Een open aanspreekcultuur helpt afglijden in functioneren voorkomen

Ellen Zijp

Dit artikel, ter gelegenheid van het Verenso-najaarscongres ‘kiezen voor delen’, beschrijft wat ‘disfunctioneren’ en ‘sturen op functioneren’ inhouden. Daarbij gaat het in op het belang van delen van signalen tussen specialisten ouderengeneeskunde: een open aanspreekcultuur.

Disfunctioneren

De inspectie hanteert de volgende definitie van disfunctioneren: “Disfunctioneren is een (veelal) structurele situatie van tekortschietende beroepscompetenties of onverantwoorde zorgverlening waarin patiënten worden geschaad of het risico lopen te worden geschaad en waarbij de betreffende zorgverlener niet (meer) in staat of bereid is zelf de problemen op te lossen.”¹

Er zijn geen betrouwbare cijfers over de omvang van het probleem ‘disfunctioneren’. Uit de internationale literatuur blijkt dat 1 tot 5% van de beroepsbeoefenaren disfunctioneert. Voor Nederland zijn dat op 30 september 2016 tussen de 3.650 en 18.250 BIG-geregistreerden. Voor alleen artsen liggen de aantallen tussen 845 en 4.225. Vanzelfsprekend is de omvang afhankelijk van de gehanteerde definitie. De oorzaken van disfunctioneren zijn zeer divers; het gaat vaak om een samenspel van factoren. De inspectie krijgt vooral meldingen over disfunctioneren door somatische of psychische aandoeningen, verslavingsproblematiek en seksueel grensoverschrijdend gedrag. Meldingen over disfunctioneren in de zorgverlening of door ernstige tekortschietende beroepscompetenties ontvangt de inspectie minder vaak.

Omdat de definitie uitgaat van een structurele situatie is disfunctioneren er niet zomaar ineens. Disfunctioneren is meestal een gevolg van langzaam afglijden in functioneren zonder dat de zorgverlener zelf of zijn omgeving ingrijpt. Een groot deel van de zorgverleners heeft gedurende zijn werkzame leven een periode van verminderd functioneren. Fouten, zelfs ernstige fouten die leiden tot een tuchtrechtelijke maatregel, hebben meestal niets te maken met disfunctioneren. Het zijn vaak eenmalige gebeurtenissen waarvan de zorgverlener kan leren. Hij kan verbeteren na een adequate reflectie.

In de definitie van disfunctioneren noemt de inspectie de beroepscompetenties. Wij doelen hier op de CanMeds zoals Verenso die ook gebruikt om het beroepsprofiel van de specialist ouderengeneeskunde te beschrijven. Disfunctioneren kan bijvoorbeeld tot uiting komen door structureel tekortschieten in de competenties ‘samenwerken’ en ‘communicatie’ terwijl er geen tekortkomingen zijn ten aanzien van de competentie ‘medisch (inhoudelijk) handelen’.  

Sturen op functioneren

De arts is er primair zelf voor verantwoordelijk dat de patiëntveiligheid niet in het gedrang komt. Hij zorgt voor zodanige (bij)scholing, training en toetsing dat hij niet afglijdt in functioneren. Ook staat hij open voor feedback van collega’s. Hij nodigt liefst zelf collega’s actief uit om feedback te geven en hij doet daar vervolgens daadwerkelijk iets mee. Collega’s merken vaak veel eerder dan de beroepsbeoefenaar zelf dat er iets niet goed gaat. Als zij signalen vroegtijdig bespreken, kan de zorgverlener verbeteringen in gang zetten vóór er patiëntschade is ontstaan. Reflecterend vermogen en zelfinzicht zijn echter voorwaarden om te kunnen leren.

Uiteraard kan er een moment komen dat een leidinggevende of de raad van bestuur ingrijpt; in eerste instantie om verbeteringen te bewerkstelligen. Als dit niet voldoende is, kunnen maatregelen tot zelfs ontslag onvermijdelijk worden. Een werkgever die een beroepsbeoefenaar ontslag aanzegt wegens disfunctioneren, is (volgens artikel 11 van de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz)) verplicht dit bij de inspectie te melden. Dit moet ook als de beroepsbeoefenaar deze melding probeert voor te zijn door zelf snel ontslag te nemen. In laatste instantie kunnen maatregelen van de inspectie, tuchtrechter of zelfs de rechter noodzakelijk zijn.

