Bespreking uitspraak tuchtrecht

Niet te delegeren verantwoordelijkheden als behandelend arts

Roy Knuiman

Op 15 november 2016 deed het RTG Amsterdam (zaak 16/055) een interessante uitspraak over onder andere ‘het onvoldoende persoonlijk communiceren met patiënt en onvoldoende controle en nauwkeurigheid te hebben besteed ten aanzien van de gezondheidstoestand van de patiënt’. In meerdere opzichten interessant. De uitspraak zegt iets over de verantwoordelijkheid die je als behandelend arts in een zorginstelling hebt en stelt daarbij een soort minimumnorm. Verantwoordelijkheid bij de behandeling van een patiënt, bij het inzetten van een actief beleid en controleren daarvan, maar het tuchtcollege wijst ook op de verantwoordelijkheid om de patiënt en zijn vertegenwoordiger regelmatig op de hoogte te houden en de communicatie met hen niet alleen maar aan anderen over te laten. Interessant dus ook in het kader van het thema taakherschikking.

De feiten

Patiënt is geboren in 1936. Zijn echtgenote heeft de klacht ingediend. Patiënt is aanvankelijk eind augustus 2013 opgenomen met een Bopz-indicatie op de psychogeriatrische afdeling van het verpleeghuis, waar verweerster de afdelingsarts en behandelend specialist ouderengeneeskunde was. Patiënt had een dementieel syndroom, valgevaar wegens Parkinson en diabetes met insuline-afhankelijkheid. Daarnaast at hij moeizaam, was incontinent, weigerde regelmatig medicatie en had wisselende stemmingen. In de overdracht werd gemeld dat echtgenote niet tevreden was over de zorg en dat zij van alle wijzigingen op de hoogte gebracht wilde worden.

Op de afdeling is patiënt een paar keer gevallen. Na de derde keer is er een valrisico-inventarisatie gedaan. Op 15 oktober 2013 is patiënt wederom gevallen en heeft daarbij een fractuur opgelopen. Als valpreventie werden bedhekken en een tafelblad ingezet. Eten en drinken ging beter bij de aanwezigheid van de echtgenote of zoon. Er is een mondzorgplan opgesteld waarbij geadviseerd werd om bij het poetsen Corsodyl te gebruiken. Vanwege een rode plek op zijn stuit kreeg patiënt wisselligging en een antidecubitus matras.

Op 28 oktober 2013 heeft verweerster patiënt onderzocht, waarbij de bloedsuiker verhoogd bleek. Op 29 oktober 2013 bleek patiënt suf te zijn. Verweerster heeft hem toen lichamelijk onderzocht. Er is gestart met parenteraal vocht, er is cito bloed bepaald en er is urineonderzoek gedaan. Enkele uren later is patiënt naar het ziekenhuis vervoerd. Na ontslag uit het ziekenhuis is patiënt enige maanden later thuis overleden.

De klacht

De klacht heeft betrekking op meerdere zaken:

• Klaagster stelt dat verweerster onvoldoende met haar heeft gecommuniceerd en de communicatie steeds heeft laten lopen via het afdelingshoofd.
• Er zou onvoldoende controle en nauwkeurigheid daarbij zijn geweest ten aanzien van de gezondheidstoestand van de patiënt en er zou onvoldoende aandacht zijn besteed aan het valrisico;
• Er was onvoldoende oog voor het toedienen van voeding en vocht aan de patiënt;
• Er is te lang gewacht met het insturen van de patiënt naar het ziekenhuis;
• Er is onvoldoende zorggedragen voor adequate mondzorg;
• Er is onvoldoende zorggedragen dat de wonden aan de voeten van patiënt voldoende werden verzorgd.

De beoordeling

Op 15 oktober 2013 is patiënt gevallen waarbij hij een fractuur opliep. Zijn situatie ten aanzien van de voorgeschreven bedrust veranderde ingrijpend. Pas twaalf dagen later heeft de verweerster patiënt onderzocht, waarbij de nierfunctie is gemeten en de suikerwaarden van de aan diabetes lijdende patiënt werden bepaald In de dagen na de val van patiënt op 15 oktober zijn er bovendien geen duidelijke instructies gegeven aan de verpleegkundigen over de wijziging in het beleid bij het volgen van de gezondheidstoestand van patiënt. Dit wordt verweerster aangerekend, te meer daar er sprake is van diabetes en er bovendien een actief behandelbeleid was afgesproken.

