ANW-diensten tijdens de opleiding

Leerzaam voor aios, risico voor patiënt?

Nelleke Noeverman, Esther Helmich, Renée van der Leeuw, Esther Maan, Jeanine Rutten, Jaap Wagenaar, Martin Smalbrugge

Opleiden is balanceren: aan de ene kant moet de aios voldoende vrijheid en zelfstandigheid krijgen, aan de andere kant moet de patiëntveiligheid niet in gevaar komen. In ANW-diensten kan dit extra spannend zijn voor aios en opleider. De auteurs geven een overzicht van de beschikbare literatuur over supervisie tijdens de vervolgopleidingen en geven een aantal aanbevelingen voor verbeterde supervisie tijdens ANW-diensten.

Avond- nacht- en weekend(ANW)-diensten zijn een belangrijk onderdeel van de opleiding tot specialist ouderengeneeskunde. Tijdens een dienst hebben de arts in opleiding tot specialist (aios) ouderengeneeskunde en opleider twee belangrijke taken: goed voor patiënten zorgen en de aios goed leren dienst te doen. Een dienst brengt extra uitdagingen met zich mee: de aios krijgt te maken met onbekende patiënten, families en verpleging, komt veel acute situaties tegen en werkt vaak op meerdere locaties. Dit alles biedt veel mogelijkheden om te leren, maar juist in zulke situaties kan de kwaliteit van zorg ook onder druk komen te staan.

In het voorjaar van 2018 hebben we bij GERION brainstormsessies gehouden met aios en opleiders over afspraken en aanbevelingen voor de eerste drie maanden van de opleiding, waarbij ook de ANW-diensten aan de orde kwamen. Een belangrijke bevinding was dat opleiders aangaven dat ze tijdens diensten vrijwel nooit naar de patiënt en aios toekomen: supervisie wordt meestal telefonisch gegeven. Daarnaast blijkt uit recent, nog niet gepubliceerd onderzoek door enkele auteurs van dit artikel, dat aios ouderengeneeskunde niet altijd tevreden zijn over de supervisie die ze krijgen: vooral bij complexe problemen bij onbekende patiënten waren ze bang om niet alle gevolgen van een beslissing te kunnen overzien.¹

Wij vroegen ons daarom af of het optimale wordt gehaald uit de ANW-dienst wat betreft de kwaliteit van zorg en het leerproces van de aios. In dit artikel geven we een samenvatting van de beschikbare literatuur over leren en patiëntveiligheid tijdens de vervolgopleidingen. Vervolgens bespreken we op welke manieren supervisie tijdens de ANW-dienst verbeterd zou kunnen worden, op basis van de literatuur en de uitkomsten van de brainstormsessies.

Overzicht literatuur

In de medische vervolgopleidingen bestaat een inherente spanning tussen het leren van de aios en patiëntveiligheid. Om zich te ontwikkelen naar een specialist die zonder supervisie kan werken, moeten aios in toenemende mate zelfstandigheid krijgen,^2,3 maar het is ook bekend dat aios door hun onervarenheid meer risico lopen om fouten te maken.^4,5 Goede supervisie kan zowel het leerproces van aios als de kwaliteit van zorg bevorderen,^6,7 maar het kan een uitdaging zijn om de balans te vinden: te weinig supervisie nu betekent een risico voor de patiëntveiligheid nu, maar er teveel ‘bovenop zitten’ kan uiteindelijk een risico zijn voor de veiligheid van toekomstige patiënten.⁸

Traditioneel is de ANW-dienst een kans voor aios om zelfstandig te kunnen werken, vaak zelfstandiger dan tijdens kantooruren.⁹ Echter, door de toenemende aandacht voor patiëntveiligheid in de afgelopen jaren wordt op veel plekken de supervisie geïntensiveerd; bij sommige ziekenhuisspecialismen is nu 24-uurs aanwezigheid van een specialist ingevoerd.¹⁰ Mede hierdoor zijn er zorgen ontstaan over de mogelijkheden voor aios om zelfstandig te werken en te leren.¹⁰ Aan de andere kant hebben onderzoeken laten zien dat 24-uurs aanwezigheid van de supervisor leidt tot grotere tevredenheid onder aios over de kwaliteit van supervisie en de leerzaamheid van de dienst, terwijl ze niet het gevoel hadden dat hun autonomie afnam.^11,12

