Bemoeizorg en ambulante onvrijwillige zorg onder Wzd

Arie Berg

Inleiding

Begin vorig jaar publiceerde dit tijdschrift mijn artikel ‘GGZ neemt in 2020 afscheid van mensen met dementie bij invoering Wet Zorg en Dwang’. Hierin beschreef ik naast de terechte zorgen van de V&V-sector ook de kansen die deze wet de sector biedt. Een kans om verantwoordelijkheid te nemen voor álle zorg rond mensen met dementie,¹ inclusief de bemoeizorg en zorg onder dwang die daarbij soms nodig is, ook ambulant.² In het overgangsjaar 2020 was de sector vooral gefocust op de interne implementatie van de Wzd maar zijn er ook belangrijke randvoorwaardelijke stappen gezet om de ambulante consequenties met veldpartijen, brancheorganisaties, overheid en verzekeraars in te regelen.³ Op basis daarvan zal ook de ambulante implementatie vorm moeten krijgen.

In dat segment van zorg komen twee uitgangspunten van de Wzd samen die op het eerste gezicht met elkaar in tegenspraak zijn: het voorkomen of verminderen van onvrijwillige zorg én het toepassen daarvan om ernstig nadeel te voorkomen, waar dat veilig en verantwoord mogelijk is. Voorwaar geen eenvoudige opdracht.

In de discussie rond de Wzd is veel gesproken over gedwongen opname met IBS of RM en de rol daarbij van de specialist ouderengeneeskunde. De grootse uitdaging in de nieuwe wetgeving is echter niet alleen het (doen) opnemen van mensen met dementie, maar het voorkomen daarvan. Eventueel met inzet van onvrijwillige zorg in de thuissituatie. De praktijk van ambulante beoordeling, besluit tot inzet en uitvoering van onvrijwillige zorg is nieuw voor de V&V-sector en vergt onder de Wzd ook aanpassingen ten opzichte van de voormalige BOPZ-praktijk. Dit artikel beschrijft een aantal praktische omstandigheden en voorwaarden die daarbij aan de orde (kunnen) zijn vanuit ervaringen daarmee binnen de ouderenpsychiatrie.

Nieuwe regionale afspraken

Tot 2020 -onder de BOPZ- kon de huisarts bij de regionale GGZ-instelling terecht voor gedwongen opname van een patiënt met dementie, eventueel met inzet van bemoeizorg. Dat is echter in de meeste regio’s verleden tijd waar de GGZ heeft besloten enkel de Wet verplichte ggz (Wvggz) uit te voeren en zich uit de psychogeriatrie terug te trekken. In de regio Salland zijn daarom nieuwe afspraken gemaakt tussen de betrokken partijen om gedwongen opname van mensen met dementie te organiseren.⁴ Hierbij is een centrale coördinerende rol weggelegd voor het Regionaal Transferpunt. Er wordt onderscheid gemaakt tussen acute situaties (onmiddellijk dreigend ernstig nadeel) en niet acute. Triage wordt hierin uitgevoerd door de crisisdienst van de GGZ. De psychiater van dienst kan daarbij 24/7 een specialist ouderengeneeskunde consulteren als er sprake is- of lijkt van dementie. Bij urgentie U2 (beoordeling binnen 1 uur) en U3 (binnen 4 uur) wordt de beoordeling gedaan door de psychiater. Bij urgentie U4 (binnen 24 uur) is feitelijk geen sprake van onmiddellijk dreigend ernstig nadeel, maar doet de GGZ voorlopig de beoordeling tot de V&V-sector hierin voldoende geëquipeerd is. Hierbij is de afspraak dat zonder beschikbaar bed geen beoordeling plaatsvindt. Beoordelingen van patiënten met dementie die al zijn opgenomen in een verpleeghuis en alle RM-beoordelingen bij dementie worden gedaan door een (onafhankelijke) specialist ouderengeneeskunde/Wzd-functionaris. Medio 2021 worden deze afspraken geëvalueerd.