De inspectie ziet er op toe dat raden van bestuur ‘sturen op functioneren’. De instellingen kunnen aantonen dat zij een systeem hebben van functionerings- en beoordelingsgesprekken. Dat zij deelnemen aan visitaties en audits. De bestuurder zorgt dat hij goed geïnformeerd is over de resultaten ervan. Het opleidingsbeleid omvat her- en bijscholing en toetsing op alle competenties. Vóór indiensttreding en periodiek tijdens de aanstelling raadplegen de zorgorganisaties de BIG-registratie van hun medewerkers. Ook vragen de instellingen bij aanstelling referenties en een ‘Verklaring Omtrent Gedrag’ op. Tot slot kunnen de organisatie aantonen hoe zij sturen op veilig melden en leren van fouten en hoe zij een open aanspreekcultuur stimuleren.

Ook vindt de inspectie het belangrijk dat zorginstellingen meldingen en signalen van patiënten betrekken bij de beoordeling van kwaliteit van de zorgverlening. Dat zij verschillende signalen combineren. Dat zij acties ondernemen om beroepsbeoefenaren die verminderd functioneren te helpen om zich te verbeteren. Dat zij beschikken over protocollen waarin staat hoe zij omgaan met suboptimaal functioneren en disfunctioneren bij middelengebruik, seksueel grensoverschrijdend gedrag en tekortschietende beroepscompetenties. Dit beleid moet bij alle medewerkers bekend zijn. Uit wetenschappelijk onderzoek door IQ Healthcare van de Radboud Universiteit blijkt dat ook nog extra aandacht nodig is voor adequate ondersteuning en rehabilitatie van beroepsbeoefenaren bij verminderd functioneren.²

Bij solistisch werkende beroepsbeoefenaren acht de inspectie het van belang dat zij deelnemen aan een netwerk van collega’s. Dat zij multidisciplinair overleggen. Dat zij deelnemen aan visitatie en/of audits. Dat zij deelnemen aan deskundigheidsbevordering en toetsing gericht op alle competenties.

Uiteraard is het van belang dat toekomstige specialisten ouderengeneeskunde in hun opleiding leren wat de praktijk van hen verwacht. Daarom vertrouwt de inspectie erop dat ook de opleidingsinstituten aan alle beroepscompetenties aandacht besteden en hierop toetsen. Ook is binnen het curriculum aandacht onontbeerlijk voor zelfreflectie, effectieve feedback, veilige aanspreekcultuur, transparantie, verantwoording afleggen en veilig melden. Het middel van een ‘negatief bindend studieadvies’ zou effectiever ingezet kunnen worden bij disfunctionerende studenten met een ernstig gebrek aan zelfinzicht.

Een open aanspreekcultuur

Het is de verantwoordelijkheid van specialisten ouderengeneeskunde om elkaar aan te spreken en op weg te helpen bij zaken die vragen oproepen over het functioneren, zoals stemmingsverandering, incomplete dossiervoering, fouten, onzorgvuldige bejegening van collega’s en/of cliënten et cetera. Het is belangrijk dat zij met elkaar het gesprek aangaan over welk gedrag zij van elkaar verwachten, hoe zij elkaar hierop beoordelen en aanspreken en wat het gevolg is als aanspreken niet leidt tot verbetering.³ Kortom; zij zijn samen verantwoordelijk voor een veilige, open en rechtvaardige aanspreekcultuur, of wel just culture. Zij zijn samen verantwoordelijk voor veilige zorg.

Maar dit alles is niet genoeg voor excellente zorg. Kiki Lombarts, hoogleraar professional performance, beschrijft in de bewerking van haar oratie getiteld ‘Professional performance van artsen. Tussen tijd en technologie’ ⁴ dat het niet genoeg is als artsen voldoen aan de gebruikelijke CanMeds-competenties. Voor goed functioneren zijn ook streven naar excellentie, medemenselijkheid/compassie en rekenschap geven van het eigen functioneren noodzakelijk.