Zoutvervanging vs. zoutreductie bij ouderen: het effect op hypertensie

Critical Appraisal of a Topic

Fréderique van der Toorn

Hypertensie is een veelvoorkomende aandoening in Nederland. Van de Nederlandse 60-plussers heeft 60 tot 70 procent een verhoogde bloeddruk, met als gevolg een verhoogd risico op hart- en vaatziekten.¹ Een zoutbeperkt dieet waarbij de totale hoeveelheid zoutgebruik verlaagd wordt kan de bloeddruk mogelijk verlagen.^1-3 Dit is voor patiënten vaak lastig te handhaven. Bij een zoutbeperking wordt een ander type zout gebruikt wat minder natrium bevat dan regulier keukenzout, met mogelijk lagere bloeddrukken tot gevolg. Naar aanleiding van de casus (zie kader hieronder) vraag ik mij af of zoutvervanging een passendere oplossing zou zijn voor de hypertensie dan zoutreductie.

Deze vraag wil ik beantwoorden door een korte literatuurstudie uit te voeren met de volgende vraag: “Is er bij [patiënten boven de 80 jaar met hypertensie] (P) die een [zoutvervanger] toepassen (I) een [lagere bloeddruk binnen een jaar] (O) vergeleken met [zoutreductie] (C)?”.

Methode

De huidige richtlijnen over de rol van zout in het cardiovasculair risicomanagement beschrijven het mogelijke positieve effect van zoutreductie op hypertensie,^1-3 maar geven geen advies over het  toepassen van zoutvervanging. Daarop is op 29-05-2023 gezocht in de Cochrane Library  middels de term “salt substitution”.

Hieruit kwamen 14 resultaten naar voren. Op basis van de titels was één artikel nuttig,⁴ maar hierin werd het verschil in bloeddruk tussen zoutvervanging en regulier zoutgebruik onderzocht en niet het verschil in bloeddruk tussen zoutvervanging en zoutreductie. Aansluitend werd de PubMed database doorzocht met de zoekopdracht: ("Aged"[Mesh]  OR  "Aged,  80  and  over"[Mesh]  OR  "frail  elderly"[MeSH]  OR "elder*"[tw] OR "aged"[ti] OR "aging"[tiab] OR "ageing"[tiab] OR "oldest old"[tw] OR "older person*"[tw] OR "old person*"[tw] OR "older patient*"[tw] OR "old patient*"[tw] OR "older women"[tw] OR "old women"[tw] OR "older men"[tw] OR "old men"[tw] OR "old adult*"[tw] OR "older adult*"[tw] OR "Older individual*"[tw] OR "old people"[tw] OR "older people"[tw] OR "septuagenarian*"[tw] OR "octagenarian*"[tw] OR "octogenarian*"[tw] OR "nonagenarian*"[tw] OR "centenarian*"[tw] OR "senescence"[tw] OR "senescent"[tw] OR "geriatric*"[tw] OR "geriatrics"[MeSH] OR "older"[ti] OR "senior*"[tw] OR "older population"[tw]) AND (“Hypertension”[Mesh] OR “hypertension”[tw] OR “blood pressure”[Mesh] OR “blood pressure”[tw] OR “antihypertensive”[tw] OR “anti-hypertensive”[tw] OR “antihypertensive”[tw]) AND (“salt alternative*”[tw] OR “salt substitut*”[tw] OR “low-sodium salt”[tw] OR “salt replac*”[tw]).

Er is gefilterd op artikelen van de afgelopen vijf jaren en alleen meta-analyses, systematische reviews en randomized controlled trials zijn meegenomen om de level of evidence te optimaliseren. Hieruit kwamen zeven artikelen.^5-11 Daarvan was er één artikel die voldeed aan de volgende criteria: uitkomstmaat hypertensie, ouderen die geïncludeerd waren en zoutvervanging werd vergeleken met zoutreductie⁵ (zie kader hieronder).

Flowchart PubMed zoekstrategie

Resultaten

In de geselecteerde cluster-gerandomiseerde trial werden 1.612 bewoners van 48 Chinese woonzorgcentra onderzocht. De studie had een 2x2 design, waarin de woonzorgcentra werden gerandomiseerd in één van de volgende vier groepen;

1. Zoutvervanging
2. Zoutreductie
3. Zoutvervanging én zoutreductie
4. Regulier zoutgebruik

Zoutvervanging hield in dat al het keukenzout werd vervangen door een zoutvervanger met 25% kaliumchloride en 62.5% natriumchloride, wat dus minder natrium bevatte dan regulier keukenzout. Zoutreductie hield in dat de koks elke drie maanden een 5-10% lagere hoeveelheid zout geleverd kregen, waardoor de maaltijden geleidelijk zoutarmer werden bereid. De bewoners mochten ten alle tijden tafelzout blijven gebruiken. De gemiddelde bloeddrukken bij aanvang van de studie en na twee jaar werden vergeleken tussen de groepen. In de groepen met een zoutvervanger daalde de bloeddruk significant ten opzichte van de groepen met regulier keukenzout (gemiddelde verschil in systole -7.1 mmHg (95% C.I. -10.5 tot -3.8), gemiddelde verschil in diastole -1.9 mmHg (95% C.I. -3.6 tot -0.2)). Het effect op de systolische bloeddruk was wat groter voor vrouwen dan voor mannen (vrouwen: gemiddelde verschil in systole -11.6 mmHg (95% C.I. -17.1 tot -6.1), mannen: gemiddelde verschil in systole -6.4 mmHg (95% C.I. -9.9 tot -2.8)). De groepen met zoutreductie lieten geen verschil in bloeddrukken zien vergeleken met de groepen zonder zoutreductie. De groepen met een zoutvervanger hadden een hoger significant risico op hyperkaliëmie en een hoger serum kalium dan de groepen met regulier keukenzout. Dit had echter geen klinische consequenties zoals kalium-gerelateerde overlijdens of ernstige cardiovasculaire events. Meer details over deze resultaten zijn te vinden in tabel 1.