Zorgmijding of weigering

Nu afspraken zijn gemaakt over de organisatie van gedwongen opname met IBS of RM is de nieuwe uitdaging om zo’n opname waar mogelijk te kunnen voorkomen. Het ‘ernstig nadeel’ -kernbegrip uit de Wzd- dat voortkomt uit de stoornis dementie, komt in de regel niet uit de lucht vallen. Meestal zijn er al langer signalen en gebeurtenissen die maken dat meer- of andere zorg nodig is om ernstig nadeel te voorkomen. Die signalen komen bij de mantelzorgers, de thuiszorg, de huisarts of de casemanagers dementie. Als er adequate zorg beschikbaar komt en wordt toegelaten, is er in principe geen probleem. Ook niet als die zorg uiteindelijk niet meer thuis, maar in een instelling kan worden geboden. Als echter de betrokken patiënt noodzakelijke zorg afhoudt of weigert, dan komt er een moment waarop de huisarts -eventueel na inzet van eerstelijns consultatie of geriatrisch assessment- zal moeten besluiten dat ‘het zo niet langer kan’ en er op meer zorg moet worden aangedrongen. Desnoods tegen de wil van de betrokkene.

Bemoeibalans

Bemoeizorg is een begrip uit de GGZ en wordt toegepast bij patiënten die vanwege hun stoornis ernstig risico lopen of veroorzaken, maar daar zelf geen besef van hebben of het ontkennen. Het is erop gericht om samen met de betrokken patiënt en diens omgeving te zoeken naar passende zorg, óók waar die niet op voorhand wordt gewenst of verdragen, maar wel noodzakelijk is. In Vlaanderen ook wel ‘aanklampende zorg’ genoemd. Het begint met contact maken en het opbouwen van een vertrouwensrelatie gericht op inzicht in de (eigen) problematiek en het verdragen van hulp, zorg en behandeling. Bij (verdenking op) dementie kan het toewerken naar specifiek onderzoek, thuiszorg, dagopvang of verpleeghuisopname daarvan deel uitmaken. Veel aandacht wordt besteed aan (systeem) communicatie, psycho-educatie en mantelzorgondersteuning. Vaak met een creatieve en persoonlijke aanpak, met respect voor autonomie en eigenheid van de patiënt, maar zonder de risico’s uit het oog te verliezen. Begrenzen en doorpakken kan daar deel van uitmaken. Het gaat daarbij om het vinden van een balans op het continuüm tussen verwaarlozing en bevoogding. De interventies verlopen van beschikbaar zijn, informeren en adviseren, via onderhandelen, overhalen of verleiden, naar aandringen en druk uitoefenen. Als dat niet volstaat kan onder de Wzd nu ook onvrijwillige ambulante zorg worden overwogen. Dan kan door de huisarts een Wzd-functionaris worden ingeschakeld om te toetsen of daar reden voor is en een zorgverantwoordelijke worden aangesteld die zorgt dat het Wzd-stappenplan wordt gevolgd. Dit is nog een onontgonnen terrein. Wie kan hier bij voorbeeld de rol van zorgverantwoordelijke vervullen? Maar het biedt wellicht nieuwe mogelijkheden voor preventieve interventies bij betere waarborgen voor bescherming van de persoonlijke levenssfeer van de betrokkene.

Omvang van het vraagstuk

De vraag naar de omvang van bemoeizorg bij dementie in Nederland is slecht te beantwoorden. Dit komt omdat deze specifieke vorm van ouderenpsychiatrie ook binnen de GGZ heel verschillend werd ingevuld en er geen specifiek onderzoek naar is gedaan. In het werkgebied van Zutphen/Deventer/Raalte werd in de periode 2010 - 2018 door de GGZ bemoeizorg geboden aan (oplopend) 60 tot 90 patiënten met dementie per jaar. Daarvan werd uiteindelijk tussen de 25% en 30% alsnog met een maatregel opgenomen. Het merendeel dus niet.

Als het gaat om het aantal gedwongen opnames (met IBS of RM) bij patiënten met dementie in Nederland, dan is ook dat lastig te achterhalen. De gegevens daarover berusten bij het (voormalige) BOPZ-bureau van de regionale GGZ, de Inspectie, de Gemeente en de Raad voor de Rechtspraak. Het BOPZ-bureau registreerde geen diagnose (dementie), de Gemeente enkel de IBS-en en zonder diagnose, de Inspectie verwijst naar Kennisplein ‘Zorg voor Beter’ en Trimbos Instituut en de Raad voor de Rechtspraak idem. Eenduidige gegevens over de omvang van dit vraagstuk levert dat niet op.

