Basiscompetenties van artsen

Ouderenproof?

Dr. David van Bodegom, Drs. Hitsje Heemskerk

Nederland vergrijst en iedere arts zal in toenemende mate met oudere patiënten te maken krijgen. Kwalitatief goede zorg voor deze oudere patiënten vraagt om artsen met kennis en vaardigheden over de ouderengeneeskunde. Een recente inventarisatie van ouderengeneeskundig onderwijs in de medische curricula liet zien dat dit in Nederland nog onvoldoende het geval is.

Op dit moment worden veel curricula herzien en vinden er verbeteringen plaats, maar een eenduidige leidraad voor de ouderengeneeskunde ontbreekt. In samenwerking met ZonMw wordt daarom gewerkt aan een lijst van basiscompetenties ouderengeneeskunde op basis van een internationale inventarisatie en met inbreng van deskundigen, ouderen en studenten. Deze leidraad is een nadere uitwerking van het Raamplan 2009 waarbij de algemene competenties vertaald worden tot specifieke competenties op het gebied van de ouderengeneeskunde. Wij hopen dat dit een eerste stap zal zijn om te waarborgen dat toekomstige artsen de competenties op het gebied van de ouderengeneeskunde beheersen die zij in hun latere praktijk nodig zullen hebben.

Achtergrond

Wereldwijd worden mensen ouder en vergrijst de bevolking. Voor Nederland is de voorspelling dat 26% van de bevolking in 2040 65 jaar of ouder is en 30% van deze groep zal naar verwachting ouder zijn dan 80 jaar.¹ Voor de gezondheidszorg betekent dit een grote toename aan oudere patiënten, omdat zorgconsumptie van ouderen hoger is dan die van jongeren. Van alle 65-plussers heeft 66% twee of meer chronische aandoeningen, dat percentage stijgt tot 85% onder 85-plussers. Patiënten met multimorbiditeit zijn grootgebruikers binnen de zorg; zij worden vaker opgenomen in het ziekenhuis en het verblijf heeft gemiddeld een langere duur dan bij opgenomen patiënten met een enkelvoudige aandoening. Bij 33% van de ouderen met meerdere aandoeningen is zorg nodig die uitgaat boven de standaardzorg.² Niet alleen is het zorggebruik van ouderen het hoogst, het neemt ook het hardste toe: het aantal ziekenhuisopnamen onder 65-plussers steeg bijvoorbeeld met 75% in de afgelopen 15 jaar, tegenover een toename van 59% in de groep 65-minners. Bovendien nemen de technische mogelijkheden toe en kunnen mensen steeds meer tot op hoge leeftijd worden behandeld en neemt met de leeftijd het medicijngebruik toe.³ 

Het behandelen van oudere patiënten met meerdere chronische ziekten zal een belangrijk deel uitmaken van de dagelijkse praktijk van bijna iedere arts, ongeacht de gekozen specialiteit. Om goede zorg te waarborgen nu en in de toekomst is het daarom essentieel dat alle toekomstige artsen adequate kennis en vaardigheden voor de zorg van ouderen patiënten opdoen tijdens hun medische opleiding. Een inventarisatie uit 2011 laat zien dat dit in Nederland nog onvoldoende het geval was.

Analyse onderwijs

In 2011 heeft er een inventarisatie plaatsgevonden van het medisch onderwijs met betrekking tot ouderengeneeskundige kennis en vaardigheden op de acht faculteiten.⁴ De inventarisatie bestond uit meerdere stappen. Eerst werd een werkgroep samengesteld bestaande uit hoogleraren ouderengeneeskunde en deskundigen op het gebied van onderwijs en veroudering. Deze werkgroep heeft een toetsingskader vastgesteld op basis van expert-opinion, waarin wordt beschreven wat iedere (basis)arts zou moeten weten en kunnen op het gebied van ouderengeneeskunde. Daarna is het vóórkomen van ouderengeneeskundige onderwerpen geïnventariseerd in het Raamplan. De derde stap bestond uit een inventarisatie op faculteitsniveau. Op alle faculteiten is gesproken met de meest terzake kundigen om de opbouw van curricula te bespreken en werden de bestaande curricula zowel kwalitatief (aan de hand van het eerder opgestelde toetsingskader) als kwantitatief geïnventariseerd. Voor de kwantitatieve analyse is gekeken naar het aantal ECTS (European Credit Transfer System, een uitdrukking voor de studiebelasting) dat aan het onderwerp besteed werd.^4,5 De bevindingen van de inventarisatie waren drievoudig:

1. Op strategisch niveau werd vastgesteld dat het Raamplan geen uitgebreide lijst van geriatrische en gerontologische onderwerpen kent, maar slechts in brede termen beschrijft wat pas afgestudeerde artsen zouden moeten weten. Bijvoorbeeld door een opmerking dat er rekening gehouden moet worden met leeftijd of levensfase; of sprekend over vaardighedenonderwijs dat ‘verbijzondering naar leeftijd en sexe vanzelfsprekend is’.⁶ Dat het Raamplan onvoldoende waarborging biedt, werd onderschreven door de visitatiecommissie geneeskunde 2011/2012. Zij verwijst in haar rapport over de kwaliteit van de geneeskunde-opleiding in Nederland naar het zeer algemene karakter van het huidige Raamplan, waarbij de vrije interpretatie kan leiden tot het niet voldoen aan verplichte eindtermen. Het voorstel van de visitatiecommissie is dan ook een document op te stellen dat meer houvast biedt voor de opleidingen.⁷
2. Op coördinerend niveau bleek dat er grote interfacultaire variaties bestonden; zowel in vorm als in hoeveelheid onderwijs. Voor de bachelorfase boden zes van de acht faculteiten praktijk georiënteerd ouderengeneeskundig onderwijs aan in de vorm van een verpleegstage, bij twee van deze zes faculteiten aangevuld met enig theoretisch onderwijs (1 en 2,75 ECTS). Dit betekent dat bij vier faculteiten in de bachelorfase geen theoretisch ouderengeneeskundig onderwijs was. De overige twee faculteiten compenseerden het ontbreken van een verpleegstage door relatief veel theoretisch ouderengeneeskundig onderwijs aan te bieden (3 en 7 ECTS). In de masterfase was er op vier faculteiten theoretisch onderwijs (2-5,5 ECTS), op drie faculteiten geen ouderengeneeskundig onderwijs en in 2011 bestond er slechts op twee faculteiten een verplicht coschap ouderengeneeskunde.
3. Tenslotte ontbrak het op veel faculteiten aan een coördinator, bijvoorbeeld een hoogleraar ouderengeneeskunde, die een goed overzicht had van de verschillende ouderengeneeskundige onderdelen binnen het curriculum. Zonder overzicht kan niet worden gewaarborgd dat studenten zich alle benodigde competenties eigen kunnen maken.

