Cellulitis bij oudere patiënten

Duncan Cranendonk, Joost Wiersinga

In dit overzichtsartikel wordt beschreven waarom oudere patiënten vatbaarder zijn voor cellulitis en hoe deze infecties vervolgens kunnen worden gediagnosticeerd en behandeld. De relevantie hiervan wordt onderstreept door de hoge incidentie en grote recidiefkans.

Cellulitis en erysipelas

Sinds de klassieke oudheid zijn cellulitis en andere infecties van de huid en weke delen een veel gezien probleem.¹ Alhoewel men pus inmiddels niet meer als ‘corrupt bloed’ ziet, en men weet dat een antibiotische behandeling de voorkeur heeft boven koperoxide, is er nog veel onbekend. Aan de zeldzaamheid ligt het niet. De incidentie ligt rond de 22 per 1000 inwoners per jaar.² Cellulitis is de derde meest voorkomende infectie in ziekenhuizen, en zelfs de tweede onder mannen.³ Onder bewoners van verpleeghuizen zijn huidinfecties de op een na meest voorkomende infectie.⁴ Circa 7% van de Nederlandse patiënten met cellulitis aan het been wordt opgenomen in het ziekenhuis en onder ouderen is de incidentie van ziekenhuisopnames aanzienlijk hoger dan onder jongere.⁵ De opgenomen patiënten zijn vervolgens verantwoordelijk voor het merendeel van alle zorgkosten gerelateerd aan cellulitis.

Vroeger werden er twee ziektebeelden onderscheiden; cellulitis en erysipelas. Cellulitis zou een infectie van de dermis en het subcutane vetweefsel zijn, onscherp begrensd, en veelal veroorzaakt door Staphylococcus aureus. Erysipelas wordt gezien als een infectie van de epidermis die scherp begrensd is en veroorzaakt wordt door beta-hemolytische streptococcen. Voortschrijdend inzicht in de etiologie laat zien dat voor zowel cellulitis als erysipelas geldt dat zowel S. aureus als streptococcen frequente verwekkers zijn^6,7 en dat het klinisch onderscheid vaak lastig te maken is. Amerikaanse artsen spreken om deze redenen zelden nog over erysipelas, maar vooral over cellulitis, of de overkoepelende term ‘Acute Bacterial Skin and Soft Tissue Infection’ waar ook huidabcessen onder vallen. De Nederlandse multidisciplinaire richtlijn uit 2013 erkent erysipelas als subtype van cellulitis. Indien er sprake is van een acuut begin, hoge koorts, een scherpe begrenzing en een palpabele rand, dan is er een epidermale infectie van streptococcen.⁸ Erysipelas wordt hierna in dit artikel geschaard onder de term cellulitis.

Kwetsbare oudere huid

Ouderen krijgen vaker cellulitis omdat zij meer risicofactoren en relevante comorbiditeit hebben. Risicofactoren voor cellulitis vallen onder te verdelen in drie groepen; huiddefecten, immuundeficiënties en circulatiestoornissen. Dankzij hun leeftijd hebben ouderen al in zekere zin huiddefecten, omdat zij een minder effectieve huidbarrière en tragere wondgenezing hebben. De ‘turnover tijd’ van de epidermis gaat bij ouderen van 20 dagen omhoog naar 30 dagen, waardoor bacteriën minder snel worden afgeschud met loslatende huidcellen. Het normaal gesproken plooirijke grensvlak tussen de epidermis en de dermis vlakt af, waardoor de huidlagen makkelijker van elkaar losscheuren.⁹ De dermis verliest 20% van zijn dikte door het verlies van collageen, elastine vezels, bloedvaten, zenuwen en klieren. Het verlies van talgklieren zorgt voor uitdroging en toenemende vatbaarheid voor pathogenen.

Zowel de micro- als macrocirculatie is bij ouderen verstoord. Atherosclerose vernauwt de grote vaten en de kleine vaten naar de huid versmallen en gaan in regressie, waardoor de huid minder warmte, circulerende afweercellen en voedingsstoffen voor reparatie krijgt en minder goed afvalstoffen kan afvoeren.⁹ De huid wordt bleker, kouder en vatbaarder voor infecties dankzij een verzwakte afweerreactie.¹⁰ Als gevolg van beschadigde lymfebanen ontstaat lymfoedeem, een stapeling van eiwitrijk vocht dat een gunstige voedingsbodem vormt voor infiltrerende bacteriën die vervolgens niet worden weggevoerd naar, of gepresenteerd wordt aan de lymfeklieren.¹¹ Veneus oedeem zorgt voor verminderde weefselperfusie en leidt tot hypoxie en ulceraties.