In dit verband vaak aangehaalde gegevens die worden toegeschreven aan de Raad voor de Rechtspraak dateren van maart 2019 en zijn gepubliceerd door NRC/Nieuwsuur. Daarin wordt gesteld dat in de periode 2014 - 2018 het aantal gedwongen opnames onder 60 – 80-jarigen met bijna 25% toenam (van 3.996 naar 4.946) en bij 80-plussers met bijna 40% (van 1.565 naar 2.189). Hierin is niet te achterhalen of dit een opname in een verpleeghuis betrof en ook niet met welke diagnose. Daarbij is uit eerder onderzoek naar BOPZ-maatregelen en dwangopnames in de GGZ al bekend dat meestal het aantal afzonderlijke maatregelen (lastgevingen) wordt geteld, niet gecombineerd met het aantal individuele personen. Dezelfde persoon kan in een bepaalde periode meerdere maatregelen krijgen. In het verpleeghuis bij voorbeeld een RM volgend op een IBS. Meerdere (korte) opnames met IBS in een jaar komt ook voor. De meest betrouwbare en voor dit vraagstuk relevante cijfers zijn te vinden in het artikel van Broer et al. van februari 2020.⁵ Het aantal unieke personen die te maken kregen met een Bopz-maatregel (gedwongen opname) steeg in de periode 2013 - 2017 gemiddeld met 3% per jaar en doet zich vooral voor onder 25 – 44-jarigen (48 maatregelen per 100.000 inwoners) én 80-plussers (110 maatregelen per 100.000 inwoners). Er zijn grote verschillen tussen arrondissementen, ook na correctie voor leeftijd. Ook in deze studie worden geen diagnoses vermeld, maar bij personen van 80 jaar en ouder ligt dementie als grondslag wel voor de hand. Het biedt In elk geval een indicatie.

Praktijk van onvrijwillige zorg

Bemoeizorg en ambulante onvrijwillige zorg vergen intensieve en inventieve inzet van bekwame en betrokken hulpverleners. Naast de huisarts die de regie voert, eventueel met consultatie van een specialist ouderengeneeskunde, zal deze zorg vooral door verpleegkundigen worden uitgevoerd. Binnen de GGZ waren dit sociaal-psychiatrisch verpleegkundigen (SPV-en), binnen de V&V-sector wellicht casemanagers dementie en/of gespecialiseerde wijkverpleegkundigen. Vaak zal het mogelijk zijn om hiermee passende zorg tot stand te brengen, bij voorkeur op vrijwillige basis.

Nieuw is dat onder de Wzd nu ook besloten kan worden om ambulant onvrijwillige interventies in te zetten, die bij zorgmijding en -weigering uitkomst kunnen bieden. Bijvoorbeeld:

• Toelaten van zorgverleners;
• Uitoefenen van toezicht (bijvoorbeeld op hygiëne);
• Toestaan van controles en onderzoek (van de inhoud van de koelkast tot bloedonderzoek of neuropsychologisch onderzoek);
• Toestaan van maaltijdvoorziening of huishoudelijke hulp;
• Inperken van bewegingsvrijheid (bijvoorbeeld niet meer ‘s avonds de straat op gaan), eventueel met controle via domotica;
• Voorkomen van gevaar door bijvoorbeeld het afsluiten van gas of inname van autosleutels;
• Zelfs het verplicht deelnemen aan dagactiviteiten buitenshuis wordt mogelijk.

Veel hiervan behoort al tot het arsenaal aan interventies van de (bemoei)zorg, maar nu is er een wettelijke basis voor. Daarmee kan ook het beginsel van subsidiariteit worden gediend, namelijk dat eerst dergelijke - minder ingrijpende - maatregelen worden ingezet en pas bij niet kunnen naleven daarvan als ultimum remedium een gedwongen opname kan worden ingezet om ernstig nadeel te voorkomen. Of dat verantwoord en veilig kan, dat is nog ongewis.

Hectiek van crisis

Een beoordeling voor IBS is altijd acuut en dus ongepland. Dat brengt logistieke problemen met zich mee. Een RM-procedure loopt enige weken en kan dus beter gepland worden. Bij voorbeeld in een rooster met collega Wzd-functionarissen in een bepaalde regio. Als het gaat om een IBS-beoordeling, omzetting van IBS naar RM of verlening van een RM bij een patiënt die al is opgenomen en weg wil, dan is dat in de regel niet zo’n probleem. De fysieke omstandigheden zijn ‘in eigen hand’, alle betrokkenen (behoudens de patiënt) zijn het er meestal wel over eens dat opname nodig is c.q. blijft, en ook het bed is al beschikbaar.

