De dokter, dat ben ik!

Over opleiden en professionele identiteit (1)

Dr. Esther Helmich 

Werken en leren, tijdens een opleiding of daarna, wordt vaak geassocieerd met opleidingsplannen, het formuleren van leerdoelen en het ontwikkelen van competenties. In dit artikel stel ik daar een ander perspectief, het denken over leren als het ontwikkelen van een nieuwe, professionele identiteit, tegenover. Aan de hand van twee fictieve casus wil ik illustreren hoe de ontwikkeling van nieuwe professionele identiteiten raakt aan allerlei aspecten van leren, opleiden en professioneel handelen.

Werken en leren, tijdens een opleiding of daarna, wordt vaak geassocieerd met opleidingsplannen, het formuleren van leerdoelen en het ontwikkelen van competenties.² De huidige modernisering van de medische vervolgopleidingen, het MMV-project, is zelfs volledig gebaseerd op de CanMEDS, een in Canada ontwikkeld competentieprofiel.³  Ook ons eigen beroepsprofiel, van de specialist ouderengeneeskunde, gaat uit van competenties.⁴ Het nadenken over leerdoelen en competenties en het maken van een plan om deze doelen en competenties te bereiken kan helpen om professionele ontwikkeling te sturen.⁵ Modellen zoals de leercyclus van Kolb die elders in dit tijdschrift wordt toegelicht, maken dit proces inzichtelijk en hebben daarmee hun waarde voor het medisch onderwijs bewezen.⁶ Deze manier van denken over leren en werken heeft echter ook nadelen. Zo is de verleiding groot om competenties te gaan zien als een soort checklist van kennis en vaardigheden die gedemonstreerd en getoetst moeten worden. Er ontstaat internationaal dan ook een steeds sterker besef dat het onvoldoende is om te kijken naar wat iemand kan en doet, maar dat het vooral ook belangrijk is om aandacht te besteden aan wie wij (willen) zijn of worden als dokter.² Uitgangspunt hierbij is dat dokter worden niet alleen een kwestie is van vaardigheden beheersen, maar dat het er ook om gaat je een identiteit als dokter (of specialist ouderengeneeskunde of kaderarts) eigen te maken. In dit artikel wil ik dit perspectief, het denken over leren als het ontwikkelen van een nieuwe, professionele identiteit, illustreren aan de hand van de verhalen van Marieke en haar opleider Inge. 

Wat is identiteit?

Identiteit is het antwoord op de vraag: Wie ben ik? En professionele identiteit is het antwoord op de vraag: Wie ben ik als professional? Jezelf begrijpen en antwoord geven op de vraag ‘wie ben ik’, kan op verschillende niveaus. Ten eerste gaat het om het begrijpen van jezelf, in het licht van je eigen levensgeschiedenis en in relatie tot je persoonlijke normen en waarden. Ten tweede gaat het om het begrijpen van jezelf in relatie tot anderen en het je identificeren met bepaalde rollen in relatie tot een ander (student en opleider; arts en patiënt). Ten derde gaat het om het je verbinden met of categoriseren van jezelf in relatie tot een groep of gemeenschap (de beroepsgroep; het multidisciplinaire revalidatieteam).⁸

Persoonlijke identiteit en het morele zelf

Op het eerste niveau, dat van het persoonlijke zelf, wordt identiteit beschouwd als een afspiegeling van het diepste en meest authentieke van een persoon. Persoonlijke identiteit is een besef van ‘zelf’ dat consistent is over een langere periode.⁹ Centraal staan individuele waarden, die sterk persoonlijk zijn maar ook mede bepaald worden door sociale en culturele invloeden.⁹ Persoonlijke waarden en opvattingen over goed gedrag vormen de basis voor een moreel zelfbeeld. Omdat persoonlijke of morele identiteit zo direct raakt aan de kern van wie je bent, is er vaak een sterke relatie met emoties.

Het je actief voorstellen en uitproberen van verschillende mogelijke identiteiten (‘possible identities’) en het spelen hiermee (‘identity play’) kan helpen om een sterk zelfbeeld te ontwikkelen.¹⁰ Een duidelijk beeld van wie we zouden willen zijn, kan richting geven aan ons handelen in het hier en nu. Het spelen met verschillende mogelijkheden kan ook vorm krijgen in verhalen. Wij vertellen verhalen die laten zien wie we zijn en waar we staan (‘narrative identity’) en proberen betekenis te geven aan wat er gebeurt.¹¹ Door het vertellen van verhalen kun je vormgeven aan wie je zou willen zijn, nu en in de toekomst. Door te vertellen over een verbeelde toekomst construeer je een identiteit, een verhaal over wie je bent of zou willen zijn, dat door het steeds opnieuw te vertellen ook daadwerkelijk deel van jezelf kan worden.¹¹

Identiteit als rol

Het begrijpen van jezelf in relatie tot anderen is een sociaal en psychologisch proces, waarin identificatie plaatsvindt met passende rollen. Studenten en professionals gaan zich in de loop van hun opleiding of verdere ontwikkeling steeds meer identificeren met en gedragen naar de rol van aios, specialist ouderengeneeskunde, opleider of kaderarts. Deze identificatie met een specifieke rol en met de betekenissen en verwachtingen die samenhangen met die rol, ofwel het internaliseren van sociale posities, is een socialisatieproces waarbij een min of meer constant zelfbeeld ontstaat dat in verschillende situaties hetzelfde blijft.^12,13

De rol die we spelen is niet altijd dezelfde. We construeren actief verschillende identiteiten, door steeds wisselende rollen aan te nemen, afhankelijk van de omgeving. Wel stemmen we ons gedrag en de presentatie van onszelf af op ons ‘publiek’.¹⁴ Hierbij maken we onderscheid tussen ‘front stage’, daar waar we moeten optreden als professional, in contact met patiënten of als voorzitter van een multidisciplinair team, en ‘back stage’, waar we ons kunnen laten gaan, in de artsenkamer of thuis. Eerder onderzoek¹⁵ heeft laten zien hoe belangrijk het is voor hospicemedewerkers om af en toe ‘back stage’ stoom af te kunnen blazen en gedrag te laten zien dat in een andere context onprofessioneel zou zijn, om vervolgens als het er echt op aan komt weer professioneel en empathisch te kunnen zijn. 

