Disfunctioneren van zorgverleners in de intramurale ouderenzorg?

Dr. Anke de Veer

Per jaar ziet bijna de helft (44%) van de zorgverleners in de intramurale ouderenzorg signalen dat een zorgprofessional disfunctioneert. Het betreft vooral directe collega’s die (vermoedelijk) disfunctioneren qua professioneel zorginhoudelijk handelen, communiceren en/of samenwerken. Signalen van disfunctioneren hebben nauwelijks betrekking op artsen, maar áls het een arts betreft dan weten de zorgverleners veelal niet wat ze moeten doen. Het beleid van het management en ondersteuning van direct leidinggevenden kunnen bijdragen aan preventie van disfunctioneren en de omgang met vermoedens van disfunctioneren. Deze resultaten zijn gebaseerd op een landelijk vragenlijstonderzoek onder 252 verzorgenden en verpleegkundigen werkzaam in de intramurale ouderenzorg.

Achtergrond en doel

Disfunctioneren van zorgverleners in de intramurale ouderenzorg geeft risico´s voor de kwaliteit van zorg en voor de veiligheid van bewoners. Disfunctioneren definiëren we in dit artikel als: ‘een (veelal) structurele situatie van tekortschietende beroepscompetenties of onverantwoorde zorgverlening waarin patiënten worden geschaad of het risico lopen te worden geschaad en waarbij de betreffende beroepsbeoefenaar niet (meer) in staat of bereid is zelf de problemen op te lossen.'¹

Disfunctioneren kan zich uiten in structurele gebrekkige zorg voor een bewoner, maar ook in bijvoorbeeld langdurige slechte samenwerking en communicatie met andere zorgverleners.^2,3 Hoewel het woord disfunctioneren vooral van toepassing is op langdurige situaties, kunnen bijvoorbeeld incidenteel seksueel grensoverschrijdend gedrag en middelenmisbruik ook tot disfunctioneren gerekend worden.⁴ Exacte cijfers over disfunctioneren van beroepsbeoefenaren zijn niet bekend, maar naar schatting is bij 1 tot 5 procent van de mensen die in de zorg werken sprake van disfunctioneren.¹ 

Medio 2014 constateerde de Inspectie dat de beschikbaarheid en bekwaamheid van zorgpersoneel in vrijwel alle instellingen op één of meerdere opzichten niet aan de gestelde normen voldeed.⁵ Medewerkers gaven bijvoorbeeld aan dat ze onvoldoende tijd hadden om het zorgplan uit te voeren en de werkdruk hoog vonden. Bij ruim de helft van de instellingen was niet altijd voldoende deskundig personeel aanwezig. Ook concludeerde de Inspectie dat veel instellingen onvoldoende deden aan scholing van medewerkers. Dergelijke omstandigheden kunnen de kans op disfunctioneren verhogen.

Disfunctioneren is dus een actueel thema dat relevantie heeft voor praktijk en beleid. Maar tot nu toe was onderbelicht in hoeverre zorgpersoneel signalen van disfunctioneren opmerkt, vervolgens weet hoe te handelen en hierbij ondersteund wordt. In dit artikel beantwoorden we de volgende vragen:

1. In hoeverre hebben verzorgenden en verpleegkundigen in de intramurale ouderenzorg te maken met (vermoedelijk) disfunctionerende collega’s en doen ze daar dan wat mee?
2. Weten zij hoe te handelen bij (vermoedelijk) disfunctioneren?
3. Op welke manier kan disfunctioneren volgens verzorgenden en verpleegkundigen voorkómen worden?
4. Wat is er nodig om verzorgenden en verpleegkundigen te ondersteunen bij het omgaan met vermoedens van disfunctioneren?

Dataverzameling

Medio 2014 is een vragenlijst ingevuld door verzorgenden en verpleegkundigen werkzaam in de directe zorg aan bewoners. De vragen uit de vragenlijst waren deels afkomstig uit een door IQ HealthCare ontwikkelde en in de praktijk geteste vragenlijst voor BIG geregistreerde beroepen.⁶ Daarnaast zijn zelf geformuleerde vragen toegevoegd. De Inspectie voor Gezondheidszorg (IGZ), het Ministerie van VWS, beroepsvereniging V&VN en IQ Healthcare hebben bijgedragen aan de ontwikkeling van de vragenlijst. De vragenlijst is verstuurd naar 2.072 deelnemers van het landelijke steekproef van zorgverleners, het zogenaamde Panel Verpleging & Verzorging (www.nivel.nl/panelvenv). De deelnemers van het Panel vullen regelmatig (minimaal twee keer per jaar) vragenlijsten in over beroepsinhoudelijke onderwerpen, arbeidsomstandigheden en werkbeleving. Zij zijn geworven via steekproeven uit het UWV verzekerden bestand, waardoor zij een redelijk goede representatieve afspiegeling zijn van de werknemers in de instellingen. Doordat de geringe instroom van pas afgestudeerden in het Panel, is de groep met een gemiddelde leeftijd van 50 jaar ouder dan de gemiddelde verpleegkundige en verzorgende. Vijf procent van de respondenten is man. Van de 464 paneldeelnemers in de intramurale ouderenzorg hebben 252 (54%) de vragenlijst over disfunctioneren ingevuld. Het ging daarbij om 54 verpleegkundigen en 198 verzorgenden in verpleeg- of verzorgingshuizen, zorgcentra of kleinschalige voorzieningen.

