PRO: Griepvaccinatie ja of nee?

De waarde van influenzavaccinatie voor kwetsbare ouderen in zorginstellingen

Herman Cools

Het vak van de specialist ouderengeneeskunde is een bron van voortdurende discussie. Waarom zouden we het niet nog even aankijken? Wat pleit voor of juist tegen deze interventie? Op de werkvloer, met de patiënt en zijn familie, met managers en collega's – telkens weer is het zoeken naar de goede argumenten ter onderbouwing van ons doen en laten. Met deze rubriek willen wij bijdragen aan het debat over enkele actuele en soms ook controversiële onderwerpen in ons vak.

Het i(nfluenza)-virus verspreidt zich al duizenden jaren over de aarde met de koude lucht- en waterstroom mee. Verrassend met steeds weer nieuwe genetische veranderingen. In het voorbijgaan (pluim)veestallen, viskweekvijvers en mensensteden plagend. Via werkende moeders die dagelijks basisscholen en (semi)gesloten zorginstellingen overbruggen, kleinschalige groepen kwetsbare ouderen plagend. I-virus is mild uit eigen belang want dode proefwezens verspreiden het virus niet. Maar i-virus voorziet niet bij wie de infectie ernstig verloopt.

Verworven immuniteit door eerdere influenza en i-vaccinatie wordt steevast gepasseerd door i-virustypen die niet in het i-vaccin zitten (de ‘mismatch’) en via mensen met onvoldoende verworven immuniteit.

Het Geneesmiddelenbulletin (2011) kon zonder harde epidemiologische eindpunten de werkzaamheid van i-vaccinatie in de open bevolking niet vaststellen. Jammer. Persoonlijke medische en sociale argumenten in de spreekkamer bleven buiten beschouwing. Het bulletin doet ook geen uitspraken over immuniteit van (groepjes) verpleeghuisbewoners en samenhang met andere preventieve maatregelen. Ook jammer.

Sinds mijn tienjarige lidmaatschap (1993-2002) van de vaste commissie ‘vaccinatie tegen influenza’ adviseert de Gezondheidsraad i-vaccinatie van verpleeghuisbewoners. Vanwege een hoog risico op niet-milde influenza, infectieuze complicaties, riskante bedlegerigheid, verergering van chronische aandoeningen, ontregeling van langdurige medicatie en moeizamer bio-psychosociaal herstel. Dat bleek aannemelijk uit tientallen gepubliceerde observaties van i-plagen in ook Nederlandse verpleeghuizen.

De richtlijn en de leidraad stellen duidelijk dat i-vaccinatie van kwetsbare bewoners als enige verdedigingslinie onvoldoende is. Het beschermt te weinig individuen en vertraagt de virusverspreiding onvoldoende. De best mogelijke i-preventie vereist tijdig en in juiste volgorde een combinatie van alle genoemde maatregelen, ook de minder stevig wetenschappelijk onderbouwde elementen. De aansluitende maatregelen zijn dus geen alternatief voor het achterwege blijven van i-vaccinatie van bewoners. De uitvoering van dit geheel vereist dan ook gezamenlijk optrekken van behandelend artsen (specialist ouderengeneeskunde, huisarts), instellingsarts (dirigerend arts, medisch adviseur), bedrijfsarts, viroloog en arts infectiebestrijding maatschappelijke gezondheidszorg. Complexe geneeskunst voor specialisten.

Een pluim voor de rapportage van het Surveillance Netwerk Infecties Verpleeghuizen RIVM: tijdens de pandemie en de volgende epidemie (2009-2011) van het nieuwe  A(H1N1) i-virus bleven i-plagen onder Nederlandse verpleeghuisbewoners uit. Er bleek bij bewoners een voldoende werkzame verdedigingslinie. Verrassend gevolg van verworven immuniteit vóór 1956 opgedaan. Dit bewijst dat zeer oude kwetsbare mensen voldoende werkzame afweer tegen i-virus behouden, niet verliezen.

Nu leeft geen verpleeghuispatiënt lang genoeg om verworven immuniteit te bezitten tegen alle genetische varianten. Als alternatief vaccineren we hen jaarlijks met drie circulerende i-virustypen. En daarover is immunologisch nieuws. In een gerandomiseerd en placebo-gecontroleerd experiment in veertien Nederlandse verpleeghuizen zijn bijna 800 verpleeghuispatiënten onderzocht na i-vaccinatie met een enkele of dubbele dosis en/of booster. Wat blijkt? Kwetsbare patiënten zonder afweer tegen circulerend i-virus (‘lage pre-vaccinatietiter’) reageren op een dubbele vaccindosis met een flinke antistofproductie (‘viervoudige titerstijging’). De eerste vertragingslinie van zeer oude patiënten kan blijkbaar worden verstevigd door een individueel sterkere immunologische prikkel. Jaar in jaar uit. In hun eigen belang. En de arts bepaalt de dosis.

Laat jij je jaarlijks vaccineren, voor jezelf of met elkaar? Waarom wel of niet?

• ‘Laat maar’, zegt  de behandelend arts tegen de binnenkort stervende bewoner of zijn cliëntvertegenwoordiger. I-vaccinatie heeft voor hem/haar geen zin.
• ‘Ja, tenzij’ zeggen alle andere bewoners omdat zij naast hun eigen voorkeur al bij hun verpleeghuisopname hebben ingestemd met veilige groepsgewijze preventieve verpleeghuiszorg.
• ‘Ja’ zeggen ook cliëntvertegenwoordigers van bewoners die zelf al jarenlang instemden met de kernboodschap van hun huisarts: ‘i-vaccinatie voorkomt in veel gevallen griep en beperkt griep, complicaties en verergering van aanwezige aandoeningen’ (zie NHG-handleiding i-vaccinatie, 2015).
• ‘Doe toch maar’ zeggen cliëntvertegenwoordigers als zij vernemen dat griep niet mild is voor mensen met dementie. Griep maakt hen beroerd. Het is ook geen zachte dood. Geen ‘oude mensenvriend’, zo blijkt uit de Amsterdamse Pneumoniestudie in verpleeghuizen, 1996-1998.
• ‘Zuster, jij hoort toch ook bij ons’, zeggen bewoners en cliëntvertegenwoordigers die zich in hun leef- en werkgemeenschap samen tegen griep willen verdedigen. Waarom zou de zuster niet meedoen?
• ‘Wij voorkomen hier met zijn allen dat door een infectieplaag onverantwoorde zorg ontstaat’, zeggen managers. Dat begint met een zo hoog mogelijke i-vaccinatiegraad in iedere woongroep binnen de zorginstelling: bewoners samen met zorgteam, vrijwilligers en invallers. ‘Better to err on the safe side‘ dan ‘in dubio abstine’, sprak de voorzitter van de nationale commissie consensus tegen belangenverstrengeling Jos van der Meer (2012) over i-vaccinatie.
• ‘I-vaccinatie is geen weggegooid geld’. In grootschalige kosten-batenanalysen van sterfte en acute ziekenhuisopnamen door influenza spelen verpleeghuisbewoners geen rol van betekenis. Bewonersvaccinatie is gratis. De prijs van een i-vaccin per zorgverlener is lager dan van een half uur verzuim. Per jaar.
• ‘En ik breng geen (Spaanse) griep mee’, twittert Sinterklaas overtuigd.