Tussen Droom en Daad

Roy Knuiman, Jacobien Erbrink

De V van vrijheid

Roy Knuiman

De beslissing om wel of geen vrijheidsbeperking in de zorg toe te passen, is bijna altijd het gevolg van de afweging tussen twee belangen. Het belang van vrijheid tegenover dat van veiligheid of bescherming tegen risico’s op schade voor de patiënt. Die belangenafweging vond al plaats in de voorloper van de wet BOPZ: de Krankzinnigenwet. Daar sloeg de balans door naar veiligheid. De veiligheid van de patiënt, maar ook vooral die van anderen, moest beschermd worden.

In de huidige wet BOPZ staat de vrijheid al meer centraal. In het wetsvoorstel Zorg en Dwang nog meer. Dat uit zich bijvoorbeeld in het feit dat in de Memorie van Toelichting bij het wetsvoorstel is opgenomen dat valrisico geen reden op zichzelf is om vrijheidsbeperking toe te passen. De wet kent weliswaar geen verboden, maar in de afweging van belangen moeten eerst alle alternatieven worden onderzocht voordat er tot fysieke beperking van vrijheid mag worden overgegaan. Terecht zou ik zeggen. Gewoonte, druk van de familie of drukte van personeel en krappe personeelsbezetting mogen natuurlijk nooit een reden zijn om vrijheidsbeperkingen toe te passen, laat staan om dat structureel te doen. 

De inzichten over vallen en het voorkomen daarvan zijn in de afgelopen jaren bovendien veranderd. Verschillende onderzoeken wijzen uit dat het risico op letsel vergroot wordt door fysieke beperkingen van de vrijheid en dat bepaalde methodes effectiever zijn om vallen te voorkomen. Minder vrijheidsbeperking hoeft dus niet per definitie meer vallen te betekenen.  Dat laat onverlet dat patiënten, in sommige gevallen ook door minder vrijheidsbeperking, nu en in de toekomst zullen vallen. Zorgprofessionals, maar ook familie en de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ),  zullen tot op zekere hoogte dat risico moeten accepteren. De in januari 2016 door de KNMG en IGZ opgestelde handreiking (Niet)-natuurlijke dood loopt daar al enigszins op vooruit en geeft het volgende voorbeeld:

Een patiënt in een instelling voor ouderenzorg valt, breekt een heup en overlijdt aan de gevolgen daarvan. Onderzoek door de instelling wijst uit dat er door het medisch personeel voorafgaand aan de val een goede valanalyse is gedaan, dat er preventiemaatregelen zijn getroffen en dat de zorgafspraken goed zijn nageleefd. Desondanks is de patiënt gevallen. Weliswaar is er sprake van een niet natuurlijk overlijden (de oorzaak van het overlijden komt immers van buitenaf: het vallen), maar dat overlijden heeft geen betrekking op de kwaliteit van de geleverde zorg. Naast het inschakelen van de gemeentelijk lijkschouwer, hoeft er in dit geval geen calamiteitenmelding bij de IGZ te worden gedaan.  

De V van vrijheid tegenover de V van veiligheid. Het is nu al een voortdurende belangenafweging en dat zal het ook onder de wet Zorg en Dwang zijn. Misschien is het niet eens zo verkeerd om ons voor te stellen welke zorg wij zelf zouden willen krijgen als het zover is. Wanneer kiezen we voor veiligheid en wanneer voor vrijheid. Welke V gaat het voor u worden?

Je ziet het pas as je het door heb

Jacobien Erbrink

Onlangs bevond ik mij in Utrecht voor een nascholing van enkele dagen. De eerste avond gingen wij, bij wijze van uitstapje, met z’n allen in het donker de Dom op. Toevallig was het net de dag van de aanslagen in Zaventem – over Vrijheid gesproken, en de risico’s die dat tegenwoordig oplevert  – en de Dom hulde zich in een eerbiedig zwart-geel-rood. Niet dat dat ons was opgevallen toen we met onze neus op haar geriatrische fundamenten stonden, nee, dat zagen we pas toen we enige afstand van de oude toren hadden genomen.

Na het saluut aan de Belgische Vlag volgde het beklimmen. Langzaam stegen we van trans naar trans naar trans over de 465 trapjes omhoog door de steeds nauwer wordende toren, naar de bovenste omloop op bijna 100 meter hoogte. Je moet er even wat voor doen, maar dan heb je ook wat. Ten eerste natuurlijk een moment van gezonde inspanning waarmee we weer 465 stappen verder verwijderd zijn van onze dementie. Maar vervolgens ook een prachtig zicht op de stad Utrecht die zich met al haar verlichte structuren als een fonkelend lichtschip uitstrekte tot ver aan de horizon. Tussen de mazen van het anti-springnet door – over Veiligheid gesproken, en de beperkingen die dat tegenwoordig oplevert  – waren de patronen van grachten, straten, flats en snelwegen in hun onderlinge samenhang fraai te bestuderen. Ik zag meteen waar we vandaan waren gekomen, en ook waar we naartoe zouden gaan. Ik zag ook nog zowel aantrekkelijk verlichte als mysterieus donker gebleven plekken waar ik beslist een volgende keer eens zou willen gaan kijken. Kortom, een heel onthullend kijkje op de Domstad. En terwijl we zo met een bosje dokters op die toren de wereld van licht onder ons beschouwden, viel mij plots de parallel met ons  geneeskundige bedrijf op.

Het bedrijf waarin we als regisseurs ook regelmatig  ruimte moeten maken om afstand te nemen, te beschouwen, en daarmee overzicht en inzicht te creëren en onszelf van nieuwe handelingsalternatieven te voorzien. Bewust uit de waan van het dagelijkse medische gewoel treden, een uitstapje waar je soms echt even moeite voor moet doen, en waarbij het enorm helpt als je dat uitstapje niet in je eentje doet maar met één of meer collega’s. Het is natuurlijk goed dat we niet bij het eerste het beste dilemmaatje meteen bij onze collega’s op de stoep liggen, tenslotte zijn wij uitstekend in staat onze eigen boontjes te doppen, maar het komt ook nogal eens voor dat we pas achteraf constateren dat het verkennen van de stoep van die collega misschien toch wel een goed idee zou zijn geweest. Daarom is het eigenlijk best handig dat de Wet Zorg en Dwang hierin structureel – en vooraf - voorziet in de vorm van consultaties, zowel intern als extern.

So what, denk je misschien, want die Wet lijkt al jaren een fata morgana. Zeker! En dat geeft ons juist de kans om alle goede ideeën die de Wet ons voorspiegelt alvast eigen te maken. Dus vraag vooral eens een collega in consult om mee te kijken naar de afweging tussen Vrijheid en Veiligheid, bijvoorbeeld van die bewoner met valgevaar. Voorkomen is beter dan genezen – als het gaat over het maken van zorgvuldige afwegingen - en je kunt met de Vrijheid en de Veiligheid van je patiënten toch maar niet voorzichtig genoeg zijn. Net als op die hoogste trans van de Dom. Dat ik nou toch 100 meter moest klimmen om daar weer eens oog voor te hebben, zeg. Maar ja, je ziet het natuurlijk pas as je het door heb.