Ouderen krijgen vaker cellulitis omdat zij meer risicofactoren en comorbiditeit hebben

De effectiviteit van het immuunsysteem neemt af met de leeftijd, een fenomeen dat ‘immunosenescence’ heet. Zo zijn er 50% minder epidermale Langerhans cellen, die een centrale rol spelen in de eerste verdediging tegen binnendringende pathogenen.¹⁰ De samenstelling van T- en B-cel lymfocyten verschuift van naïeve cellen naar vooral geheugencellen, waardoor ze minder goed kunnen reageren op nieuwe antigenen.⁹ Ouderen maken minder vaak koorts aan, wat zowel ten nadele komt van de afweer als vertraging kan opleveren bij de diagnose. Ook macrofaag functie, neutrofiel functie, fagocytose capaciteit en productie van pro-inflammatoire cytokinen en antigeen herkennende Toll-Like receptoren gaan achteruit.¹²

Bij ouderen veelvoorkomende comorbiditeit kan bijdragen aan al deze gebreken. Zo veroorzaakt hartfalen bijvoorbeeld veneuze stuwing en hebben diabetici een verminderde afweer door onder andere een slechtere neutrofiel functie¹³ en een grotere kans op huiddefecten door neuropathie. Immobiliteit (decubitus) en incontinentie zorgen voor huidirritatie en schade, terwijl schimmelinfecties de huid tussen de tenen verweken en zo een porte d ’entrée kunnen creëren.^10,14

Een diagnostisch dilemma

Karakteristieke eigenschappen van cellulitis zijn roodheid, zwelling, pijn en warmte van de huid (figuur 1). Deze symptomen zijn echter vrij aspecifiek. Zowel in het ziekenhuis als in de eerste lijn blijkt dan ook dat tot circa één derde van de diagnoses onjuist is.^15,16 Leukocyten en C-reactive protein (CRP) zijn verhoogd bij respectievelijk 50% en 97% van de patiënten.¹⁷ Belangrijk om te realiseren is dat cellulitis acuut begint, dus maximaal binnen enkele dagen, en praktisch nooit bilateraal voorkomt. Koorts, verwardheid en leukocytose zijn suggestief voor een infectie, maar afwezigheid daarvan pleit niet per se tegen.

Vooral complicaties van arteriële of veneuze insufficiëntie (bijvoorbeeld hypostatisch eczeem), maar ook diep veneuze trombose, jicht en contacteczeem delen meerdere eigenschappen met cellulitis, maar hebben ook onderscheidende kenmerken (tabel 1).¹⁸ Bij hypostatisch eczeem is sprake van een rode geïndureerde plek op de onderste helft van het onderbeen, die vaak al langere tijd bestaat en niet zelden bilateraal aanwezig is. Er bestaan chronische hypergepigmenteerde plekken en soms ulceraties. In een acute ontstekingsfase kan het pijnlijk en roder worden, maar het wordt doorgaans niet warm. Er kan echter ook cellulitis ontstaan in dergelijke laesies; vaak is klinisch het onderscheid lastig te maken. Lipodermatosclerose, waarbij het onderbeen het kenmerk van een omgekeerde champagnefles krijgt met een brede kuit en snelle versmalling richting de enkels, is een verder gevorderd stadium van hypostatisch eczeem en kan ook pijnlijk en warm zijn in de acute fase. Acute ontsteking hiervan ontwikkelt zich trager, over enkele weken, en geeft met name pijn boven de mediale malleolus. Deze beide complicaties van veneuze insufficiëntie worden optimaal behandeld met compressiezwachtels en steunkousen en behoeven in principe geen antibiotica. Jicht zit geconcentreerd rond een gewricht, met name de grote teen of soms de enkel of knie. Alhoewel serum urinezuur verhoogd is bij 40-50% van de patiënten, sluit een normale waarde de diagnose niet uit.¹⁸ Diep veneuze trombose (DVT) kan op cellulitis lijken, maar geeft doorgaans geen koorts, en oppervlakkige tromboflebitis volgt vaak een enkel vat.

