Praktijktuin ambulante Wet Zorg en Dwang

Randvoorwaarden in Salland nu gereed voor de praktijk

Arie Berg

Bij de invoering in 2020 van de Wet Zorg en Dwang (Wzd) richtte de V&V-sector zich eerst op de intramurale situatie; de verpleegafdelingen voor bewoners met dementie. Hierbij werden belangrijke stappen gezet in het verminderen van onvrijwillige zorg door daar in goed overleg alternatieven voor te vinden. Ook bij het inzetten van onvrijwillige zorg om ernstig nadeel af te wenden, wordt dat via het Wzd-stappenplan gedaan en verantwoord. Een knappe prestatie, zeker nu bij de eerste wetsevaluatie¹ is vastgesteld hoe slecht de wetgeving aansluit op de (gewenste) praktijk.

Behoudens de procedures voor gedwongen opname met IBS of RM, kwam de implementatie van de Wzd ‘in de wijk’ het eerste jaar en ook in 2021 nog nauwelijks van de grond.  Reden daarvoor was vooral de grote hoeveelheid energie en aandacht die de intramurale implementatie vergde, zeker in combinatie met de gelijktijdige Covid-maatregelen. Ook werd al snel duidelijk dat voor een verantwoorde invoering bij mensen thuis de meeste randvoorwaarden nog niet op orde waren. Zo was onduidelijk wie welke rol zou moeten vervullen, hoe de samenwerking en communicatie moest verlopen en hoe die zorg gefinancierd zou worden. De branche- en beroepsorganisaties in dit veld waren dan ook erg terughoudend en adviseerden hun leden om zich er nog niet in te begeven. Om die reden verleende VWS aan ActiZ de opdracht tot het formeren van een aantal zo genaamde ‘Praktijktuinen’² om hiermee aan de slag te gaan. Ieder op eigen wijze en binnen de eigen regio. De organisatie Salland-United³ in Overijssel meldde zich hiervoor aan en werd een van de zes deelnemers.

In december 2022 werd daarvan het resultaat gepresenteerd. Een programma ter voorkoming of beheersing van crisis bij dementie in de thuissituatie, met eventuele inzet daarbij van onvrijwillige zorg onder Wzd. Het Tijdschrift voor Ouderengeneeskunde plaatste in 2020 en 2021 artikelen⁴ van mijn hand over dit onderwerp. Dit derde artikel beschrijft de ervaringen en oplossingen van de Praktijktuin Salland zoals die in de loop van 2023 in praktijk worden gebracht.

Opdracht

De Wzd kent een dubbele doelstelling. Enerzijds is het doel om onvrijwillige zorg (het woord dwang komt enkel in de titel voor) te voorkomen of verminderen, anderzijds biedt de wet de mogelijkheid om onvrijwillige zorg juist toe te passen om ernstig nadeel te voorkomen. Het principe is: ‘nee, tenzij...’ Die dubbele doelstelling in de wet zorgt er mede voor dat het niet eenvoudig is om er eenduidig uitvoering aan te geven.

De Praktijktuin Salland koos ervoor om zich te richten op het ‘tenzij...’ Het waar mogelijk veilig en verantwoord inzetten van onvrijwillige zorg thuis, ter voorkoming of beperking van ernstig nadeel en zo (gedwongen) opname te voorkomen. Het voorkomen of beheersen van crisissituaties bij dementie maakt hier onderdeel vanuit. Om de benodigde randvoorwaarden en het doel te realiseren werden een stuurgroep, een expertisegroep en een lerend netwerk opgericht. Deelnemers waren onder meer huisarts, praktijkondersteuner, casemanager dementie, wijkverpleegkundige, specialist ouderengeneeskunde/Wzd-functionaris, ouderenpsychiater, sociaal psychiatrisch verpleegkundige en verpleegkundig specialist. Ook het Deventer Ziekenhuis en de regionale zorgverzekeraar waren hierbij betrokken. Voor de aanpak van de problematiek werd zoveel mogelijk aansluiting gezocht bij bestaande structuren en organisatievormen.

Werkwijze, inzichten en oplossingen

Door bijeenkomsten van de expertisegroep en het lerend netwerk (veelal digitaal), werd snel inzicht verkregen in de aard en omvang van de problematiek in deze regio. Deze werkwijze zorgde er ook voor dat betrokkenen elkaar leerden kennen en konden vinden. Dit leverde commitment op met de doelstelling van de Praktijktuin en met elkaar. Op basis van uitgeplozen casuïstiek werd gezocht naar omstandigheden en wetmatigheden die houvast kunnen bieden bij de aanpak ervan.

Duidelijk werd dat crisissituaties bij dementie in de regel niet uit de lucht komen vallen. Vaak zijn er al signalen van omstanders of betrokkenen die kunnen wijzen op problemen in de toekomst. Op basis van literatuur, maar zeker ook van ervaringen en opinies binnen de expertisegroep, werd gezocht naar grip op die signalen. Zo blijken er omstandigheden te bestaan die voorspellend kunnen zijn voor het ontstaan van meer- of minder ernstig nadeel. Zoals het samengaan van cognitieve stoornissen met psychiatrische problematiek, verslaving, (licht) verstandelijke beperking of sociaal isolement. Ook (hoewel onbewezen) lijkt een hoge opleiding c.q. hoge sociaaleconomische positie (van betrokkene of mantelzorger) hiermee samen te hangen. Vooral waar zorgmijding en -weigering aan de orde zijn. Daarnaast vertonen bepaalde vormen van dementie een hogere kans op gedragsstoornissen, zoals fronto-temporale dementie, Lewy-body dementie en pré-seniele dementie. Alertheid en voorzorg zijn hierbij dus geboden. Het is zaak die omstandigheden snel op waarde te schatten en er regie op te voeren.

In verreweg de meeste gevallen verloopt het proces van signaleren naar diagnostiek via indicatie naar passende zorg, echter zonder veel problemen. Als die zorg ook wordt geaccepteerd en beschikbaar is, dan komt de hele Wzd niet aan de orde.

Het bleek lastig om te redeneren met veel onzekerheden. Zo blijft het onduidelijk hoeveel mensen met dementie baat kunnen hebben bij toepassing van onvrijwillige zorg onder Wzd. En dus is het lastig om de benodigde capaciteit aan menskracht en middelen te bepalen. Er zijn cijfers over aantallen gedwongen opnames onder de Wet Bopz,⁵ maar die zijn niet specifiek genoeg voor de psychogeriatrie. Bovendien zijn er daarbij grote (onverklaarde) regionale verschillen. Er zijn een tweetal Nederlandse studies naar het voorkomen van dwang bij dementie in de thuissituatie.⁶ De meest opvallende bevinding is dat enige vorm van onvrijwillige zorg in bijna 50% van de gevallen voorkomt, veelal uitgevoerd door mantelzorgers. Hierbij is niet duidelijk hoe generaliseerbaar die uitkomsten zijn, noch of de beschreven onvrijwillige zorg wel of niet doeltreffend was.

Uit de ingebrachte casuïstiek bleek in elk geval een hoge complexiteit en urgentie, samen met een hoge lijdensdruk voor de patiënt en betrokken mantelzorgers. Inmiddels was in de regio sprake van een toename van het aantal IBS-en,⁷ ook waarvan na opname de indruk bestond dat deze bij eerder of anders ingrijpen voorkomen konden worden. In 2021 werden landelijk 1.560 IBS-en afgegeven.⁸

In de Praktijktuin werden ideeën geopperd en uitgewerkt of weer ter zijde geschoven. Zo werd bij voorbeeld onderzocht of de krappe capaciteit aan Wzd-functionarissen kon worden uitgebreid, door ook de verpleegkundig specialist hiertoe te bekwamen en in te zetten. Een proef daarmee in Amstelland werd positief geëvalueerd.⁹ Binnen het lopende project werd daar echter op praktische gronden vanaf gezien. We wilden niet te veel hooi op de vork nemen.

Al doende ontwikkelde zich in ca. anderhalf jaar een programma ter voorkoming en beheersing van crisis bij dementie met eventuele inzet van onvrijwillige zorg thuis onder Wzd. Hiervoor zijn nu de randvoorwaarden op orde of in voldoende mate gereed om er begin 2023 daadwerkelijk uitvoering aan te geven. Kernpunt vormt de inzet van het Ambulant Team Ouderen (ATO). Dit bestaat in de regio Deventer sinds een jaar en biedt huisartsen snelle consultatie van een specialist ouderengeneeskunde op indicatie aangevuld met een multidisciplinair team. Nieuw is hierbij een uitbreiding op indicatie met deskundigheid van buiten de V&V-sector. Zowel de psychiatrie, verslavingszorg, verstandelijk gehandicaptenzorg als het Bijzondere Zorg team van de gemeente participeren hierin.