Heel anders kan het zijn als die beoordeling moet plaatsvinden op de SEH, het politiebureau, bij de crisisdienst van de GGZ of in iemands eigen huis. En soms bij nacht en ontij. De hectiek van de crisis die daarbij bezworen moet worden maakt deel uit van de omstandigheden bij de beoordeling. Dan komt het erop aan of de beoordelend arts een onafhankelijk oordeel kan geven. Dus eventueel ook kan besluiten géén medische verklaring tot opname af te geven. Bij voorbeeld omdat nog andere, minder ingrijpende maatregelen kunnen worden ingezet. De beoordelaar hoeft dat zorgprobleem niet zelf op te lossen, maar de druk die dan kan ontstaan vanuit de omgeving zal moeten worden weerstaan. Psychiaters leren dat in hun opleidingen en zij weten zich daarbij gesteund door SPV-en van de crisisdienst. Het is daarom goed dat de GGZ haar verantwoordelijkheid in deze acute situaties en bij dubbelproblematiek blijft behouden.

Subsidiariteit

Als het ernstig nadeel niet, -ook niet via ambulante onvrijwillige zorg-  kan worden voorkomen en de teloorgang van een patiënt met dementie aanleiding geeft tot gedwongen opname, dan zal dit ten behoeve van het CIZ en de Rechtbank goed beargumenteerd en gedocumenteerd moeten worden. Veelal zal dit door de casemanager dementie of de wijkverpleegkundige worden gedaan, onder regie van de huisarts.

Bij een beoordeling voor onvrijwillige opname (RM) zal het principe van subsidiariteit zwaar wegen. Namelijk pas inzetten als andere, minder ingrijpende maatregelen hebben gefaald. Het opbouwen van een dossier en het eventueel volgen van het stappenplan Wzd hierin vergt tijd en precisie. Een besluit tot onvrijwillige opname vergt ook goede communicatie met de mantelzorgers. Het met elkaar daarover op één lijn komen is een voorwaarde voor succes. En als dan het besluit tot onvrijwillige opname genomen is, moet de zorg gewoon doorgaan. De hele procedure zal weken duren.

Als de zitting van de rechtbank gepland is zullen ook de advocaat en de cliëntenvertrouwenspersoon (CVP) gefaciliteerd moeten worden. Zo nodig zal een tolk moeten worden geregeld. Tevens zal een inschatting gemaakt moeten worden van de eventuele risico’s bij de zitting. Bij voorbeeld op agressie en verzet, maar ook bij vervuilde of slecht toegankelijke woningen.

Ontvluchting of verzet

Op de dag van de zitting zal iemand regie moeten voeren over de omstandigheden, de aanwezigen, de vervolgafspraken en de reactie van de patiënt op de uitspraak. In de huidige praktijk is dat veelal de casemanager dementie of de wijkverpleegkundige in samenspraak met de huisarts.

Volgens de Wzd moet de patiënt bij een IBS binnen 24 uur worden opgenomen. Bij een RM stelt de Wzd enkel een maximale geldigheidsduur van de machtiging, namelijk vier weken na het besluit. In de Bopz-praktijk was dat 14 dagen, maar werd er veelal op aangestuurd om de opname zo snel mogelijk te effectueren. Het gaat hier tenslotte om een patiënt die groot risico loopt en zich tegen opname verzet. Het risico op ontvluchting of suïcide kan na de uitspraak sterk toenemen. Ook dat moet worden beoordeeld en de patiënt kan in dat geval niet meer alleen worden gelaten. Veelal zijn ook de betrokken (mantel)zorgers al aan het eind van hun latijn. Voor de opname zelf zal vervoer geregeld moeten worden, eventueel met ambulance, zeker als er actief verzet is. In dat geval kan ook ingrijp-medicatie nodig zijn. Ook zal de medische verklaring en de beschikking van de Rechtbank op papier zowel tijdens het vervoer per ambulance als bij de opname in het verpleeghuis aanwezig moeten zijn.