Doorgaans wordt DVT uitgesloten met een echo, maar dit hoeft niet routinematig te gebeuren. Er bestaat namelijk geen causale relatie tussen cellulitis en DVT.¹⁹ Alleen als er oprechte twijfel is tussen de diagnoses trombose en cellulitis loont dit de moeite.²⁰

De voornaamste verwekkers van cellulitis zijn S. aureus en beta-hemolytische streptococcen.²¹ Meticilline-resistente S. aureus (MRSA) komt in Nederlandse verpleeghuizen niet veel voor (<1%). Dit heeft dus ook geen consequenties voor het empirische antibioticabeleid.^22,23

Doorgaans loont het niet om bloedkweken af te nemen, omdat slechts 5% positief is en de uitslagen het beleid zelden beïnvloeden, maar bij zieke patiënten met significante comorbiditeit (zoals diabetes, immuundeficiënties en/of dialyse) is dit wel aan te raden.^24,25 Door contaminatie zijn huid- en wondkweken vaak onbetrouwbaar, zeker als ze tussen de tenen afgenomen zijn.

Er zijn geen gevalideerde criteria voor wanneer iemand met cellulitis wel of niet moet worden opgenomen in een ziekenhuis. Patiënten die opgenomen zijn hebben vaker comorbiditeit, een ernstige infectie, of een hogere leeftijd.²⁶ Bij de afweging tussen een opname, met daarbij intraveneuze antibiotica, of orale therapie kan de arts laten meewegen of de patiënt naar verwachting therapietrouw is en of de patiënt in staat is om adequaat om te gaan met eventuele verslechtering onder orale therapie.

Fasciitis necroticans; zeldzaam, lethaal

Alhoewel fasciitis necroticans niet vaak voorkomt is tijdige herkenning essentieel, omdat een snelle interventie de overlevingskansen fors kan verbeteren.²⁷ Dit is echter moeilijk, omdat fasciitis necroticans in de eerste fase dezelfde symptomen geeft als cellulitis. Symptomen die kunnen wijzen op fasciitis necroticans zijn onder andere pijn buiten het duidelijke infectiegebied, pijn die erger is dan je zou verwachten bij het bestaande klinisch beeld, een zeer snelle progressie, (hemorragische) bullae, donkere (paarse of zwarte) verkleuringen, cutaan crepiteren, of verminderde sensibiliteit door het afsterven van de huidzenuwen.^18,28

Antibiotische therapie

Het eerste keus antibioticum dat zowel S. aureus als streptococcen dekt is flucloxacilline. Clindamycine kan gegeven worden in het geval van penicilline allergie.⁸ De resistentie van S. aureus tegen clindamycine ligt in Nederland rond de 9%.²⁹ Dat maakt het middel, ook met het oog op verdere resistentie ontwikkeling, in principe een tweede keus middel. Bij zekerheid over een streptococ als verwekker, zoals wanneer er sprake is van positieve kweekuitslagen of een duidelijke erysipelas zoals beschreven in de Nederlandse richtlijn, kan smaller behandeld worden met feniticilline of benzylpenicilline.⁸

Specifiek bij ouderen kan polyfarmacie een rol spelen bij de antibiotica keuze. Een viermaal daags gedoseerd middel als flucloxacilline is soms lastig te incorporeren in een druk pillenschema, zeker aangezien het één uur vóór of twee uur ná de maaltijd ingenomen moet worden. Verkeerd gebruik doet de biologische beschikbaarheid afnemen. Dan kunnen clindamycine en amoxicilline-clavulaanzuur, beiden driemaal daags gedoseerd en maaltijdonafhankelijk, soms tóch de voorkeur hebben.

Recent zijn er enkele nieuwe antibiotica met effectiviteit tegen MRSA geregistreerd voor de behandeling van bacteriële huid en weke deleninfecties; oritavancin, dalbavancin en tedizolid.^30-32 Het unieke van de eerste twee is dat behandeling met een enkele intraveneuze dosis even effectief is als een volledige kuur met vancomycine.^30,31 De tijd zal leren of deze nieuwe middelen, die gebruikt kunnen gaan worden als reservemiddel voor de behandeling van MRSA, ook gebruikt zullen worden om ziekenhuisopname of therapieontrouw te voorkomen. Dit kan zeker bij oudere patiënten van belang zijn.

