Intensievere GRZ na invoering DBC

Wat valt er te leren uit onderzoek naar patiëntgegevens?

Antoinette Brugman, Hylco Bouwstra, Jessica Verhage, Meindert Bolt

“Heeft de invoering van de diagnose-behandelcombinatie bijgedragen aan een verandering in het behandeltraject van patiënten in de Geriatrische Revalidatie Zorg (GRZ)? En heeft dit tot een kwaliteitsverbetering geleid? Deze vragen wilden we graag beantwoorden toen we begonnen aan het onderzoek op basis van de patiëntgegevens uit het elektronisch patiëntendossier,” vertelt Hylco Bouwstra, specialist ouderengeneeskunde bij Oosterlengte in Winschoten en onderzoeker bij huisarts- en ouderengeneeskunde VUmc. Het onderzoek laat interessante trends zien, maar kaderartsen Geriatrische Revalidatie Zorg Meindert Bolt en Jessica Verhage zien ook nog wat onbeantwoorde vragen en mogelijkheden voor professionalisering.

Overheveling AWBZ naar zorgverzekeraar

Na proefdraaien in 2013 is in 2014 de financiering van de geriatrische revalidatiezorg (GRZ) in verpleeghuizen definitief overgeheveld van collectieve bekostiging via de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) naar bekostiging door de zorgverzekeraar. Met deze wijziging beoogde de Nederlandse regering een toename in kwaliteit en doelmatigheid in de GRZ.¹ Gerichte financiële prikkels zouden moeten leiden tot meer therapie en een kortere verblijfsduur voor de patiënt in de keten ziekenhuis-verpleeghuis. Om dit te realiseren is een nieuw financieringssysteem ingevoerd: Diagnose Behandel Combinatie (DBC), in het buitenland bekend onder de naam Activity-Based Funding (ABF). Hierbij wordt niet meer gerekend met een vast dagtarief, maar met een trapsgewijs oplopend dagtarief bij kortdurende opnames met veel behandelinzet.

Data uit elektronische patiëntendossiers

“We wilden graag onderzoeken of de invoering van deze prestatiegerichte bekostiging in de GRZ daadwerkelijk heeft bijgedragen aan meer therapie en een kortere verblijfsduur voor de patiënt tijdens het verblijf op een revalidatieafdeling in het verpleeghuis,” licht Bouwstra toe. “We hadden hiervoor de beschikking over de patiëntgegevens van drie groepen patiënten. Dit waren allereerst de gegevens van 2950 patiënten uit 2007, de controlegroep die geriatrische revalidatiezorg kreeg ruim voor de invoering van de DBC. Daarnaast hebben we de gegevens gebruikt van 16.823 patiënten uit de periode 2013-2015, waarbij in 2013 alleen registratieverplichting voor DBC bestond en in 2014 en 2015 de DBC financiering via zorgverzekeraars operationeel was.” De geanonimiseerde patiëntgegevens die Bouwstra en zijn team gebruikten, waren allemaal afkomstig uit het elektronische patiëntendossier Ysis van GeriMedica, dat op dat moment door 30 verpleeghuizen verspreid over heel Nederland werd gebruikt. Om een indruk te krijgen van de omvang van het onderzoek: de patiëntengroep uit 2015 die is meegenomen in het onderzoek beslaat ongeveer 20% van het totaal aantal Nederlandse patiënten in de GRZ in dat jaar.²

Onderzochte parameters

“In het onderzoek³ hebben we de verblijfs- en behandelduur van de groepen patiënten die opgenomen waren in 2007, 2013, 2014 en 2015 met elkaar vergeleken,” vervolgt Bouwstra. “We hebben per patiëntgroep onderzocht wat de gemiddelde behandelintensiteit (aantal uur behandeling per week) van deze groep is en we hebben gekeken naar de mediane verblijfsduur in dagen, oftewel de klinische verblijfsduur. Daarnaast hebben we onderzocht hoe hoog het percentage van patiënten is dat is overleden tijdens de behandelperiode en hoeveel procent van de patiëntgroepen direct naar huis konden.”