Pas in de praktijk, dus na een eerste jaar, zal het mogelijk worden om antwoorden te geven op eerdere vragen als: Kan onvrijwillige zorg thuis veilig en verantwoord worden ingezet? Is daarbij het stappenplan Wzd ook bruikbaar? Leidt inzet van bemoeizorg en onvrijwillige zorg tot vermindering van ernstig nadeel en gedwongen opname? Welke vormen van onvrijwillige zorg zijn daarbij toepasbaar en effectief? Al met al reden genoeg om de casuïstiek goed te beschrijven en te evalueren.

Zie in onderstaande kader schematisch programma voor vier situaties met aanpak. Niet noodzakelijk opeenvolgend.

Aan de slag in 2023

Met de invoering van dit programma wordt een belangrijke stap gezet op een nog onontgonnen pad: de inzet van onvrijwillige zorg bij mensen met dementie thuis, om ernstig nadeel af te wenden en onnodige opname te voorkomen. Dit proces wordt actief ondersteund door Salland-United. Zo zal het lerend netwerk blijven bestaan, wordt ook na de Praktijktuin een projectvorm voortgezet, wordt aandacht besteed aan bewustwording en scholing in de thuiszorg, wordt verbreding gezocht naar de zorg voor verstandelijk gehandicapten en wordt ervaringsdeskundigheid van mantelzorgers hierin betrokken.

Samenhangend met in dit artikel beschreven programma, hier nog twee relevante ontwikkelingen en overwegingen. Niet enkel voor de ambulante situatie, maar voor het hele werkingsgebied van de Wzd. VWS organiseerde over dit onderwerp onlangs een taakgroep waaraan ik deelnam namens V&VN. Ook Verenso was hierin vertegenwoordigd.

Ten eerste de ‘gelijkgestelde aandoeningen’
Al bij de eerste reparatie van de Wzd in 2020 werden naast dementie en verstandelijke beperking, ook Korsakov, Huntington en Niet Aangeboren Hersenletsel onder de Wzd gebracht, voor zover die eenzelfde mate van regieverlies en zorgbehoefte opleveren als dementie. Inmiddels wordt binnen VWS gesproken over verdere uitbreiding van het lijstje gelijkgestelde aandoeningen, zoals met autisme, multiple-sclerose, Parkinson en zelfs het gehele gebied van de gerontopsychiatie. Hier valt wel wat voor te zeggen, mits niet de stoornis als zodanig, maar de mate van regieverlies en de zorgbehoefte centraal komen te staan. Om dat vast te stellen zullen daarvoor valide en betrouwbare instrumenten beschikbaar moeten zijn of komen. Tevens moet goed worden nagedacht over de benodigde capaciteit, zowel kwantitatief als kwalitatief, indien die zorg vervolgens vanuit de ggz naar de V&V-sector wordt overgedragen.

Ten tweede de ‘samenloop Wvggz en Wzd’
Bij het ontwerp van beide wetten is ervan uitgegaan dat er een heldere scheiding bestaat tussen de betreffende patiëntengroepen. Inmiddels weten we dat dit beduidend complexer ligt. Zo bestaat er comorbiditeit of multimorbiditeit waarbij soms de ene, dan weer de andere diagnose ‘voorliggend’ is. Aangezien de ggz er voor heeft gekozen enkel de Wvgg uit te voeren, ontstonden grensproblemen die deels via de ‘samenloop maatregelen’ werden ondervangen, maar zeker niet zijn opgelost. In de verstandelijk gehandicaptenzorg zijn er geregeld situaties waarbij bewoners voor korte of langere tijd binnen de ggz moeten verblijven. Ook dementie gaat vaak gepaard met psychiatrische stoornissen en bij psychiatrische stoornissen ontstaan vaak cognitieve problemen. Door de ‘scheiding der wetten’ is meer afstand ontstaan tussen de sectoren, terwijl onderlinge kennisdeling en samenwerking juist nu van groot belang zijn.

Met dank aan Mahtab van de Belt, Man Chun Lee en Pieter Stapelkamp, specialisten ouderengeneeskunde/Wzd-functionarissen.

Auteur

• Arie Berg, verpleegkundig specialist ggz, Zorggroep Solis Deventer