Enkele klachtonderdelen zijn niet of gedeeltelijk gegrond. Zonder op elk klachtonderdeel afzonderlijk in te gaan, geef ik de kern van de beoordeling weer. Het tuchtcollege merkt op dat verweerster de behandelend arts was van een zeer broze patiënt met meerdere aandoeningen. Uit hoofde van die rol dient zij als behandelend arts beleid uit te zetten, de uitvoering daarvan te monitoren en actief contact te onderhouden met de familie van de patiënt. Dat heeft zij onvoldoende gedaan.

Verweerster heeft slechts enkele malen persoonlijk contact gehad met klaagster of haar zonen: in ieder geval bij het kennismakingsgesprek en tijdens het insturen naar het ziekenhuis. Klaagster had meestal contact met de verpleegkundigen en verweerster liet het op haar beurt aan de verpleegkundigen over om zo nodig contact met haar op te nemen. Het tuchtcollege stelt dat zij daarin heeft verzaakt. Van de behandelend arts mag worden verwacht dat zij ook zelf contact houdt met de naasten van de patiënt en bovendien niet alleen op de verpleegkundigen vaart bij de inschatting van de gezondheidstoestand van patiënt. Dit geldt zeker nadat patiënt op 15 oktober 2013 een fractuur had opgelopen en immobiel was geworden. Verweerster had in elk geval niet alleen mogen varen op de rapportage van de verpleegkundigen.

Het tuchtcollege oordeelt verder dat ook de dossiervoering niet erg inzichtelijk is. Door de splitsing van het dossier in meerdere onderdelen is het totaalbeeld van de gezondheidstoestand niet volledig in kaart gebracht. Van verweerster kan worden verwacht dat zij zorgvuldig en duidelijk voor iedereen haar beleid in het dossier noteert. Ook dat heeft zij nagelaten. Daar komt bij dat de wettelijk verplichte afzonderlijke registratie van de vrijheidsbeperkende maatregelen ontbreekt. Het beleid ten aanzien van de behandeling is in het dossier niet duidelijk vastgelegd. Alleen uit het leefplan blijkt dat een actief beleid werd gevoerd.

Het tuchtcollege concludeert dat een patiënt erop moet kunnen vertrouwen dat een arts die verbonden is aan een zorginstelling haar verantwoordelijkheid neemt. Dit betekent in elk geval dat zij beleid ontwikkelt, dat uitvoert en controleert. Bovendien dient zij daar uiting aan te geven door voldoende contact te houden met de naasten van de aan haar toevertrouwde patiënt. Dat heeft verweerster nagelaten. Het tuchtcollege legt de maatregel van berisping op.

Leerpunten samengevat

Het delegeren of herschikken van taken is bijzonder actueel. Het aan andere professionals overlaten van niet-dokterstaken kan tijds- en efficiencywinst opleveren. Het tuchtcollege wijst echter ook op de keerzijde hiervan en benadrukt dat de behandelend arts een duidelijke verantwoordelijkheid houdt die hij of zij niet aan anderen kan overlaten. Bij medische taken moet er hoe dan ook supervisie door een specialist ouderengeneeskunde zijn, maar het tuchtcollege geeft daarnaast de grenzen aan van taken die een behandelend arts minimaal moet doen.

Voor de patiënt die aan haar is toevertrouwd moet de behandelend arts:

• Een duidelijk beleid (behandelbeleid) ontwikkelen;
• Ervoor zorgdragen dat dit beleid wordt uitgevoerd;
• De uitvoering controleren en monitoren;
• Het beleid ten aanzien van de behandeling duidelijk in het eigen –medisch- dossier vastleggen en niet alleen in een samengesteld overkoepelend dossier als het leefplan;
• Het medisch dossier mag weliswaar onderdeel uitmaken van een breder dossier of document zoals het (zorg)leefplan, maar moet daarbinnen wel zichtbaar zijn en afgeschermd kunnen worden;
• Voldoende persoonlijk contact houden met de patiënt en zijn naasten. Hij mag dit contact in elk geval niet geheel overlaten aan verpleegkundigen of EVV-ers. Als behandelend arts moet je ook voor patiënten en hun naasten zichtbaar zijn en blijven, zeker bij wijzigingen in de gezondheidstoestand van de patiënt.

Klik hier voor de uitspraak zaak 16/055 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam.