Van gesloten naar open

Hanneke van der Vrugt

Onze oosterburen hebben geen gesloten afdelingen. Onze collega’s van Sensire Zutphen hebben een prachtig concept ‘open deuren’ neergezet. De Wzd gaf het laatste zetje: “Wij willen meer vrijheid voor onze bewoners. Geen gesloten deuren meer als dat niet nodig is. Welkom in de ‘TAGs’ en  ‘Leefcirkels’.”

We begonnen op een nieuwe locatie. ‘Gespikkeld wonen’. Dat wil zeggen: mensen met PG en somatische problemen door elkaar. De slogan: je eigen huis in het verpleeghuis. Tweeëndertig appartementen met eigen douche, toilet en keukenblok verdeeld over eerste en tweede verdieping, een tuin op de begane grond die aansluit op een park met vijver. Aan de voorkant een rustige straat met een winkelcentrum op 500 m afstand. Veel enthousiaste medewerkers die zin hadden in een nieuwe uitdaging.

En toen kwamen de bewoners. Ieder verwelkomden we hartelijk. “We zijn een open afdeling. Dat betekent dat de deur alleen gesloten wordt als dat echt noodzakelijk is. Komt u nog wel buiten? Is dat iets wat u graag zou willen? Hoe gaat het als u zelfstandig naar buiten gaat? Verdwaalt u weleens?” Samen met cliënt, familie en zorg waren dit waardevolle gesprekken. Veel mensen hadden de fysieke kracht niet meer om nog buiten te komen. Er waren er ook die niet meer alleen naar buiten wilden, al dan niet onder druk van familie. Anderen wilden het wel proberen of ze nog een vast rondje zouden kunnen leren zodat ze toch even de vrijheid konden voelen. In veel gevallen ging dat goed. In sommige gevallen niet. Ondanks trainingen van ergo en fysio met vaste rondes en herkenningspunten lukte het niet. Vaak werd er dan besloten tot ‘een gesloten deur’ oftewel ‘een TAG’, een bandje met een zender die contact maakt met de deur en deze dichthoudt zodra het polsbandje in de buurt komt van de deur.

Bewoners kregen zo’n bandje om de pols of enkel om ervoor te zorgen dat ze de afdeling niet zonder begeleiding zouden verlaten. We hebben veel meegemaakt met deze ‘TAG’s’; mensen knippen ze door. Dan wordt er een alternatief bedacht: bevestigen aan het halsalarm. Maar die moet wel elke ochtend omgedaan worden. We hebben een incident gehad waarbij de TAG vergeten was om te doen en de cliënt met trippelstoel en al de trap afging. Gelukkig is het goed afgelopen. Toen werd de TAG aan de trippelstoel bevestigd: dat we dat niet eerder hadden bedacht! Rollator, handtas, enkel, broekriem ook allemaal mogelijke bevestigingsplekken voor het belangrijke ding om de deuren voor iemand gesloten te houden. Of het favoriete plaatje van de bewoner erop plakken zodat deze niet zonder halsketting met TAG over de gang wil.

Er waren ook bewoners die echt zelfstandig hun dagelijkse rondje buiten konden maken. Maar hoe lang ga je daarmee door? Wanneer komt het moment dat dit niet meer verantwoord is? Wie bepaalt wat  ‘ernstig nadeel’ is? Wat als iemand zijn vrijheid belangrijker vindt dan zijn levensverwachting?  Zolang iemand nog elke dag terugkeert na zijn vaste rondje heb je geen aanwijzingen om hen dit af te nemen. Maar dan belt op een dag het ziekenhuis: meneer is gevallen, buiten aangetroffen, de ambulance heeft hem meegenomen naar de SEH, heupfractuur. Boze artsen: hoe hebben jullie deze demente man zo kunnen laten lopen! Meneer komt terug om te revalideren, maar redt het niet. Hij overlijdt mede ten gevolge van de val. We hebben deze casus geëvalueerd. Hebben we een fout gemaakt? Hadden we deze man eerder zijn rondje buiten moeten beletten? Als we terugkijken zien we dat hij een paar weken voor zijn val een delier had doorgemaakt en daardoor toch wel verslechterd was. Wat mij betreft hadden we toen een nieuwe analyse moeten doen: hoe gaan zijn dagelijkse rondjes eigenlijk? Hoe veilig loopt hij buiten? Zijn zoon was erg blij dat zijn vader tot het laatst toe zijn eigen leven had mogen leiden. En uiteindelijk was dat ook onze conclusie als team.  Een andere client werd eens ontredderd teruggevonden in een winkel. En wat gebeurde er: sSindsdien ging meneer niet meer zelfstandig naar buiten. Het lost zich dus soms ook vanzelf op.

Nu de ‘open deuren’ op de nieuwe locatie zijn ingevoerd, komt de volgende locatie. Hier is men kritischer. Waarom is een TAG zo’n groot ding? Wat als mensen het niet willen? Bandjes zijn best stigmatiserend… Ondanks dat, wordt er toch doorgepakt. Wat na een poosje blijkt: de gesloten deur is in de meeste gevallen helemaal niet nodig. De mensen zijn zo thuis in het gebouw dat velen helemaal geen aanstalten maken om te vertrekken. Mijn waardering gaat hierbij uit naar een zorgzaam activiteitenteam en een prettig ingerichte ‘loungeruimte’.

Door de IBS opnames die op deze locatie ook plaatsvinden ontdekken we wel de mazen in het web. De deur die uitgebreid wordt betast gaat uiteindelijk vanzelf open… In de buitenruimte klimt iemand over een lage balustrade. Overleg met het management leert dat we ‘geen gevangenis’ zijn en dus ‘de mazen in het web’ moeten accepteren. Tot frustratie van de verpleging. Gezamenlijk leren we hier weer uit dat als iemand boos naar buiten gaat, hij soms ook gewoon een poos op het bankje gaat zitten om een aantal uren later weer terug te komen. Maar de verpleging blijft bezorgd. En die is niet helemaal ongegrond. We hadden een cliënt die steeds in de avond naar zijn vroegere woning liep en daar een aantal keer moest worden teruggehaald. En dan voel je je als specialist ouderengeneeskunde toch wel gedwongen om de psychofarmaca zodanig op te hogen dat iemand dat niet meer doet. Met alle gevolgen van dien.

Als medische vakgroep hebben wij nog geen eenduidig standpunt hierin. Ook omdat onze visies onderling verschillen. We bespreken veel casuïstiek en leren daarin van elkaar. Dat de deuren standaard open zijn is vriendelijk en voor de meeste mensen met dementie helemaal geen probleem. Het is goed dat we dit gedaan hebben, want de ervaringen zijn overwegend positief. Ook past dit beleid binnen de ontwikkelingen in de Nederlandse ouderenzorg en de Wzd. Maar bij sommige cliënten, vaak met IBS of RM opgenomen, kost het wel veel meer moeite om een passend beleid te vinden voor de drang om weg te gaan.

Als idealist zeg ik: als we genoeg geld en genoeg personeel hadden, dan waren die gesloten deuren niet nodig. Maar in de huidige situatie is het wat mij betreft wel nodig dat er een plek blijft waar mensen - tijdelijk- met meer restricties kunnen verblijven. En dan denk ik aan mensen met IBS of RM die zich hevig verzetten tegen hun verblijf en waarbij er daadwerkelijk ernstig nadeel optreedt als zij het verpleeghuis verlaten. Natuurlijk mag dit geen gevangenis zijn. Maar een plek waar de deuren moeilijker open zijn te krijgen, waar de hekken van de tuin hoger zijn en vooral: waar een team staat die ervaren is in het omgaan met mensen met verzet en ernstig probleemgedrag in een omgeving die daarop berekend is. Ik heb het idee dat ik dan mijn cliënten en hun naasten beter kan begeleiden en behandelen. 

Auteur

• Hanneke van der Vrugt, specialist oudergeneeskunde, Zorggroep Solis