Trends uit het onderzoek

De resultaten van het onderzoek laten een duidelijke toename zien in de behandelintensiteit na de invoering van de DBC registratie en de overheveling van de AWBZ naar de zorgverzekeraars (zie figuur 1).

In 2007 was de behandelintensiteit 3,3 uur per week, in 2015 is dit opgelopen tot 5,3 uur per week, een toename van 37% ten opzichte van 2007. Patiënten kregen niet alleen intensievere revalidatie, maar kregen ook in totaal meer therapie tijdens hun verblijf in het verpleeghuis. Tegelijkertijd is de verblijfsduur afgenomen sinds de financiële overheveling naar de zorgverzekeraars. In 2007 en 2013 was de mediane verblijfsduur nog 47, respectievelijk 46 dagen, in 2014 en 2015 nam dit verder af naar 42, respectievelijk 39 dagen. Dit is een afname in de verblijfsduur van maar liefst 7 dagen. Vrijwel alle trends bleven significant binnen de subgroepen van revalidatie patiënten. Alleen voor de electieve orthopedie en amputatie patiënten was de dalende trend in verblijfsduur niet significant.³

Vergeleken met 2007 is de behandelintensiteit 37% toegenomen en de verblijfsduur 7 dagen korter

Wat verder opvalt is dat de mortaliteit in 2007 van 10% is gehalveerd naar circa 5% in de daaropvolgende onderzochte jaren. Het aantal mensen dat direct naar huis kan na revalidatie is bovendien fors toegenomen van 57% in 2007 naar 76% in 2015.

Langere opnameduur specifieke patiënten

Uit het onderzoek komt naar voren dat sinds de invoering van prestatiegerichte financiering van de GRZ de verblijfsduur van patiënten is gereduceerd voor vrijwel alle groepen patiënten, behalve voor de electieve orthopedie en amputatie patiënten. Jessica Verhage is specialist ouderengeneeskunde en kaderarts GRZ bij Zorggroep Groningen. Zij begrijpt wel hoe dit komt: “Dat de klinische verblijfsduur van deze specifieke groep patiënten niet gedaald is, wijst erop dat voor deze patiënten kortere opnameduur niet mogelijk, of niet wenselijk is. In veel gevallen is een langere opnameduur simpelweg nodig om de mate van herstel te vergroten. Sinds 2007 zijn de zorgvragen als gevolg van comorbiditeiten en complicaties in de GRZ toegenomen. Als het revalidatietraject uiteindelijk resulteert in een terugkeer naar de thuissituatie – wat steeds vaker het geval is – dan is een langere klinische opname zeker te rechtvaardigen.”

Daling mortaliteit

Ook blijkt uit de cijfers van het onderzoek dat de mortaliteit is afgenomen. Meindert Bolt, kaderarts GRZ en directeur behandelzaken bij Oosterlengte, vindt dit een positief signaal: “Dat de mortaliteit afneemt ondanks een toename van de behandelintensiteit en een kortere verblijfsduur is voor mij een aanwijzing dat intensievere revalidatie bij patiënten op hoge leeftijd met meerdere aandoeningen (comorbiditeit) veilig is.”

Verschuiving patiëntenpopulatie

Toch zou hier ook een strengere selectie aan ten grondslag kunnen liggen, wat betekent dat de samenstelling van de patiëntenpopulatie is veranderd. Bolt vindt het jammer dat dit onderzoek geen inzicht geeft in de mogelijke verschuiving in deze populatie die in aanmerking komt voor revalidatie in het verpleeghuis. “Juist in de periode waarin dit onderzoek heeft plaatsgevonden, is er hard gewerkt aan deskundigheidsbevordering en professionalisering binnen de GRZ. Ik merk dat ten opzichte van 2007 patiënten kritischer worden beoordeeld op het al dan niet in aanmerking komen voor revalidatie. Dit komt omdat artsen beter kunnen beoordelen welke behandeling nodig en veilig is voor de patiënt, maar ook omdat de GRZ meer onder invloed is geraakt van het prestatiegerichte bekostigingssysteem dat ingevoerd is in de GRZ.”

