Veelgestelde vragen Verantwoordelijkheden specialist ouderengeneeskunde

Ja, bij gegevensuitwisseling aan rechtstreeks bij de uitvoering van de behandelingsovereenkomst betrokkenen kan de toestemming van de patiënt voor het verstrekken van relevante informatie worden verondersteld. In dat geval is er geen toestemming nodig.

Toelichting
Dit is een uitzondering op de hoofdregel dat de arts de toestemming van de patiënt –of bij een wilsonbekwame patiënt van diens vertegenwoordiger- moet hebben voor het verstrekken van informatie aan derden. De patiënt moet wel weten dat de gegevens worden verstrekt, voor welk doel dit gebeurt en dat de gegevens ook uitsluitend daarvoor worden gebruikt. Als de patiënt uitdrukkelijk aangeeft tegen vestrekking bezwaar te hebben dan wordt de informatie niet gegeven tenzij de zorgverlening daardoor in gevaar komt. 

Ja, als de verzorgenden of verpleegkundigen rechtstreeks bij de uitvoering van de behandelingsovereenkomst zijn betrokken en toegang tot de patiëntgegevens noodzakelijk is voor de door hen te verrichten werkzaamheden. Over het algemeen zijn de personen die gezamenlijk als behandelteam betrokken zijn bij het doel waarvoor de gegevens worden verstrekt, rechtsreeks betrokken. Zo zullen bijvoorbeeld verpleegkundigen, fysiotherapeuten, andere artsen zoals bijvoorbeeld basisartsen, maar ook verzorgenden hieronder kunnen vallen. Als behandelend arts heb je volledig toegang en voor de overige betrokken disciplines beoordeel je als behandelaar of inzage van deze zorgverleners noodzakelijk is voor hun werkzaamheden.

Toelichting
De Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (Wgbo) regelt de toegang tot en inzage in het medisch dossier of behandeldossier. Naast de patiënt zelf –en bij wilsonbekwaamheid de vertegenwoordiger, de behandelend arts en de rechtstreeks bij de behandeling betrokken zorgverleners, kan de toegang tot patiëntgegevens uit het dossier ook gelden voor andere functionarissen binnen de organisatie die belast zijn met het feitelijk beheer van het dossier of financiële afwikkeling, wederom voor zover noodzakelijk voor hun werkzaamheden. Daarbij mag de toestemming van de patiënt verondersteld worden: dit geldt bijvoorbeeld ook voor inzage voor zorgondersteunende functies zoals intercollegiale toetsing of visitatie, kwaliteitsbewaking en dergelijke. Daarbij geldt altijd de regel: als het niet nodig is om herleidbare patiëntgegevens te verstrekken, dan moeten deze gegevens zoveel mogelijk geanonimiseerd worden. Bovendien moet in dat geval de patiënt van tevoren voldoende duidelijk zijn geïnformeerd over wie over zijn patiëntgegevens kan beschikken en voor welk doel.

Meer informatie over dit onderwerp is te vinden in de rapporten over de Wgbo van de KNMG: ‘Van wet naar praktijk’, deel 3 (Dossier en bewaartermijnen) en deel 4 (Toegang tot patiëntgegevens): www.knmg.nl/wgbo 

De hoofdregel voor het bewaren van medische dossiers staat in de Wgbo. In die wet is opgenomen dat de hulpverlener het medisch dossier in principe 15 jaar moet bewaren, na afloop van de behandeling.

Ook de Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG) en andere specifieke wetten kunnen van toepassing zijn om te bepalen hoelang het dossier bewaard moet worden. Zo kent bijvoorbeeld de wet Bopz een andere bewaartermijn, namelijk vijf jaar. Als de wet Bopz van toepassing is, dan is de bewaartermijn van het dossier/ behandelplan dus vijf jaar nadat de behandeling beëindigd is.

Papieren dossiers en andere dossierstukken mogen, nadat ze digitaal zijn opgeslagen, vernietigd worden.

Uitzondering: Belangrijke persoonlijke en originele documenten moeten wel apart bewaard blijven, ook nadat ze gescand zijn. Een voorbeeld hiervan is een schriftelijke wilsverklaring van de patiënt.

De hoofdregel is dat de arts medische gegevens van een overledene niet aan derden verstrekt. Het beroepsgeheim geldt ook na het overlijden van de patiënt. Nabestaanden kunnen de arts niet van zijn geheimhoudingsverplichting ontslaan.

Uitzonderingen
Omdat deze regel tot ongewenste consequenties kan leiden, kan daarop in de volgende drie gevallen een uitzondering gemaakt worden:

1. Er is een wettelijk voorschrift dat tot gegevensverstrekking verplicht. Een voorbeeld daarvan is de overlijdensverklaring op grond van de Wet op de Lijkbezorging (Wlb).
2. De arts heeft concrete aanwijzingen om te veronderstellen dat de overledene, als hij nog in leven zou zijn geweest, toestemming voor gegevensverstrekking zou hebben gegeven. De wil van de overledene moet als het ware worden gereconstrueerd. Vaak zal er van uitgegaan kunnen worden dat een overledene ermee zou instemmen dat zijn nabestaanden inzage krijgen als er vragen of onduidelijkheden zijn ontstaan over de ingreep of behandeling (vermoeden fout) of als het gaat om erfelijk bepaalde afwijkingen. Daarbij spelen factoren een rol als: Wie doet het verzoek? Hoe was de verhouding tussen de verzoeker en de overledene? Hoe privacygevoelig zijn de gegevens? Welk doel is met de gegevensverstrekking gediend? Het belang dat derden, bijvoorbeeld nabestaanden bij gegevensverstrekking hebben levert, hoe zwaarwichtig ook, als zodanig onvoldoende aanwijzing op om de toestemming van de overledene te veronderstellen.
3. Als geen toestemming kan worden verondersteld, maar de arts toch concrete aanwijzingen heeft dat er belangen op het spel staan die zó zwaarwegend zijn, dat het belang dat met geheimhouding is gemoeid daarvoor moet wijken: conflict van plichten. Financiële en/of emotionele belangen van nabestaanden zoals rouwverwerking zijn doorgaan onvoldoende zwaarwegend om het geheim van de overledene om deze reden opzij te zetten.

