Palliatieve terminale zorg bij de ziekte van Parkinson

Paul Smit

Waar moet een specialist ouderengeneeskunde rekening mee houden in de laatste fase van de ziekte van Parkinson? Uit eigen ervaring van de auteur en uit literatuuronderzoek blijkt dat de palliatieve terminale zorg veel complexer is dan vaak wordt gedacht. Overleg met de patiënt en zijn naasten kan niet vroeg genoeg beginnen. En laat een delier in de stervensfase niet onbehandeld.

Inleiding

Als kaderarts, consulent palliatieve zorg en specialist ouderengeneeskunde verbonden aan ParkinsonNet, wordt mij regelmatig de vraag gesteld waar men rekening mee moet houden in de palliatieve terminale fase van de ziekte van Parkinson. Om deze vragen beter te kunnen beantwoorden heb ik literatuuronderzoek gedaan. Een zoekactie op de termen ‘Parkinson’s’ en ‘Palliative care’ leverde weinig relevante artikelen op. Ook het artikel van Saleem et al.¹ gaat meer over het late stadium van de ziekte van Parkinson dan over de stervensfase.

Over het beloop en de behandeling in de vroegere fasen van de ziekte is al veel bekend. In de studie ‘Verpleeghuizen op weg naar Integrale Parkinsonzorg’ (VIP-studie, 2013)werd de problematiek van mensen met Parkinson in het verpleeghuis onderzocht en de uitkomsten hiervan lagen aan de basis van de handreiking voor multidisciplinaire Parkinsonzorg in het verpleeghuis.^2,3 De handreiking geeft echter geen dieper inzicht in de problemen die zich kunnen voordoen in de palliatief terminale fase van de ziekte van Parkinson.

Over het beloop in de allerlaatste fase, de laatste weken vóór het overlijden, is weinig beschreven, met name wanneer de patiënt in de palliatief terminale fase is. Dit is de fase waarin het lichamelijke en cognitieve functioneren sterk achteruit zijn gegaan, de respons op medicatie zeer beperkt is geworden en de therapeutische breedte van de dopaminerge medicatie klein is. Dit is ook de fase waarin het slikken moeilijk gaat, waardoor verslikken en aspiratie een groot risico gaan vormen (meestal in Hoehn en Yahr stadium 4-5, zie tabel 1).

Die situatie ontstaat ook wanneer een andere aandoening (maligniteit bijvoorbeeld) het beloop compliceert en tot de dood kan leiden in een eerder stadium van de ziekte van Parkinson (zie casus 2). Met welke problemen moeten we rekening houden en welk (anticiperend) medisch beleid zou daarbij gevoerd zou kunnen worden?

In dit artikel beperk ik mij tot de bespreking van enkele problemen en symptomen die grote impact op de kwaliteit van leven en sterven kunnen hebben: slikproblemen en de gevolgen ervan, pijn, psychotische stoornissen en/of delier. Mogelijk geldt veel van wat in dit artikel beschreven wordt, ook voor parkinsonismen als Progressive Supranuclear Palsy, Multipele Systeem Atrofie en dergelijke. Ook bij deze aandoeningen wordt vaak levodopa voorgeschreven. Deze ziektebeelden waren echter geen onderwerp van mijn literatuurstudie.

Momenteel werkt aioto ouderengeneeskunde Danny Hommel aan de Care for Late Stage Parkinsonism (CLaSP) studie, die als een vervolg op de VIP-studie beschouwd kan worden (http://www.ukonnetwerk.nl/clasp). Het is in het kader van Advanced Care Planning en zorgplangestuurde zorg en behandeling van groot belang om te weten met welke complicaties in de palliatief terminale fase van de ziekte van Parkinson rekening moet worden gehouden om adequaat te kunnen behandelen.

Slikproblemen en het Maligne Levodopa Onttrekkingssyndroom

In het beloop van de ziekte van Parkinson komen slikstoornissen in toenemende mate (meer dan 80%)voor.⁴Dat begint vaak met het ‘vergeten’ te slikken, wat leidt tot speekselverlies. Speekselvloed is een feitelijk een onjuiste term, omdat er geen sprake is van toegenomen speekselproductie. Voedsel wordt gespaard in de wangzak en vervolgens pas later doorgeslikt, zonder dat de patiënt daar mentaal op gefocust is. Later treden motorische problemen op in de orale fase van het slikken zelf, en tegelijkertijd neemt de hoestkracht af. Dit kan dan makkelijk tot aspiratie leiden. Hiervoor worden de logopedist en de diëtist meestal ingeschakeld. Toch is het toenemende risico op aspiratie onvermijdelijk.

Nog groter worden de problemen wanneer als gevolg van de slikproblemen de medicatie niet meer kan worden ingenomen. Wanneer dit geleidelijk gebeurt is een toename van de dopaminerge Parkinsonsymptomatologie te verwachten, maar als de patiënt plotseling de levodopa niet meer kan innemen, dreigt het gevaar van een Maligne Levodopa Onttrekkingssyndroom.^5,6,7 Dit is een beeld dat sterke overeenkomsten vertoont met het Maligne Neuroleptica Syndroom. In welke frequentie dit beeld voorkomt is onbekend, omdat gegevens hiervoor in de literatuur ontbreken. Ikzelf ben het waarschijnlijk één keer tegengekomen (zie casus 1).

De klinische verschijnselen bestaan uit een sterke spierrigiditeit, hyperthermie (40° C. en hoger), gedaald bewustzijn en autonome dysfunctie zoals transpiratie of juist het afwezig zijn daarvan, tachycardie en bloeddrukschommelingen. Tevens treedt er, als gevolg van sterke spiercontracties, een verhoging op van het CK in het serum, die een kenmerkende laboratoriumafwijking vormt in de diagnostiek van het syndroom. Dit zou samengaan met rhabdomyolyse (een gevolg van afbraak van spierweefsel die ook leidt tot het verhoogde CK) die aanleiding kan geven tot diffuse intravasale stolling en acute nierinsufficiëntie. Mogelijk ontstaat het beeld van dit syndroom onder andere op basis van een plotselinge daling van de dopaminebeschikbaarheid in de hersenen, vooral door de hypothalamus, het nigrostriatale en het mesocorticale dopaminerge systeem, maar waarschijnlijk ligt het veel gecompliceerder. Zie hiervoor het artikel van Mizuno et al (2003).⁵

Dit syndroom kan in mildere varianten verlopen, met name bij ouderen die minder spierweefsel hebben en daardoor minder heftige spiercontracties. Hierdoor kan de diagnose gemist worden. Het syndroom is ook beschreven bij patiënten die nog wel de medicatie innemen. Dan kan het syndroom veroorzaakt worden door slechte therapietrouw, verminderde absorptie van levodopa, infecties en dehydratie.⁵

Voor de behandeling is het belangrijk aan dit syndroom te denken bij een patiënt met de ziekte van Parkinson die koorts krijgt in combinatie met een toename van de rigiditeit. De basis van behandeling bij problemen door levodopa-onttrekking is het weer toedienen van dopaminerge medicatie. Bij slikproblemen is het van belang dat er in een vroeg stadium gesproken wordt over het al dan niet toepassen van een neusmaag- of PEG sonde voor het toedienen van vocht en voeding, maar zeker ook voor het toedienen van de medicatie (KNMP kennisbank). Duodopa therapie is in de palliatieve terminale situatie niet meer geïndiceerd.

Als de patiënt de medicatie niet meer kan innemen, dan kan er nog een poging worden ondernomen met het toepassen van rotigotinepleisters of het inzetten van apomorfine.^7,8 Als laatste optie moet de mogelijkheid van het snel toepassen van palliatieve sedatie overwogen worden.

Pijn

Pijn komt bij ongeveer 40 tot 85% van de patiënten met de ziekte van Parkinson voor. ^1,9,10,11 Een minderheid hiervan krijgt pijnstillende medicatie. Er zijn vijf soorten pijn beschreven:^9,10,11

1. Musculoskeletale pijn: spierpijn, krampen en gewrichtspijnen door immobiliteit, rigiditeit, houdingsafwijkingen en loopstoornissen. Deze pijn neemt toe bij het vorderen van de ziekte en bij onderbehandeling met dopaminerge medicatie, hetgeen in verpleeghuizen helaas veel voorkomt.¹²
2. Radiculaire neuropathische pijn is gerelateerd aan een zenuw of zenuwwortel, mogelijk als gevolg van de houdingsafwijkingen in de wervelkolom.
3. Dystonieën behoren tot de meest pijnlijke symptomen van de ziekte van Parkinson. Deze kunnen zich uiten als pijnlijke spasmen die spontaan optreden of worden uitgelokt door beweging. Ze kunnen kortdurend optreden en dan na enkele minuten weer overgaan, maar ook uren aanhouden of zelfs continu aanwezig zijn. Nauwkeurige evaluatie van dystonieën is noodzakelijk om een relatie met dopaminerge medicatie vast te stellen. Zo kunnen dystonieën typisch in de ochtend voorkomen als de avonddosis levodopa is uitgewerkt en verdwijnen door beweging of met de eerste gift levodopa in de ochtend. Maar ze kunnen ook optreden als end-of-dose verschijnsel.
4. Centrale pijn kan optreden op een prikkel die normaal gesproken niet tot een pijnsensatie zou leiden en ook langer kan aanhouden dan te verwachten is. Het kan ook min of meer spontaan optreden als een neuropathische pijn die niet gerelateerd kan worden aan een zenuw of zenuwknoop.
5. Akathisie is een onaangenaam gevoel van innerlijke onrust, gepaard gaande met een onbedwingbare bewegingsdrang. Bij de ziekte van Parkinson is er een duidelijke relatie met het innemen van dopaminerge medicatie.

Om te begrijpen hoe pijn bij patiënten met de ziekte van Parkinson kan optreden en hoe de pijnbeleving kan veranderen, is het goed de anatomie en de functionaliteit van de mediale en laterale pijnsystemen in ogenschouw te nemen.^13,14  Prof. E. Scherder heeft dit (zie figuur 1) in zijn artikel grondig beschreven.¹³ Bij de ziekte van Parkinson zijn de inhiberende centra in de hersenstam, het mesencephalon, de thalamus en het striatum aangedaan. Dit kan leiden tot centrale pijn: binnenkomende prikkels worden niet onderdrukt en kunnen daardoor tot een veel laagdrempeliger en langduriger pijnbeleving leiden.

Bovendien leidt aantasting van het nigrostriatale systeem tot een sterke inhibitie van de laterale thalamus. Verstoring van de spinothalamische-corticale baan kan ook leiden tot (een toename van) centrale pijn. Inhibitie van de laterale thalamus leidt ook nog tot een verminderde lokalisatie van de pijnprikkel.

Vanuit deze gegevens is het zeer voorstelbaar dat patiënten vaker en intenser aan pijn zullen leiden en dat dit met het voortschrijden van de ziekte alleen maar zal toenemen. Wat het effect van cognitieve achteruitgang op de pijnbeleving bij de ziekte van Parkinson kan zijn is nog onduidelijk.

De behandeling van pijn is afhankelijk van de soort pijn en de oorzaak ervan. Er dient nauwkeurig geobserveerd te worden of en welke relatie er bestaat tussen het optreden van pijn en de tijden waarop medicatie gegeven wordt. Een Medicatie Effect Registratie (MER)kan hierbij helpen.³ Als hierin een verband blijkt te bestaan dient deze eerst te worden aangepast. Dit geldt ook voor dystonieën en akathisie.

Bij musculoskeletale pijn ligt de nadruk, naast het optimaliseren van de dopaminerge medicatie, ook op fysiotherapie en eventueel het inzetten van NSAID’s (feitelijk gecontra-indiceerd bij ouderen) of opioïden. Voor centrale pijn zou op theoretische gronden een plaats kunnen zijn voor selectieve serotonine-noradrenaline heropname remmers zoals duloxetine of venlafaxine.¹⁵ In de literatuur zijn alleen onderzoeken over de werkzaamheid van deze middelen bij perifere neuropathische pijn te vinden en daaruit blijkt dat duloxetine effectiever is dan venlafaxine, maar minder werkzaam dan tricyclische antidepressiva.^16,17,18 Er zijn geen onderzoeken over de werkzaamheid bij centrale pijn of bij pijn bij de ziekte van Parkinson. Het feit is echter dat tricyclische antidepressiva (amitriptyline, imipramine, clomipramine), die ook noradrenaline en serotonine heropname remmen, weinig resultaat laten zien bij centrale pijn. Hierbij moet dan wel weer worden aangetekend dat deze onderzoeken gingen over centrale pijn als gevolg van andere aandoeningen, zoals  CVA.¹⁹ Centrale pijn is over het algemeen bijzonder moeilijk te behandelen.