Bevoegd en bekwaam

Nu de wetgever de specialist ouderengeneeskunde, samen met de arts verstandelijk gehandicapten (AVG), GZ-psycholoog en de orthopedagoog-generalist, als Wzd-functionaris de bevoegdheid heeft gegeven tot het toetsen en toepassen van onvrijwillige zorg, al dan niet ambulant, zal die zich moeten afvragen of hij/zij hierin bekwaam is. Met name in het opstellen van een medische verklaring voor een IBS of RM, maar ook ten aanzien van de praktische en inhoudelijke aspecten van de zorg daaromheen in de ambulante praktijk. Voor de meeste specialisten ouderengeneeskunde/Wzd-functionarissen is vooral dit laatste geen ‘dagelijkse kost’. Het behoorde immers tot het terrein van de GGZ. Ervaring leert dat een stapsgewijze overdracht van taken met daaraan gekoppelde nascholing bekwaamheid in handelen oplevert. In de regio Salland is daartoe een nascholing vanuit de GGZ verzorgd en een multidisciplinair ‘lerend netwerk’ opgericht.

Voor artsen in opleiding tot specialist ouderengeneeskunde is het landelijke opleidingsplan de maatstaf voor hun bekwaamheden en competenties. In dit plan (uit mei 2016) worden kenmerkende beroepssituaties over -onder andere- de verwarde patiënt en de patiënt met probleemgedrag beschreven. Beroepsactiviteiten hierbij zijn diagnostiek, psychiatrisch onderzoek, beoordelen wilsbekwaamheid, communicatie met systeem/patiënt, regie voeren en samenwerken in multidisciplinaire teams. Bovendien staat onder medisch handelen beschreven dat een specialist ouderengeneeskunde 'effectieve consultaties verleent in juridische kwesties (inbewaringstelling, rechterlijke machtiging)'. In feite een blauwdruk voor het takenpakket van de specialist ouderengeneeskunde in de eerstelijn (inclusief omgaan met onvrijwillige zorg). De opleiding tot specialist ouderengeneeskunde bestaat uit verschillende stages. Verplichte stages in de (ambulante) GGZ en de eerstelijn zijn hier onderdeel van. De stages worden ondersteund door terugkomdagen. Op deze dagen wordt een theoretisch kader aangeboden dat aansluit op de (stage)praktijk. Hier kunnen de juridische, ethische en praktische aspecten van onvrijwillige zorg aan bod komen. Het theoretische onderwijs wordt aangevuld met intervisie waarbij artsen in opleiding tot specialist ouderengeneeskunde ervaringen uitwisselen, reflecteren en van elkaar kunnen leren. Al met al een goede basis voor het behalen van de benodigde competenties.

Hoe nu verder?

De V&V-sector is terughoudend en ook niet verplicht tot het verlenen van bemoeizorg of ambulante onvrijwillige zorg en patiënten hebben daar ook geen afdwingbaar recht op. Waar de sector dergelijke zorg wel gaat leveren of faciliteren, zijn daar nog flink wat haken en ogen aan. Zowel organisatorisch, inhoudelijk als personeel en financieel. Het standpunt van Verenso en NVAVG is dat de voorwaarden daarvoor binnen de huidige kaders nog onvoldoende zijn. Het is verheugend dat er vanuit ActiZ⁶ in opdracht van VWS een zestal ‘Praktijktuinen’ start om de Wzd ook ambulant te implementeren en ermee te experimenteren. Er kunnen daarbij ook regionale verschillen bestaan. Relevante vragen zijn dan bijvoorbeeld: Hoe thuis onvrijwillige zorg kan worden toegepast én kan worden teruggedrongen? Welke multidisciplinaire infrastructuur daarbij het best passend is? Hoe de verantwoordelijkheden het best tussen betrokken disciplines kunnen worden verdeeld? Of het stappenplan Wzd ook ambulant toepasbaar is? En ook: Leidt de inzet van bemoeizorg en onvrijwillige zorg tot vermindering van het aantal gedwongen opnames? Welke onvrijwillige interventies worden daarbij ingezet en hoe doelmatig zijn die? De Praktijktuinen hebben een looptijd tot uiterlijk december 2022. Ze zullen inzichten en kennis verschaffen die helpend zijn bij de ambulante implementatie van de Wzd.

Met dank aan Derk Meijer, arts in opleiding tot specialist ouderengeneeskunde en Marga Roelofs, sociaal-psychiatrisch verpleegkundige psychogeriatrie.

Auteur

• Arie Berg, verpleegkundig specialist ggz, Zorggroep Solis Deventer