Ook als wel inzage of een kopie wordt verstrekt, geldt in elk geval altijd de beperking dat geen inzage of kopie van gegevens verstrekt worden, die betrekking hebben een derde, als dat noodzakelijk is ter bescherming van de privacy van de derde.

Nee, er is geen wettelijke bepaling op basis waarvan er een verplichting tot ondertekening bestaat van medisch inhoudelijke brieven of documenten die deel uitmaken van het (digitaal) dossier. De behandelend arts/ hulpverlener is op basis van de Wgbo gehouden een medisch dossier/ behandeldossier aan te leggen en is geautoriseerd om medisch inhoudelijke brieven daarin op te stellen en rapportages, verwijsbrieven of medisch inhoudelijke brieven van andere collega’s aan het dossier toe te voegen. Een extra handtekening is doorgaans niet noodzakelijk noch wettelijk verplicht.

Vanuit de wet Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg (wet BIG) is er geen verplichting om een opdracht in een bepaalde vorm (zoals standaard formulieren in een instelling) vast te leggen. Doorgaans vindt het vastleggen van de opdrachten in verpleeghuizen door specialisten ouderengeneeskunde al plaats in het dossier of zorgplan. Het is dus ook mogelijk om het op die wijze te doen.

Toelichting
Uit de commentaren op de wet BIG blijkt dat het de voorkeur verdient een opdracht (op enige wijze) te rapporteren in het dossier. Het is in ieder geval essentieel dat de bekwaamheid van de opdrachtnemer (vaak de verpleegkundige of verzorgende) is gegarandeerd. Aangezien de wet stelt dat de arts zich van de bekwaamheid van de opdrachtnemer moet vergewissen en arts en opdrachtnemer niet altijd direct contact hebben, kan de bekwaamheid het best worden geobjectiveerd. Door werkafspraken, protocollen en een bijscholingsprogramma kan hierin worden voorzien. Binnen zorgorganisaties worden hiervoor ook regelmatig formulieren gehanteerd, maar dit is dus –nogmaals- geen wettelijke verplichting.

Hoewel er op dit punt dus geen wettelijke verplichting bestaat, is het wel goed om te realiseren dat in de situatie waarin het al gebruikelijk is om binnen de instelling een bepaald formulier te gebruiken, je daar niet zomaar van moet afwijken. Weliswaar is er dan geen verplichting vanuit de wet BIG om een bepaald formulier of uitvoeringsverzoek te gebruiken, maar de redenering is dan dat de kwaliteit van zorg hier om vraagt (met name om verwarring te voorkomen).

De bekwaamheid van een beroepsbeoefenaar om bepaalde handelingen uit te voeren kan worden vastgelegd in een bekwaamheidsverklaring. Dit kan passen in afspraken en protocollen rond voorbehouden handelingen, maar is ook geen wettelijke verplichting. De individuele beroepsbeoefenaar blijft verantwoordelijk voor het bepalen van de eigen actuele bekwaamheid en het goed uitvoeren van de handeling. (zie o.a. het KNMG Consult ´Arts en wet BIG´ voor meer informatie).

Nee, wanneer een medische verklaring wordt gevraagd zal deze door een onafhankelijk arts moeten worden afgegeven. Er mag geen behandelrelatie bestaan met de betrokkene waarvoor de verklaring wordt gevraagd.

Toelichting
In procedures waarin het verzoek tot instelling van bewindvoering, mentorschap of curatele wordt behandeld, wordt vaak een medische verklaring –ook wel geneeskundige verklaring- gevraagd. Een medische verklaring is hierbij overigens geen wettelijk vereiste, maar dient als hulpmiddel voor de kantonrechter die op de aanvraag moet beslissen. In de praktijk wordt nog regelmatig de eigen (behandelend) arts van de patiënt gevraagd om een verklaring af te geven. In deze verklaring zou dan een oordeel moeten worden gegeven of betrokkene deels, tijdelijk of fluctuerend wilsonbekwaam is.

Op basis van de KNMG richtlijnen is het aan een behandelend arts niet toegestaan om een medische verklaring met een dergelijk waardeoordeel af te geven over eigen patiënten. De normen en criteria die hieraan ten grondslag liggen kent hij immers niet. Ook kan hem een verwijt van subjectiviteit worden gemaakt door derden, waartegen hij zich niet kan verdedigen. Dit heeft te maken met de arts-patiëntrelatie, waarin het moeilijk is onbevooroordeelde conclusies en oordelen te geven. Kortom, wanneer een medische verklaring wordt gevraagd, zal deze door een onafhankelijk arts, deskundig op het gebied van het beoordelen van wilsbekwaamheid moeten worden afgegeven.

Verenso biedt op haar website een overzicht van specialisten ouderengeneeskunde die als onafhankelijk arts kunnen worden geraadpleegd voor het verrichten van wilsbekwaamheidsonderzoek en afgeven van medische verklaringen. Raadplegen kan via de website van Verenso. Op deze pagina kunt u ook op regio zoeken.