De meeste onderzoeken over dit onderwerp zijn uitgevoerd in het ziekenhuis. Lopend onderzoek in de opleiding tot specialist ouderengeneeskunde¹ laat zien dat aios ouderengeneeskunde veel eigen verantwoordelijkheid krijgen, zowel tijdens kantooruren als in de dienst. Onderdeel van die verantwoordelijkheid is het kennen van de eigen grenzen en op tijd om hulp vragen. Vanwege het risico dat aios onbewust onbekwaam zijn, is er een ‘vangnet’ nodig voor het werk van aios, waardoor fouten en blinde vlekken tijdig worden opgemerkt. De opleider kan bijvoorbeeld dossiers van patiënten nalezen, de aios observeren en at random casuïstiek bespreken, zodat de aios niet alleen supervisie krijgt over de casus waar hij vragen over heeft, maar ook ongevraagd feedback krijgt. Daarnaast is de relatie tussen aios en opleider cruciaal. Bij een goede relatie ervaren aios een lagere drempel om supervisie te vragen, omdat zij minder bang zijn om hun geloofwaardigheid te verliezen of een slechte beoordeling te krijgen. Aios vinden het heel belangrijk dat er goede afspraken zijn over supervisie en dat de opleider bereikbaar en benaderbaar is voor vragen tussendoor. Ook andere medewerkers en de veiligheidscultuur op een afdeling spelen een rol, bijvoorbeeld doordat andere medewerkers fouten van de aios signaleren. Op een goed functionerende afdeling kan de aios meer speelruimte krijgen om zelfstandig te werken. De studie liet zien dat een goed vangnet de mogelijkheden vergroot voor aios om zelfstandig te werken, omdat zowel aios als opleider zich zekerder voelen.

Aanbevelingen voor diensten in de opleiding

In de dienst is het vangnet anders dan overdag: aios krijgen te maken met andere medewerkers en afdelingen en soms ook met een andere achterwacht. Dit stelt hoge eisen aan de supervisie tijdens de dienst. Zoals gezegd zijn er in de literatuur aanwijzingen dat intensivering van de supervisie kan leiden tot een verbetering van de patiëntveiligheid en van de opleiding. Hoewel dit onderzoek uit het ziekenhuis met aanwezigheidsdiensten niet rechtstreeks te vertalen is naar een situatie buiten het ziekenhuis met bereikbaarheidsdiensten, is het de moeite waard om na te denken over hoe de veiligheid en leerzaamheid van diensten vergroot kunnen worden. Op basis van de literatuur, het bovengenoemde onderzoek en de inbreng van opleiders en aios bij de brainstormsessies geven wij een aantal aanbevelingen.

Goede supervisie begint al voor de dienst door het bespreken van wederzijdse verwachtingen en behoeften ten aanzien van supervisie. Veel organisaties hanteren standaard lijstjes met situaties waarin de aios contact moet opnemen met de achterwacht: bij verandering van medisch beleid, bij onverwacht overlijden, dreigende conflicten, twijfel, et cetera. Het is belangrijk om daarnaast afspraken te maken die specifiek zijn toegespitst op de kunde en ervaring van de individuele aios. Er zitten immers grote verschillen in het uitgangsniveau en in de werkervaring van aios. Zowel de opleider als de aios kunnen zich onzeker voelen of de aios ‘klaar is’ voor de dienst. Aios vinden het belangrijk om bevestiging te krijgen dat hun opleider ze vertrouwt om dienst te doen. Als een andere specialist ouderengeneeskunde dan de opleider als achterwacht fungeert, is het belangrijk om ook met deze achterwacht een dienst voor te bespreken.

Zoals gezegd, geven opleiders aan dat veel supervisie in de dienst indirect plaatsvindt, namelijk telefonisch. Aios ouderengeneeskunde in de focusgroepen benoemden dat ze vaker kritisch bevraagd willen worden over hun denken en handelen, om zo meer te leren en hun blinde vlekken op te sporen.¹ Bij directe supervisie komt de opleider samen met de aios ‘in huis’ bij een visite. Dit heeft een paar belangrijke voordelen. Ten eerste is het in het begin van de opleiding belangrijk om te observeren of een aios veilig dienst kan doen. Voor aios betekent het ook een vergroting van hun zelfvertrouwen als opleiders na observaties uitspreken dat ze de aios hierin vertrouwen. Daarnaast kan het samen een patiënt beoordelen tijdens de dienst ook in een later stadium van de opleiding een waardevolle mogelijkheid zijn voor observatie en feedback, juist ook als de opleider niet wordt afgeleid door de alledaagse visites en overleggen.

Supervisie achteraf, het nabespreken van een dienst tijdens een leergesprek, is heel nuttig voor het leerproces. Door juist ook de consulten of triagemomenten na te bespreken waarover de aios geen supervisie heeft gevraagd, krijgen aios en opleider inzicht in onbewuste onbekwaamheden van de aios.^1,13 Verder kunnen opleiders ook voorbeelden uit hun eigen dienst inbrengen, waarbij de opleider als rolmodel fungeert en voorbeelden geeft van onzekerheden en oplossingen. Opleiders in de brainstormsessies gaven aan dat dit soort leergesprekken ook heel leerzaam voor henzelf kunnen zijn.

Conclusie

Het is een uitdaging om in de ANW-diensten tijdens de opleiding tot specialist ouderengeneeskunde zowel de kwaliteit van zorg als het leerproces van de aios te waarborgen. Wij betogen dat er mogelijkheden zijn om supervisie in ANW-diensten te verbeteren, onder andere door vaker direct te observeren en door diensten uitgebreid na te bespreken. Dit kan winst opleveren voor de patiënt, opleider en aios.