Resultaten

Regelmatig vermoeden van of ervaring met disfunctioneren

In het afgelopen jaar had 44% van de zorgverleners in de intramurale ouderenzorg wel eens vermoed of werkelijk meegemaakt dat een professional disfunctioneerde. Deze zorgverleners beschreven de laatste situatie waarin zij disfunctioneren hadden vermoed of waargenomen. In driekwart van deze situaties ging dat om een collega uit het team. Het betrof vrijwel altijd een helpende, verzorgende of verpleegkundige: slechts in 7% betrof het (vermoeden van) disfunctioneren van een arts. Het (vermoeden van) disfunctioneren ging veelal over afwijkend professioneel zorginhoudelijk handelen en/of communicatie- en/of samenwerkingsproblemen met andere zorgverleners (zie tabel 1). Ook speelden soms communicatieproblemen met bewoners een rol. In 13% van de situaties betrof het agressief gedrag. Een kenmerkend voorbeeld uit de toelichtingen die respondenten gaven in de vragenlijst:

'Ik zag toen ik op de afdeling kwam dat kleding en andere spullen in de kast wordt gesmeten, ze niet reageren op de vraag van zorgvragers, roddelen en het mijden van collega's. Het niet geven van medicijnen en niet goed verzorgen van wonden. Ook zag ik in huilen uitbarstende collega's. Collega’s die op hun tenen lopen, collega's die zorgvragers afsnauwen.'

In 39% van de situaties vond de respondent dat de veiligheid in het geding was. Vrijwel altijd, namelijk in 88% van de situaties, is actie ondernomen. Meestal gebeurde dit door de betreffende zorgverlener erop aan te spreken.

Minder duidelijk hoe te handelen bij mogelijk disfunctioneren van artsen

Zorgverleners in de intramurale ouderenzorg weten bij mogelijk disfunctioneren van een naaste collega veelal wel hoe te handelen, al gaat dit vooral op voor de beroepsinhoudelijke competenties en minder voor signalen van psychische beperkingen, fraude en verslavingsproblemen (zie figuur 1). Bij vermoedens van disfunctioneren van een arts weten zij minder vaak hoe te handelen. Respectievelijk 57% en 53% weet wat te doen als een arts (vermoedelijk) niet goed communiceert met een bewoner of onzorgvuldig omgaat met diens eigendommen. Voor de overige vormen van disfunctioneren liggen de percentages lager.

Leidinggevende, teamsfeer en onderlinge communicatie belangrijk voor preventie

Ondersteuning en aansturing door de leidinggevende, een goede teamsfeer met een open cultuur en een goede onderlinge communicatie zijn in de ogen van verzorgenden en verpleegkundigen de belangrijkste elementen om disfunctioneren van een naaste collega in de intramurale ouderenzorg te voorkómen (zie tabel 2). Andere relatief vaak genoemde elementen zijn het kunnen bespreken van incidenten, voldoende gekwalificeerd personeel en regelmatige functioneringsgesprekken.

Ondersteuning kan beter

Dertien procent van de verzorgenden en verpleegkundigen in de intramurale ouderenzorg voelt zich niet gesteund vanuit de organisatie in het omgaan met (vermoedens van) disfunctioneren van een naaste collega. Ruim de helft (57%) voelt zich enigszins gesteund en 29% voelt zich zeer gesteund. Degenen die disfunctioneren signaleren voelen vaker geen steun (25%) dan degenen die niet te maken hebben gehad met disfunctioneren (3%). De ontvangen ondersteuning bestaat over het algemeen uit de aanwezigheid van een vertrouwenspersoon en een meldpunt of een klachtencommissie en ondersteuning van de leidinggevende (zie figuur 2). De meeste vormen van ondersteuning zijn in even sterke mate aanwezig in de groep die wel en geen disfunctioneren signaleerden. Zorgverleners die een bepaalde vorm van ondersteuning niet ontvingen konden aangeven of zij deze ondersteuning wel wenselijk vinden. Een derde van de zorgverleners geeft aan dat zij geen ondersteuning ontvangt door het beleid van de instelling over het omgaan met (vermoedens van) disfunctioneren en dit wel wenselijk te vinden. De behoefte aan meer ondersteuning komt het meest vaak voor bij zorgverleners die te maken hebben gehad met (vermoedens van) disfunctioneren.