Angst en delier

Neuropsychiatrische stoornissen zoals depressie, angst en psychose komen bij de ziekte van Parkinson relatief veel voor.^3,20,21  Angst kan zich aandienen in de vorm van paniekaanvallen, maar ook als gegeneraliseerde angst of fobieën. Met name in de ‘off’-fasen of als end-of-dose fenomeen komt angst veel voor (34-60%). Angst kan ook optreden als bijwerking van dopamine-agonisten of bij een te hoge dosering levodopa. Het is dan ook van belang bij de behandeling van angst eerst te kijken naar de medicatie: kan die beter worden ingesteld? In de palliatieve fase, met name wanneer de medicatie niet goed meer kan worden ingenomen, kan angst dus ook optreden door een tekort aan levodopa. De patiënt verkeert dan feitelijk in een voortdurende ‘off’-periode die in eigen interviews wordt beschreven als een uitermate onaangenaam, beangstigend gevoel van ‘geremd zijn’ en ‘zich opgesloten voelen in het eigen lijf’. Als het niet mogelijk is levodopa toe te dienen of te verhogen, dan dient de angst op een andere wijze te worden behandeld, met bijvoorbeeld benzodiazepinen of midazolam.

Een delier kan bij de ziekte van Parkinson moeilijk te herkennen zijn. Psychotische verschijnselen zoals hallucinaties en wanen komen immers ook voor in het beloop van de ziekte, eventueel ook als bijwerking van medicatie (40-50%).^20,21,22 Deze psychotische symptomen kunnen erg lijken op die van een delier. Zorgvuldige observatie en zowel psychiatrische als somatische diagnostiek is hierbij van belang. Vooral het relatief plotseling optreden van verwardheid en psychotische verschijnselen kunnen wijzen op een delier. Infecties, dehydratie en andere oorzaken van een delier kunnen vaak oorzakelijk behandeld worden.

Als behandeling van psychotische symptomen of delier noodzakelijk is, dan wordt in eerste instantie gekozen voor clozapine in een dosering van 1 dd 6,25 - 100 mg. De bekende bijwerkingen zijn: agranulocytose en cardiomyopathie, maar die zijn in de palliatieve terminale fase mogelijk minder van belang. Clozapine heeft echter ook anticholinerge bijwerkingen, zoals een droge mond, obstipatie en urineretentie. Als alternatief wordt in het verpleeghuis nog wel eens gekozen voor quetiapine 25-300 mg. per dag. Het gebruik van quetiapine staat ter discussie omdat het in hogere doseringen ook zou leiden tot parkinsonistische bijwerkingen, net zoals bij de klassieke antipsychotica.

Het nadeel van clozapine en quetiapine is echter dat ze beide alleen in tabletvorm verkrijgbaar zijn. Ze zijn dus nutteloos als de patiënt de medicatie niet meer oraal kan innemen en er niet gekozen wordt voor het gebruik van een neusmaagsonde. Rivastigmine wordt, naast de behandeling van cognitieve stoornissen bij parkinsondementie, ook gebruikt in de behandeling van psychosen, maar is vaak toch minder effectief dan de eerder genoemde antipsychotica.^20,21,22 Dit kan echter wel als pleister (4,6 – 13,3 mg.) gegeven worden en is daarom zeker het overwegen waard, hoewel het opbouwen tot een effectieve dosis soms te lang (weken) kan duren.

Het is in principe niet goed om een delier met alleen benzodiazepinen te behandelen: de patiënt wordt alleen versuft en de psychotische verschijnselen blijven onbehandeld. Het kan zijn dat men in de palliatieve terminale fase voor het dilemma komt te staan hoe psychotische verschijnselen of een delier te behandelen, terwijl door de slikproblemen clozapine noch quetiapine tot de mogelijkheden behoren en rivastigmine onvoldoende effect sorteert. Dan rest naar mijn mening niets anders dan toch maar met levomepromazine (Nozinan^®) te behandelen. Levomepromazine is een ‘vuil’ antipsychoticum dat op meerdere transmittersystemen ingrijpt en zo, naast sufheid, ook voldoende antipsychotisch effect zal sorteren. Dit dient dan echter wel gecombineerd te worden met midazolam (Dormicum^®) om angst en toegenomen rigiditeit te bestrijden.

Tenslotte

Palliatieve terminale zorg en behandeling bij de ziekte van Parkinson is veel complexer dan bij ons bekend. Het is van belang ruim van tevoren met de patiënt en diens naasten het te verwachten beloop en de mogelijke complicaties te bespreken en hierbij in te gaan op het eventuele gebruik van een neusmaagsonde (of PEG) om eventuele toediening van antipsychotica in de laatste fase te faciliteren.

Laat een delier in de stervensfase niet onbehandeld. Gebruik desnoods levomepromazine, maar combineer dat met midazolam. Vraag naar pijn en ga na of er een relatie bestaat met het gebruik van de parkinsonmedicatie. Houd er bij slikproblemen rekening mee dat palliatieve sedatie wellicht snel aan de orde komt.