Een reflectie op het EUGMS congres Oslo, 16-18 september 2015

Hoe staat de Nederlandse verpleeghuiszorg ervoor vanuit Europees perspectief?

Wanda Rietkerk, Annelies E. Rouwenhorst, Lisa J.C. Bennink

Wat is de huidige stand van de geriatrische wetenschap en wat kunnen we leren van onze Europese collega’s? En is de Nederlandse zorg voor ouderen uniek? Die vragen kwamen aan de orde bij de deelname van zeventien Nederlandse aios aan het 11e European Union Geriatric Medicine Society (EUGMS) congres in Oslo. Dit congres vindt jaarlijks plaats en is dé bijeenkomst van ouderenartsen in de EU.

Speciale gast bij het congres was de oudste mannelijke inwoner van Noorwegen. Met een leeftijd van maar liefst 108 jaar was hij nog in staat een interview in het Engels te geven. Zijn recept voor successful aging was biopsychosociaal van aard. Een breed sociaal netwerk, een gevarieerd dieet, vele wandelingen in de bossen rond Oslo, humor en een goed glas wijn waren volgens hem de belangrijkste ingrediënten om zo oud te kunnen worden. Sinds drie jaar woont hij naar volle tevredenheid in een verpleeghuis dat hij zelf uitzocht. Hij was een mooi voorbeeld van het response shift fenomeen.¹ Had hij altijd ‘slechts’ 110 jaar oud willen worden, nu hij daar bijna in de buurt kwam wilde hij toch ook wel de 112 jaar bereiken.

Veranderingen in vergrijzing

Bij de openingsceremonie lichtte dr. Holland, de voorzitter van het congres, de titel van het congres toe: ‘Geriatric medicine for future Europeans, successful aging creates new challenges’. Het is een ambitieuze doelstelling, aldus dr. Holland, om de zorg aan te passen aan de huidige ontwikkelingen van vergrijzing en toenemende medische mogelijkheden. Tijdens de twee congresdagen werd gesproken over de uitdaging van de toenemende populatie ouderen. En hoe deze groeiende groep, met een hogere ziektelast, leidt tot uitdagingen in het zorgaanbod.

Tijdens de eerste keynote lezing sprak Kaare Christensen uit Denemarken over de vraag of langer leven gepaard gaat met een aanzienlijke toename van beperkingen, zoals vaak wordt gevreesd. Hij stelde optimistisch dat Deense geboortecohort studies laten zien dat we niet alleen steeds ouder worden, maar ook steeds gezonder oud.² Dit is in tegenstelling met een eerdere Nederlandse studie, want in de Longitudinal Aging Study Amsterdam (LASA) is deze positieve trend niet te zien.³ Laura Fratiglioni van het Karolinska instituut in Zweden bevestigde het Deense optimistische verhaal over de verouderende samenlevingen in Europa. ‘We moeten dit succes vieren’, aldus Laura Fratiglioni. ‘Ondanks toegenomen morbiditeit, zo leert de Kungsholmen cohort studie ons, kunnen de meeste ouderen tot op hoge leeftijd zelfstandig blijven functioneren.'⁴

‘Door de sterke nadruk op succesvol ouder worden, hebben we te weinig aandacht voor de laatste fase van veroudering. Die kenmerkt zich door afhankelijkheid’, stelde de Nederlandse hoogleraar Cees Hertogh vervolgens in zijn bijdrage. De long term care richt zich op kwalitatief goede zorg voor deze groep ouderen.

Desmond O'Neill uit Ierland voegde hieraan toe dat we te weinig stil staan bij de vraag wat ouderen zelf willen en hoe ze het ouder worden beleven. De huidige taal over veroudering benadrukt falen en heeft geen oog voor de voordelen en positieve aspecten van ouder worden. Vooral het begrip 'frailty' heeft een negatieve lading voor ouderen zelf.⁵ In Nederland geldt hetzelfde voor het begrip 'kwetsbaarheid', zo heeft kwalitatief onderzoek vanuit de LASA-studie laten zien. Ouderen ervaren zichzelf niet als kwetsbaar en deze term heeft voor hen negatieve associaties.⁶ In Zweden gebruiken ze daarom in plaats van de term 'elderly' de positieve benaming 'rich in age'.

Inrichting Europese institutionele zorg

Tijdens het congres werd duidelijk dat we overal in Europa met dezelfde problemen te maken hebben. In alle landen kennen we de fenomenen vergrijzing, multimorbiditeit, frailty en verpleeghuizen of long term care facilities. Er bestaan echter grote verschillen in de zorg voor ouderen. Tijdens het congres kregen we als aios het idee dat ‘wij in Nederland heel goed bezig zijn’ en dat onze manier van dokteren in de langdurige chronische zorg ervoor zorgt dat de kwetsbare ouderen in Nederland het beter hebben dan elders in Europa. Nederland is uniek dankzij specialisten ouderengeneeskunde die volledig gespecialiseerd zijn in ouderen met complexe multimorbiditeit en long term care. In veel andere landen wordt deze zorg geleverd door geriaters of huisartsen, die deze zorg verrichten naast hun andere werkzaamheden.

De Nederlandse verpleeghuiszorg heeft de afgelopen twintig jaar grote stappen gezet in de vermindering van decubitus, het verbeteren van de voedingstoestand van verpleeghuisbewoners en de afname van het gebruik van vrijheidsbeperkende maatregelen, zo blijkt uit onderzoek van eigen bodem waarover prof. dr. Jos Schols vertelde op het EUGMS congres.⁷ Hoewel in Nederland de specialist ouderengeneeskunde een duidelijke niche vervult, vindt dit specialisme echter nog nergens navolging in Europa. Hierbij speelt uiteraard meer mee dan alleen de belangen van de patiënt of een goede gezondheidszorg. Politiek, financieel of cultureel vereist het nog het nodige debat om de zorg zo in te richten zoals in Nederland. Wat zou een verklaring kunnen zijn voor dit verschil?

Appels en peren, uitkomstmaten of Dutch solution?

In onze optiek spelen wat deze vraag betreft meerdere zaken. Ten eerste vergelijken we misschien nog te veel appels met peren. Tijdens dit EUGMS congres viel op dat de cijfers van onderzoek uit andere (Europese) landen zich soms lastig laten vertalen naar de Nederlandse situatie door grote en deels moeilijk te doorgronden lokale verschillen in voorzieningen, wetgevingen en financiering. De verschillen tussen landen blijken zo groot te zijn, dat de definitie van een nursing home zelfs nog veel discussie oproept. Recent heeft de AMDA de internationale definitie aangepast; hierin komt duidelijk naar voren dat geriatrische revalidatiezorg binnen het verpleeghuis iets specifieks voor Nederland en de Verenigde Staten is. In andere landen vindt dit plaats in aparte instituten los van het verpleeghuis, zoals ‘geriatric hospitals’ of ‘cottage hospitals’.⁸

Deze Europese verschillen maken één op één vergelijkingen, in ieder geval op managementniveau, op zijn minst lastig. Of kwaliteitsindicatoren kunnen helpen om cijfers te vergelijken is de vraag, aangezien het uitmaakt in welke setting er gemeten wordt. Een voorbeeld is de Shelter studie.⁹ In deze studie worden het gebruik van psychofarmaca en de mate van zorgafhankelijkheid van verpleeghuisbewoners in acht Europese landen vergeleken (zie tabel 1). Nederland bevond zich steeds in de middenmoot. Behalve de zeer geringe steekproef, is het door elkaar halen van verpleeg- en verzorgingshuizen hier zeker debet aan. Een goed voorbeeld van het appels met peren vergelijken.

Ten tweede dringt zich de vraag op of we niet meer moeten kijken naar uitkomstmaten op niveau van de kwaliteit van zorg, zoals het aantal heropnames van kwetsbare ouderen of het aantal ouderen op de SEH met een geriatrische zorgbehoefte (delier, dehydratie, urineweginfectie).¹⁰ Voor het in kaart brengen van deze kwaliteitsindicatoren bestaan al vele initiatieven, zoals het Landelijke Prevalentiemeting Zorgproblemen (LPZ). Hieruit werden ook de eerder genoemde trends van de kwaliteit van de verpleeghuiszorg gehaald. Dit initiatief werd door prof. dr. Jos Schols gepresenteerd⁷ en krijgt inmiddels ook internationale navolging. Ook bestaat het Nursing Home Quality Improvement Initiative van de AMDA. Het meer zichtbaar maken van de data hieruit kan al een mooi inzicht geven.

De laatste, wellicht moeilijk te verteren maar reële optie is dat ons onderbuikgevoel niet klopt. Dat de unieke wijze waarop wij in Nederland de long term care inrichten misschien wel niet de beste zorg oplevert. Hoewel wij dus het idee hebben een stap voor te zijn op onze Europese collega’s, zijn wij er niet van overtuigd dat onze ‘Dutch solution’ de sleutel is tot succes. We hebben er althans in Oslo geen duidelijke voorbeelden van gezien.

Nieuwe ontwikkelingen

Feit is dat er in de verschillende Europese landen in dezelfde onderzoeksthema’s interesse is en er meer en meer gedegen onderzoek wordt gedaan. Dit internationale congres is een goed middel voor het delen van kennis en ervaring over onze landsgrenzen. Een nieuwe ontwikkeling waar wij misschien van kunnen leren is personalised medicine. Zo is het in Noorwegen routine om bij het voorschrijven van psychofarmaca rekening te houden met metabolisatie variaties en vraagt men zeer frequent bij psychofarmacavoorschriften om genetische testen. Hiermee worden bijvoorbeeld poor metabolizers herkend, die tot acht keer zo hoge spiegels van venlafaxine hebben als jongere gebruikers zonder CYPmutatie.¹¹ Dit kan uiteraard klinisch relevante gevolgen hebben bij de behandeling.

Met dit alles lijkt een jaarlijkse frisse blik over de grenzen geen overbodige luxe. Het is een goede mogelijkheid om geïnspireerd te worden met nieuwe inzichten uit het buitenland, en er valt altijd wat te leren. Ook biedt het een mooie mogelijkheid voor het uitwisselen van kennis en ervaring, niet alleen tijdens de presentaties van het EUGMS congres, maar ook in de wandelgangen. Ons viel op dat de medische en gespecialiseerde focus voor kwetsbare ouderen in Nederland bewondering oogstte.

Als we voor de toekomst zorgen voor meer (zichtbaarheid van) vergelijkingen tussen landen op de relevante uitkomstmaten, dan kunnen we nog beter toetsen en internationaal bediscussiëren hoe de zorg voor kwetsbare ouderen er in Nederland voorstaat. Dus laten we kijken buiten de deur, volgend jaar in Lissabon!

Benieuwd naar een sfeerimpressie van het congres en de visies van sprekers en bezoekers? Aios Wouter van Doorn maakte een korte video-impressie. Klik hier voor de video.