Discussie

Per jaar ziet bijna de helft van de verpleegkundigen en verzorgenden in de intramurale ouderenzorg signalen van disfunctioneren bij andere zorgverleners. Meestal gaat het om een collega, in enkele situaties om een arts. Over het algemeen weten de zorgverleners wel hoe ze om kunnen gaan met hun vermoeden van disfunctioneren en wordt ook daadwerkelijk actie ondernomen. Dat weten ze minder vaak als het gaat om vermoedelijk disfunctioneren van een arts. Slechts drie tiende van de verpleegkundigen en verzorgenden voelt zich door de organisatie goed ondersteund in de omgang met disfunctioneren.

Er liggen dus nog mogelijkheden tot verbetering. Wat betreft de preventie van disfunctioneren speelt support van de leidinggevende en een open en veilige sfeer in het team een grote rol. Aandacht voor de manier waarop het personeel met elkaar communiceert en incidenten kan bespreken is daarbij belangrijk. Ook wordt, meer dan de hoeveelheid handen aan het bed, gewezen op het belang van voldoende gekwalificeerd personeel. Dit sluit aan bij het advies van de IGZ⁵, dat wees op de noodzaak van meer competent zorgpersoneel. Onze resultaten laten zien dat disfunctioneren vooral drie competentiegebieden betreft: professioneel zorginhoudelijk handelen, communicatie en samenwerking. Ook regelmatige functioneringsgesprekken zijn van belang om disfunctioneren te voorkomen, aldus de reactie van ondervraagde zorgverleners. Hier is nog winst te behalen. In eerder onderzoek bleek dat slechts een ruime helft van het personeel regelmatig zo’n gesprek heeft. De rest heeft het nooit of incidenteel.⁷

Voor wat betreft de omgang met vermoedens van disfunctioneren, is het van belang dat zorgverleners door het beleid van de instelling gesteund worden. Er bestaat behoefte aan meer beleid en protocollen voor het omgaan met disfunctioneren. Voor de preventie en omgang met grensoverschrijdend gedrag en mishandeling in de omgang van zorgverleners met bewoners is sinds kort een leidraad beschikbaar, opgesteld door een brede groep organisaties waaronder Verenso, ActiZ en V&VN.⁸ Het is niet zo dat de aanwezigheid van dergelijke documenten het praten over disfunctioneren automatisch vergemakkelijkt. Daarvoor zal het ook nodig zijn de documenten actief onder de aandacht te brengen. Voor leidinggevenden van zorgpersoneel, hoger management, maar ook voor het zorgpersoneel zelf en de betrokken artsen, ligt hier een uitdaging.

Bij de interpretatie van deze resultaten moet rekening gehouden worden met het feit dat we het perspectief van de betreffende zorgverleners hebben onderzocht en niet de prevalentie van disfunctioneren. Als we constateren dat bijna de helft van de zorgverleners het afgelopen jaar opgemerkt of vermoed heeft dat er een zorgverlener disfunctioneerde, zegt dat weinig over de feitelijke prevalentie van disfunctioneren. Immers de antwoorden van de respondenten zijn deels gebaseerd op vermoedens die niet altijd hoeven te kloppen. Ook is relevant dat zorgverleners in teamverband werken en het disfunctioneren van één persoon door meerdere collega’s kan worden opgemerkt. Mogelijk hebben respondenten ook incidenten beschreven die geen structureel karakter hebben en daarom niet onder de noemer disfunctioneren vallen. Het is positief dat de meeste zorgverleners aangeven dat er wat gedaan wordt met signalen van mogelijk disfunctioneren. Dit verkleint de kans dat een incidentele fout leidt tot structureel disfunctioneren.

Vergelijken we het percentage van de zorgverleners in de intramurale ouderenzorg dat recent disfunctioneren vermoedde of opmerkte met percentages uit ons onderzoek in de thuiszorg en ziekenhuizen,^9,10 dan zien we geen duidelijke verschillen. Ook in de thuiszorg en in ziekenhuizen zien zorgverleners signalen van disfunctioneren vooral bij zorgpersoneel en veel minder bij artsen. De aard van het disfunctioneren lijkt enigszins anders in de intramurale ouderenzorg, zeker in vergelijking tot de ziekenhuizen. In de intramurale ouderenzorg wordt door zorgverleners minder vaak dan in de ziekenhuizen afwijkend zorginhoudelijk handelen genoemd, maar wel vaker communicatie- en samenwerkingsproblemen en agressief gedrag. Dat disfunctioneren meer ligt in interacties en wat minder in het professioneel zorginhoudelijk handelen, komt wellicht doordat er minder verpleegtechnische handelingen gedaan worden en bewoners ook langer en met andere problematiek (zoals dementie) zorg ontvangen dan in ziekenhuizen.