Achtergronden en rationale van de IMPETUS-studie

Naar een passende medicatieprescriptie bij kwetsbare ouderen in het verpleeghuis

Karin Pouw, Martin Smalbrugge, Jacqueline Hugtenburg

Algemeen

Komen tot passende medicatieprescriptie bij kwetsbare ouderen in het verpleeghuis die een beperkte levensverwachting hebben is een grote uitdaging. Dat vraagt om het verbinden van medicatieprescriptie met de behandelwensen en -doelen van de patiënt, en zorgvuldige communicatie daarover. Dit is echter niet vanzelfsprekend. Recent onderzoek laat namelijk zien dat veel patiënten tot kort voor hun overlijden medicatie blijven gebruiken die gericht is op preventie van risico’s die, gezien de beperkte levensverwachting, niet relevant meer zijn voor deze patiënten.

Implementatie van een gestructureerde medicatiebeoordeling gekoppeld aan een advance care planning (ACP) gesprek, waarin ook de uitkomsten van de medicatiebeoordeling besproken worden, kan leiden tot een meer passende medicatieprescriptie bij kwetsbare ouderen in het verpleeghuis met een beperkte levensverwachting. De IMPETUS-studie onderzoekt het effect van een dergelijke werkmethode (Improving Medication Prescription in the contExt of advance care planning for paTients receiving long term nUrSing home care (IMPETUS)).

Patiënten in Nederlandse verpleeghuizen zijn tegenwoordig meestal van oudere leeftijd, hebben twee of meer chronische ziekten (multimorbiditeit) in een gevorderd stadium en hebben grote afhankelijkheid van zorg.^1,2 De verblijfsduur van patiënten in verpleeghuizen is daardoor steeds korter.^3-5

De medische zorg voor deze patiënten met een beperkte levensverwachting kan daarom worden gezien als geriatrisch palliatieve zorg. Deze zorg is vooral gericht op het behoud van de kwaliteit van leven en de aanpak van symptomen die daar afbreuk aan doen, in plaats van op levensverlenging. Advance care planning (ACP) is een manier om deze zorg te structureren. Belangrijke medische onderwerpen in een ACP-gesprek zijn de omgang met eventueel noodzakelijke ziekenhuisopnames, het reanimatiebeleid, het toepassen van kunstmatige beademing, het kunstmatig toedienen van vocht, en eventuele andere behandelbeperkingen of -voorkeuren.⁶

Een gestructureerde en kritische bespreking van de door de patiënt gebruikte medicatie is veelal nog geen ‘standaard’ onderdeel van een ACP-gesprek, al zou dit wel voor de hand liggen. De hoge prevalentie van polyfarmacie, de grotere kans op bijwerkingen en interacties en de beperkte levensverwachting roept immers de vraag op of eerder voorgeschreven medicijnen in de nieuwe situatie nog voortgezet moeten worden.⁷ Veel medicatie voor chronische ziekten die om preventieve redenen is voorgeschreven wordt vaak tot in de terminale fase gebruikt, zelfs bij patiënten in een hospice.^8-10 De vraag ‘wat is passende medicatie voor deze patiënt?’ zou bij ACP eerder aan bod kunnen en moeten komen.

’Passende medicatie’ bij patiënten met een beperkte levensverwachting

Voor het vaststellen of medicatie al dan niet passend is (in de internationale literatuur wordt dit ‘medication appropriateness’ genoemd) kunnen richtlijn adviezen behulpzaam zijn. Bijvoorbeeld: de Richtlijn Polyfarmacie bij Ouderen.⁷ Verder zijn de Beers Criteria,¹¹de Medication Appropriateness Index (MAI)^12,13 en de START/ STOPP criteria¹⁴ bekende hulpmiddelen die bij het beoordelen van de passendheid van medicatie kunnen worden gebruikt. Met deze hulpmiddelen wordt gekeken naar de aspecten van medicatieprescriptie zoals indicatie, noodzaak, bijwerkingen, behandelduur, interacties, de juiste toedieningswijze en andere aspecten.

Beoordeling van de passendheid van medicatie bij patiënten met een nog beperkte levensverwachting omvat echter meer dan dit alles. Medicatie die ooit goed en zinnig was voor de patiënt, is bij een beperkte levensverwachting vaak niet meer geïndiceerd en kan zelfs schadelijk zijn. Anderzijds kan er ook sprake zijn van onderbehandeling, vooral wanneer het gaat om behandeling van hinderlijke symptomen zoals pijn en misselijkheid.¹⁵ Met andere woorden: ook de toestand van de patiënt en zijn of haar levensperspectief geven invulling aan het begrip ‘passende medicatie’. Zijn of haar wensen, verwachtingen en angsten moeten nadrukkelijk worden meegenomen in de besluitvorming over prescriptie van medicatie.¹⁶ Kortom: komen tot ‘passende medicatie’ is een kwestie van maatwerk en bepaald geen eenvoudige zaak (zie casus 2). 

Passende medicatie voorschrijven: wat houdt artsen tegen?