Geschat wordt dat tot één derde van de gestelde cellulitis diagnoses onjuist is

Bij obese patiënten kan overwogen worden om de dosering te verhogen. Het blijkt dat een hoger dan normale BMI een verhoogd risico geeft op therapiefalen.^33,34 Dit heeft waarschijnlijk te maken met een forse toename van verdelingsvolume en toegenomen klaring waardoor ontoereikende concentraties in de weefsels ontstaan. Het risico op therapiefalen wordt verder verhoogd door de aanwezigheid van hartfalen.³⁴

Het was tot voor kort nog controversieel om antibiotica te geven bij kleine abcessen. Het adagium ‘ubi pus, ibi evacua’ gold als hoeksteen van de behandeling en werd niet opgevolgd met antibiotica. Recent zijn er echter twee trials uitgevoerd met tezamen ongeveer 2.000 patiënten die een klein ongecompliceerd huidabces hadden. Zij vergeleken het aan de drainage toevoegen van clindamycine (in één studie) of co-trimoxazol (beide studies) met een placebo. De genezingskans nam daarmee significant toe van 69-74% tot 81-83%.^35,36

Naast antibiotica

Zwachtelen kan bijdragen aan het verminderen van de zwelling bij cellulitis. Dit leidt mogelijk tot snellere genezing en voorkomt eventueel bijkomende weefselschade. Vooralsnog is er geen evidence vóór of tegen zwachtelen bij cellulitis. De Nederlandse richtlijn adviseert op basis van expert opinion om in de acute fase niet te zwachtelen, maar om wel zwachtelen te overwegen bij persisterend oedeem.⁸ In de acute fase hebben adviezen om het been hoog te houden mogelijk hetzelfde effect als zwachtelen, met name bij immobiele patiënten. Bij de verdenking van cellulitis wordt het aangeraden de laesie af te tekenen met een watervaste stift en te voorzien van een datum. Daarmee kan het beloop betrouwbaar worden bijgehouden, ook bij wisselingen van artsen en verzorgend en verplegend personeel.

Recidieven zijn deels te voorkomen

Recidieven van cellulitis komen vaak voor. Bijna 50% van de patiënten heeft minstens één nieuwe episode binnen vijf jaar.³⁷ Obese patiënten en patiënten met een HIV-infectie hebben hogere recidiefkansen.^38,39 De ontsteking van cellulitis tast de kleine lymfevaten aan, die vervolgens disfunctioneren met als gevolg lymfoedeem. Dit lymfoedeem wordt bij 60% van alle recidieven gezien.³⁷

Het is van groot belang om onderliggende risicofactoren te behandelen om een recidief te voorkomen. Met hygiënemaatregelen en behandeling van schimmels worden fissuren tussen de tenen voorkomen.¹¹ Diabetici dienen zo optimaal mogelijk ingesteld te worden. Passend schoeisel is essentieel. Patiënten met chronisch oedeem kunnen steunkousen krijgen, invetten van de huid voorkomt uitdroging en kloofvorming, enzovoorts.

Behandel niet alleen de cellulitis, maar ook de risicofactoren om zo recidieven te voorkomen

Bij frequente recidieven, ondanks adequate behandeling van risicofactoren, kan antibiotica profylaxe overwogen worden. Dit bestaat uit een maandelijkse intramusculaire injectie met een langwerkend penicilline, of 1dd 500 mg feniticilline, en kan de één-jaar recidief kans verminderen met bijna de helft.⁴⁰ Is er sprake van een bewezen recidiverende S. aureus infectie, dan heeft dit waarschijnlijk minder effect vanwege mogelijke penicilline resistentie van S. aureus.⁴¹ Strategieën om de huid te ontdoen van S. aureus, bijvoorbeeld door intensief gebruik van desinfecterende middelen, lijken niet effectief.⁴² Een alternatief bij recidiverende S. aureus cellulitis is ‘on-demand’ therapie, waarbij patiënten zelf antibiotica thuis hebben en oraal in kunnen nemen zodra ze vermoeden dat er een nieuwe episode begint, in de hoop zo de infectie in de kiem te smoren.

Vooruitblik

Tot voor kort is er relatief weinig kwalitatief onderzoek gedaan naar behandeling en diagnostiek van cellulitis, waarschijnlijk omdat de infectie goed behandelbaar is en zelden leidt tot overlijden. Op lange termijn zullen opkomende technieken zoals microbioom analyses, waarbij de samenstelling van de huidflora in kaart wordt gebracht, en biomarker bepalingen, waarbij stoffen die voorspellend zijn voor de diagnose worden gemeten, de diagnostiek hopelijk kunnen verbeteren. Hierdoor zou de behandeling ook gerichter kunnen plaatsvinden. Een gerichtere behandeling komt de ontwikkeling van antibioticaresistentie ten goede en vermijdt ook de zorgkosten die gepaard gaan met verkeerd gestelde diagnose en een niet adequate behandeling.

Op korte termijn valt er veel winst te behalen met adequate preventie. Zowel preventie van initiële episodes, bijvoorbeeld door obesitas en diabetes mellitus aan te pakken, als preventie van recidief door het behandelen van aanwezige risicofactoren.