Tabel 1.  Studie: Salt substitution and salt-supply restriction for lowering blood pressure in elderly care facilities: a cluster- randomized trial. Yuan et. al., 2023.

Discussie

In deze studie bij Chinese woonzorgcentrumbewoners worden lagere bloeddrukken geobserveerd bij het gebruik van zoutvervanging dan bij regulier zoutgebruik. Er wordt geen verschil gezien in bloeddrukken met en zonder zoutreductie. Zoutvervanging leidde tot meer hyperkaliëmie zonder een toename in overlijdens of cardiovasculaire events.

Interne validiteit
Sterke punten van de studie zijn het grote aantal deelnemers en de vergelijkbare baseline karakteristieken in de groepen, waaronder onder andere comorbiditeiten zoals hypertensie, coronaire vaatziekten, CVA, Diabetes Mellitus en nierziekten. Verder draagt de intention-to-treat analyse bij aan de validiteit: in tegenstelling tot een per-protocol analyse worden bij  een intention-to-treat  analyse de gegevens van alle deelnemers geanalyseerd op basis van initiële toewijzing van interventiegroep. Niet alleen is dit een betere representatie van de klinische praktijk, waarin patiënten ook therapie-ontrouw kunnen zijn, de interventie kunnen stoppen of kunnen switchen naar een andere interventie, maar ook voorkomt het bias. Door alle deelnemers mee te nemen in de analyse voorkom je dat deelnemers die stoppen, bijvoorbeeld wegens een bijwerking, worden geëxcludeerd met een mogelijk vertekend positiever beeld van de interventie tot gevolg. De intention-to-treat analyse sluit bias in deze studie echter niet volledig uit. De follow-up is matig (74% tot 79% in de verschillende groepen) en het is onduidelijk in hoeverre deze lost-to-follow-up de resultaten beïnvloedt. De studie-opzet geeft ook risico op bias. Bewoners mochten tafelzout blijven gebruiken. Mogelijk proefden de groepen met zoutreductie de lagere hoeveelheid zout in hun maaltijd en compenseerden dit met extra zout, met vertekende bloeddrukken tot gevolg. Gegevens hierover ontbreken echter. Daarnaast  is de invloed  van andere bloeddrukverlagende interventies onbekend. Al met al beoordeel ik de studie als matig valide.

Externe validiteit
De studie betreft Chinese, relatief jonge woonzorgcentrumbewoners. De onderzochte populatie is aldus geen goede representatie voor de Nederlandse verpleeghuispopulatie waar de bewoners gemiddeld ouder zijn en relatief meer vrouwen bevat dan de studiepopulatie. Mijns inziens zou verder onderzoek nodig zijn in een meer representatieve populatie voor de Nederlandse verpleeghuispopulatie om het effect op bloeddrukken van zoutvervanging versus zoutreductie beter te kunnen onderzoeken. De studieresultaten zijn daarnaast vooral gebaseerd op mannen. Bij vrouwen leek het bloeddrukverlagende effect van zoutvervanging echter groter. Verder onderzoek naar het bloeddrukverlagende effect van zoutvervanging vs. zoutreductie waarin het effect bij mannen en vrouwen apart wordt onderzocht zou wenselijk zijn.

Toepasbaarheid in de klinische praktijk
Zoutvervanging lijkt een makkelijk te implementeren interventie, maar heeft wat kanttekeningen. Het verschil in bloeddrukken is in deze studie gemeten na twee jaar, maar de klinische relevantie is dubieus. Veel verpleeghuisbewoners zijn binnen twee jaar overleden. Gezien de beperkte levensverwachting van verpleeghuisbewoners zou het klinisch relevanter zijn om het verschil in bloeddrukken na een jaar of korter te meten en te vergelijken. Daarnaast is de orde van grootte van de gevonden bloeddrukdalingen matig en dus mogelijk van weinig klinisch relevante betekenis. Zoutvervanging gaf meer hyperkaliëmie dan bij regulier zout, echter zonder klinische consequenties. Het merendeel van de gevonden hyperkaliëmiën was mild van ernst (serum kalium 5.6-6.0 mmol/L) en dus waarschijnlijk van weinig klinisch relevante betekenis. De studie toonde echter geen gegevens over het effect op de kaliumwaarde bij wel of geen gebruik van kaliumverhogende medicatie waaronder bepaalde antihypertensiva. Het implementeren van zoutvervanging bij ouderen met reeds kaliumverhogende medicatie kan mogelijk dus extra risico’s opleveren.

Aanbeveling ten aanzien van de klinische praktijk

Zoutvervanging is een mogelijk alternatief voor zoutbeperking als antihypertensieve interventie. Gezien de beperkte bloeddrukdalingen na twee jaar, de korte levensverwachting van veel kwetsbare ouderen en de risico’s van zoutvervanging zoals hyperkaliëmie is het mijns inziens verstandig om de voordelen ten opzichte van de nadelen individueel af te wegen en niet standaard zoutvervanging toe te passen voor alle ouderen. In overleg met mijn patiënte ga ik starten met een zoutvervanger. Ik vervolg hierna maandelijks de bloeddrukken en kaliumwaarden.

Auteur

• Fréderique van der Toorn, aios ouderengeneeskunde