Ondanks dat Nederland sinds 2011 twee hoogleraren ouderengeneeskunde rijker is, en er kleine veranderingen ten goede van het onderwijs optreden, ontbreekt nog steeds een eenduidige insteek. Sterker nog, de eerste en meest belangrijke conclusie van de inventarisatie  uit 2011: “het Raamplan 2009 geeft een te summiere beschrijving van ouderengeneeskunde om gedegen onderwijs hierin te waarborgen”, is onverminderd van kracht aangezien het Raamplan onveranderd is gebleven.⁴ 

Dit gemis van een gedegen leidraad met betrekking tot het ouderengeneeskundig onderwijs is extra belangrijk omdat internationaal onderzoek van de World Health Organisation aantoonde dat de meest voorkomende reden voor het ontbreken van ouderengeneeskunde in de curricula van faculteiten, de afwezigheid van een nationaal curriculum in totaliteit, of specifieke aanwijzingen ten behoeve van het specialisme in het nationale curriculum was.⁸ Het nationale curriculum speelt dus een hoofdrol in de realisatie van goed ouderengeneeskundig onderwijs.⁹ 

Basiscompetenties ouderengeneeskunde

In het buitenland is al eerder onderkend dat een nationaal curriculum ouderengeneeskunde belangrijk voor het onderwijsniveau is, en in meerdere landen zijn competentielijsten voor basisartsen opgesteld. In de meeste gevallen door de nationale vereniging voor geriatrie/gerontologie. Deze lijsten worden soms als expliciete aanvulling aan het nationale curriculum gepresenteerd, en soms slechts als aanbeveling aan faculteiten om hun onderwijs te verbeteren. Zij hebben allen hetzelfde doel: ze geven specifieke competenties binnen het vakgebied ouderengeneeskunde waaraan iedere pas afgestudeerde arts moet voldoen. Een goed voorbeeld van een dergelijke competentielijst is die van de British Geriatrics Society,¹⁰ maar ook in Australië en Nieuw-Zeeland,¹¹ de Verenigde Staten,¹² Canada¹³ en Duitsland¹⁴ zijn nationale documenten met basiscompetenties ouderengeneeskunde opgesteld.

In navolging van deze internationale ontwikkelingen zijn wij op dit moment bezig om een Nederlandse lijst basiscompetenties ouderengeneeskunde op te stellen. Er heeft een inventarisatie plaatsgevonden van internationale competentielijsten die wij hebben vertaald binnen de zeven CanMEDS-rollen. De opgestelde conceptlijst is aan een panel van deskundigen voorgelegd. De deskundigen bestonden uit hoogleraren en stafleden op het gebied van ouderengeneeskunde of het onderwijs hierin, bestuursleden van beroepsverenigingen, ouderen en studenten. Het commentaar van de deskundigen werd verwerkt en de tweede conceptlijst is opnieuw voor commentaar aangeboden. Wij zijn in de afrondende fase waarin de definitieve lijst wordt vastgesteld. Begin 2015 zal het rapport gepubliceerd worden. Het betreft een document met daarin een samenvattingskaart, de competentielijst en de verantwoording met referenties. Deze basiscompetentielijst zal aanbevelingen bevatten voor de faculteiten en de Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra, om het Raamplan te herzien en ouderengeneeskunde systematisch op te nemen in de curricula. De lijst zal tevens geschikt zijn om als complementair document bij het huidige Raamplan te gebruiken. Het werkt de ouderengeneeskundige competenties uit binnen de algemene competenties die het Raamplan onderscheidt. 

Conclusie

Ouderengeneeskunde maakt een groot deel uit van de huidige medische praktijk. Iedere arts moet daarom met ouderengeneeskunde vertrouwd zijn. Door onvoldoende ouderengeneeskundig onderwijs missen studenten de kennis en vaardigheden om in de toekomst adequate zorg voor oudere volwassenen te kunnen leveren. De basiscompetenties beogen een eerste stap te zijn naar beter opgeleide artsen die uiteindelijk betere zorg voor hun (voornamelijk oudere) patiënten kunnen leveren. De daadwerkelijke implementatie van de basiscompetenties in het medisch onderwijs zal echter de grootste uitdaging zijn, zeker zolang nog niet op alle faculteiten een coördinator voor het ouderengeneeskundig onderwijs is. We bevelen daarom aan in de toekomst met zekere regelmaat de inventarisatie te herhalen en op deze wijze een permanente kwaliteitscontrole van het medisch onderwijs op het gebied van de ouderengeneeskunde te starten om te waarborgen dat toekomstige artsen de competenties krijgen aangeleerd die zij in hun dagelijkse praktijk nodig zullen hebben.