Aanpassen van medicijnen als de situatie van patiënten geleidelijk verandert en bij een beperkte levensverwachting (korter dan 2 jaar) blijkt lastig. Er kan bij zowel patiënten als zorgverleners aanzienlijke weerstand bestaan om een behandeling met één of meer middelen te staken als de patiënt deze goed verdraagt (vooral wanneer de behandeling door een specialist is voorgeschreven), ook al is het preventieve doel niet meer relevant. Voorbeelden hiervan zijn middelen voor osteoporose preventie, middelen voor cholesterolverlaging, middelen voor hypertensie en overige middelen.

Bij patiënten speelt het gevoel om ‘opgegeven te worden’ een grote rol bij de weerstand tegen het staken van medicatie. Bij artsen speelt onder andere angst voor de mogelijke gevolgen van het stoppen van bepaalde medicatie, zoals bijvoorbeeld de angst dat de patiënt een CVA krijgt na het stoppen van de acetylsalicylzuur.¹⁷ Daarnaast ontbreekt vaak een duidelijke aanleiding voor het bespreken van de passendheid van medicatie (wanneer en hoe stel je dit nu aan de orde als arts?). Ook vormen het (veronderstelde) tijdsbeslag van de medicatiebeoordeling, de noodzakelijke communicatie met de patiënt en met de andere zorgverleners, en daarna het proces van afbouwen een belemmering. Artsen melden om deze redenen dat ze behoefte hebben aan een gestructureerde methode om te komen tot prescriptie van passende medicatie.^18-20

Om te bereiken dat oudere verpleeghuisbewoners met een beperkte levensverwachting passende medicatie krijgen voorgeschreven, is het wenselijk en noodzakelijk dat een gestructureerde, eenvoudige en patiëntvriendelijke beoordelingsmethode wordt ontwikkeld, waarmee aanbevelingen van de richtlijn Polyfarmacie bij Ouderen, praktisch hanteerbaar worden gemaakt. De IMPETUS-studie sluit daarop aan.

De IMPETUS-studie

De IMPETUS-studie (betekenis: ‘stimulans’ of ‘prikkel’) onderzoekt of implementatie van een gestructureerde methode gebaseerd op de richtlijn Polyfarmacie bij Ouderen⁷ leidt tot verbetering in het voorschrijven van ‘passende medicatie’ bij verpleeghuisbewoners met een beperkte levensverwachting. De werkmethode houdt in dat elk half jaar een medicatiebeoordeling wordt gedaan met behulp van op de doelgroep aangepaste STOPP/START-criteria, gevolgd door een ACP-gesprek. De interventie richt zich op artsen, apothekers en verpleegkundigen/verzorgenden.

Voor dit onderzoek zullen ongeveer 40 verpleegafdelingen worden geïncludeerd, dit zullen 20 somatische en 20 psychogeriatrische afdelingen zijn. De sample size is gebaseerd op de te verwachten procentuele afname van chronische preventieve medicatie in de interventiegroep (rekening houdend met een clustergrootte van 12 deelnemers per afdeling van 16 patiënten, een alfa van 0.05, een power van 0.8, een Intracluster Correlatie Coëfficiënt van 0.025 en 50% drop-out door overlijden). 

In de controlegroep (‘usual care’) wordt zorg gegeven zoals deze gebruikelijk is. De artsen, apothekers en verpleegkundigen/ verzorgenden van de verpleeghuizen in de interventiegroep krijgen een training in het uitvoeren van zowel een gestructureerde medicatiebeoordeling als in het voeren van ACP-gesprekken. Bij de ACP-gesprekken wordt, na eventuele aanpassing van het beleid, de te gebruiken medicatie besproken. Samen met de patiënt en diens vertegenwoordiger wordt nagegaan of het voorgestelde medicatiepakket aansluit bij de zorgdoelen van de patiënt.

De uitkomst ‘passendheid van medicatie’ wordt vastgesteld door experts (een (inter)nationale groep van klinisch geriaters, klinisch farmacologen en specialisten ouderengeneeskunde) met behulp van aan de doelgroep ‘aangepaste’ STOPP/START-criteria. Medicatie die om preventieve redenen is voorgeschreven zal vaak minder passend zijn, terwijl medicatie gericht op de bestrijding van symptomen zoals pijn en misselijkheid meer passend zijn. Het ontbreken van medicatie voor symptoombestrijding bij wel aanwezige klachten zal als minder passend gescoord worden.

De ervaringen van de patiënten/vertegenwoordigers en de betrokken zorgverleners (specialist ouderengeneeskunde, apotheker, verzorgende) met de gevolgde werkmethode worden na de studie ook geëvalueerd, om tot verdere verbetering te komen. De IMPETUS-studie sluit nauw aan bij de bestaande praktijk (medicatiereviews en ACP-gesprekken), maar verbindt deze op een gestructureerde manier.

De verzameling van de gegevens die nodig zijn voor het onderzoek vindt plaats door een speciale onderzoeksmodule aan het elektronisch patiëntendossier Ysis van Gerimedica te koppelen. Hierdoor wordt dataverzameling gefaciliteerd en ‘dicht bij’ de normale zorg gehouden. De extra tijdsinvestering die deelname aan dit onderzoek kost zal daardoor beperkt zijn.