Specialisten meer leidende rol

De invloed die de overheid en zorgverzekeraars hebben door het gebruik van dit systeem baart Bolt zorgen. “Juist de specialisten ouderengeneeskunde zouden een meer leidende rol naar zich toe moeten trekken bij het verder ontwikkelen van de GRZ. De beschikbare patiëntgegevens waarop dit onderzoek is gebaseerd, zijn gegevens die bijgehouden worden omdat de zorgverzekeraar deze nodig heeft. Hierdoor ontstaat er een selectief blikveld op wat er in de GRZ plaatsvindt. Het is belangrijk dat ook andere gegevens worden geregistreerd, net als nu gebeurt bij medische behandelingen in het ziekenhuis. Hierdoor zal er meer inzicht komen in wat de patiënt nodig heeft aan medische zorg en therapie om veilig en optimaal te kunnen revalideren. Wanneer we beter op het netvlies krijgen welke behandeling nodig is, voorkom je onder- en overbehandeling van kwetsbare ouderen. Dit kan bovendien tegenwicht bieden aan de nadruk op reductie van verblijfsduur en intensivering van de behandeling onder invloed van de overheid en ziektekostenverzekeraars.”

Registratie van meer data geeft inzicht in wat de patiënt nodig heeft voor optimale revalidatie

Focus op revalidatie patiënt

Ook Verhage vindt dat de focus veel meer zou moeten liggen op de uitkomst van de revalidatie voor de patiënt en niet op prestatiegerichte en financiële prikkels. “Wat het onderzoek niet laat zien, is of de patiënt door deze trends ook beter naar huis gaat, bijvoorbeeld op het gebied van zelfredzaamheid en op participatieniveau. Dat komt omdat deze gegevens niet beschikbaar waren. De huidige ontwikkeling, waarbij de Nederlandse gezondheidszorg zich steeds meer beweegt richting het concept van value-based health care, biedt wel kansen. Hierbij wordt gekeken naar de relevante waarde voor de patiënt op onderdelen zoals mate van herstel en betere kwaliteit van leven. Door uitkomstindicatoren vast te stellen voor patiënten binnen de GRZ, kunnen we deze onderdelen meten en vervolgens vergelijken.” Voorbeelden van deze indicatoren zijn de Utrechtse Schaal voor Evaluatie van Revalidatie (USER), die wordt gebruikt om het herstel te meten en de Patient Reported Outcome Measures (PROM), waarmee het herstel vanuit het perspectief van de patiënt gemeten kan worden. Verhage voegt toe: “Ook zou ik meer onderzoek willen naar de intensiteit en frequentie van behandeling binnen de diverse doelgroepen, zodat de patiënt optimaal gerevalideerd kan worden.”

Toekomstige taken GRZ

Bouwstra is blij met de resultaten van het onderzoek, maar ziet net als zijn collega’s nog wel wat vragen rijzen naar aanleiding van het onderzoek. Ook ziet hij een aantal toekomstige taken weggelegd voor de GRZ: “Als ik kijk naar de resultaten van ons onderzoek concludeer ik dat de doelstelling van de overheid om de verblijfsduur te reduceren en behandelintensiteit te vergroten is gelukt. Maar is dit geheel toe te schrijven aan de DBC? Dat weten we niet, omdat er slechts een associatie is aangetoond met de invoering van de DBC. Ook is het de vraag of er een verschuiving heeft plaatsgevonden in de patiëntenpopulatie. Dit is niet aan te tonen, maar wel waarschijnlijk. Het zou betekenen dat patiënten die gebaat zijn bij langdurig en laag-intensieve revalidatie ongewenst uitgesloten kunnen worden. Om hier meer grip op te krijgen, is meer kennis over de patiëntenpopulatie nodig.” Bouwstra benadrukt dat toekomstig onderzoek zich zou moeten richten op wat de patiënt nodig heeft op grond van een deskundig medisch oordeel van de specialisten ouderengeneeskunde. “Vergelijking van de medische zorg die specialisten aanbevelen voor bepaalde patiënten met wat daadwerkelijk is aangeboden aan de patiënt geeft namelijk echt inzicht in de kwaliteit van de aangeboden medische zorg en revalidatie,” aldus Bouwstra.