Identiteit als verbinding met een groep

Sociale interactie en sociale identiteit staan expliciet centraal in het je verbinden met of categoriseren van jezelf in relatie tot een groep of gemeenschap. Lidmaatschap van een groep is geassocieerd met positieve attitudes ten opzichte van je eigen groep en met negatieve en soms zelfs stereotype opvattingen over anderen daarbuiten.¹⁶

Het denken in groepen speelt een belangrijke rol in de interprofessionele samenwerking. Iedere discipline vormt een eigen groep met een eigen identiteit en eigen verwachtingen en vooroordelen ten opzichte van anderen. De kans is groot dat goed samenwerken pas echt lukt als je in staat bent om voorbij de grenzen van de groep te kijken en te investeren in een gezamenlijke identiteit, bijvoorbeeld als multidisciplinair revalidatieteam.¹⁶

Een alternatief voor het nadenken over identiteit als lidmaatschap van een groep zouden we kunnen vinden in de theorie van ‘communities of practice’. Hier ligt de nadruk niet op het onderscheid tussen verschillende groepen, maar is de vooronderstelling dat professionals in de gezondheidszorg met elkaar verbonden zijn via de praktijk, door samen te werken in een gemeenschap of ‘community of practice’.¹⁷ Dit is niet hetzelfde als de hierboven beschreven gezamenlijke identiteit, want de mensen die samenwerken in de praktijk kunnen steeds wisselen en als professional kun je op die manier deel uitmaken van steeds wisselende, dynamische groepen of praktijkgemeenschappen. Identiteit is hier niet het lidmaatschap van een groep, maar gaat om het vinden van betekenis in gezamenlijke ervaringen in de praktijk.¹⁸

Over opleiden en professionele identiteit

De ontwikkeling van een nieuwe, professionele, identiteit verloopt meestal schoksgewijs,  c.q. vindt plaats rondom ‘kritische incidenten’, transities  of dilemma's, en gaat vaak gepaard met emoties.^19,20 Dit geldt niet alleen voor studenten of aios, maar ook voor specialisten ouderengeneeskunde die een kaderopleiding gaan volgen of voor het eerst een aios gaan opleiden. Zij moeten een nieuwe identiteit ontwikkelen als inhoudelijk expert of als opleider. Deze ontwikkeling van nieuwe professionele identiteiten raakt aan allerlei aspecten van leren, opleiden en professioneel handelen.⁷ Wat kunnen we hiermee in de praktijk?

Op het niveau van persoonlijke of morele identiteit is de relatie tussen zelfbeeld en moreel of professioneel handelen het meest uitgesproken en in het geval van (een verdenking op) onprofessioneel gedrag is het dan ook altijd goed om expliciet stil te staan bij onderliggende normen en waarden en opvattingen en daarbij aandacht te schenken aan de emoties die hiermee verbonden zijn. Het bewust stilstaan bij de persoonlijke identiteit kan ook helpen bij het omgaan met ethische dilemma’s. Welke identiteit van de dokter, verzorgende, patiënt of familie staat hier op het spel? Het fantaseren of vertellen over wie je zou willen zijn of willen worden kan helpen om een sterk professioneel zelfbeeld te ontwikkelen en zou een manier kunnen zijn om in leergesprekken, intervisie of intercollegiale toetsing de ontwikkeling van gewenst professioneel gedrag te stimuleren.

De gedachte dat je in de loop van je professionele ontwikkeling verschillende rollen aanneemt en je gaat gedragen naar de daarbij passende verwachtingen laat het belang zien van goed voorbeeldgedrag, niet alleen van opleiders, maar ook van andere professionals in de organisatie. Het samenwerken met verschillende typen artsen, en daarmee verschillende rolvoorbeelden, geeft aios en andere nieuwkomers de kans om bewust te kiezen met welke invulling van verschillende rollen ze zich willen identificeren. Er zou ruimte moeten zijn voor ‘back stage’ gedrag, waarbij we elkaar de mogelijkheid bieden om stoom af te blazen en gedrag te laten zien wat in een andere context niet professioneel zou zijn, maar wat kan helpen om met aandacht en betrokkenheid voor onze patiënten te blijven zorgen. Juist in deze tijd, met de toenemende werkdruk en voortgaande bezuinigingen, is het belangrijk om gezond en gemotiveerd te blijven.

Tot slot wil ik pleiten voor het investeren in een gezamenlijke of gemeenschappelijke identiteit, die kan variëren afhankelijk van de omstandigheden waarin en de personen met wie we zorg en behandeling bieden aan kwetsbare ouderen, ongeacht hun verblijfsplaats. In de interprofessionele samenwerking is het goed om verschillen tussen groepen te erkennen maar zouden we ons als team met een gezamenlijke identiteit sterk moeten maken voor het bieden van goede zorg. Op andere momenten is het juist goed om onszelf als beroepsgroep van specialisten ouderengeneeskunde expliciet te onderscheiden en te profileren. We hebben een prachtig vak waarin we ons mogen laten zien!