteuze en niet-medicamenteuze behandeling van patiënten met dementie met probleemgedrag is nodig. De Wet Zorg en Dwang kan deze implementatie ondersteunen. 

De laatste jaren is een aantal van wetenschappelijk onderbouwde interventies ontwikkeld uitgaande van een methodische behandeling van probleemgedrag, zoals GRIP op probleemgedrag en STA-OP. De uitdaging is deze te implementeren. Daarnaast is behoefte aan betere en meer bij de doelgroep passende niet-medicamenteuze interventies. En daar waar nodig aangevuld met een betere herkenning en (medicamenteuze) interventie bij patiënten met dementie met een goede indicatie voor psychofarmaca, zoals bij delier en ernstige depressie. Pas dan kan op grote schaal het psychofarmacagebruik worden geoptimaliseerd en kan het gebruik in de toekomst verder dalen. Het volledig uitbannen van psychofarmaca is niet haalbaar,⁴⁰ maar vanwege het nut bij bovengenoemde indicaties ook niet passend.