Commentaar bij Uitspraak Regionaal Tuchtcollege Amsterdam – 7 juli 2023

Roy Knuiman

Belang van communicatie in de laatste levensfase

Goede en duidelijke communicatie met familie en naasten is van groot belang, zeker in de laatste levensfase van een cliënt. Specialisten ouderengeneeskunde zullen dat als geen ander herkennen. Allerlei factoren kunnen bijdragen aan miscommunicatie en misverstanden. Maar duidelijkheid richting familie over wie waarvoor verantwoordelijk is en over het medisch beleid is juist in de laatste levensfase geen overbodige luxe. Dat blijkt maar weer eens uit deze uitspraak van het Regionaal Tuchtcollege Amsterdam, waar de communicatie door de specialist ouderengeneeskunde in deze fase volgens het College tekortschoot en het College een waarschuwing als maatregel oplegt.

De feiten

De schoonmoeder van klaagster leed aan de ziekte van Parkinson en een vorm van dementie en werd in 2016 opgenomen in het verpleeghuis. Gedurende haar opname was zij volledig afhankelijk van ADL-zorg. De laatste maanden van haar leven bracht patiënte voornamelijk op bed door. Klaagster heeft meerdere klachten over de zorgverlening van de specialist ouderengeneeskunde aan haar schoonmoeder in de laatste weken van haar leven.

De klachten

Klaagster verwijt de specialist ouderengeneeskunde dat hij:

1. Geen gehoor heeft gegeven aan de pijnklachten van patiënte en pas na aandringen van de familie onderzoek heeft gedaan;
2. Onvoldoende toezicht heeft gehouden op de medicatie inname en de zorgen van de familie hierover heeft gebagatelliseerd;
3. Heeft gezegd dat de zorg nalatig is geweest, maar dit niet in het medisch dossier heeft genoteerd;
4. Zonder overleg en onderzoek zware medicatie heeft voorgeschreven;
5. De familie van de patiënte onheus heeft bejegend;
6. Niet heeft geluisterd naar de wensen van patiënte en de familie.

College over de klachten

Over de klachten 1 en 4 ten aanzien van het voorschrijven van de medicatie voor pijnklachten verklaarde de specialist ouderengeneeskunde dat de basisarts hierin zelfstandig heeft gehandeld en hij als supervisor pas gevraagd wordt om mee te kijken als de basisarts behoefte heeft aan overleg. Het College overweegt dat de basisarts een BIG-geregistreerde arts is, die zelfstandig bevoegd is om medicatie voor te schrijven. En er geen reden was om aan de bekwaamheid van de basisarts te twijfelen. In geval van pijnklachten, was het in dit geval aan de basisarts om na onderzoek te beoordelen of overleg met de specialist ouderengeneeskunde nodig is of dat de basisarts zelf medicatie of andere vorm van behandeling inzet. Niet is gebleken dat de specialist ouderengeneeskunde daarbij tekort is geschoten in zijn rol als supervisor van de voorschrijvende basisarts. Op dit onderdeel oordeelt het College de klachten dan ook ongegrond.

De klachtonderdelen 3 en 5 zijn door het College niet op feitelijke juistheid te controleren. In de communicatie kunnen gemakkelijk misverstanden ontstaan, ook gelet op het verschil in beleving van de communicatie bij partijen. Het College kan niet vaststellen of dit verwijt gegrond is en kan daarmee niet toekomen aan de vraag of deze klacht tuchtrechtelijk verwijtbaar is. Ook deze klachtonderdelen oordeelt het College daarmee ongegrond.

Anders is dit bij het oordeel over de klachtonderdelen 2 en 6. De klacht is dat de specialist ouderengeneeskunde onvoldoende toezicht heeft gehouden op onder meer de medicatie inname en de zorgen hierover gebagatelliseerd heeft en onvoldoende geluisterd heeft naar de wensen van patiënte en familie. Op basis van het dossier en de verklaringen van klaagster en specialist ouderengeneeskunde ter zitting, komt het College over deze klacht tot het volgende oordeel.

Overwegingen van het College

Patiënte leed aan de ziekte van Parkinson, een progressieve aandoening. Dit betekent dat vaststond dat haar situatie met de tijd zou veranderen en verslechteren en de geboden zorg en te voeren beleid daarmee ook. Dit maakt dat er geregeld overleg had moeten zijn, zowel met de patiënte zelf als met haar familie, over de vormen van zorg die haar geboden werden en over de mogelijke scenario’s die verwacht konden worden. Dit lag op de weg van de specialist ouderengeneeskunde vanaf het moment dat hij bij de zorgverlening van de patiënte betrokken raakte, maar uit het dossier blijkt niet van een dergelijk plan of een duidelijk beleid. Uit de verklaringen van partijen op de zitting komt naar voren dat de beleving van partijen over de verleende zorg ver uiteen liggen en dat de communicatie daarbij een grote rol speelt. Voor de specialist ouderengeneeskunde was het duidelijk dat de laatste levensfase van de patiënte was ingegaan, en wat er in deze fase aan zorg aan patiënte geboden zou moeten worden. Voor klaagster en de familie was dit echter niet duidelijk. Verder heeft een ANW arts op enig moment in het medisch dossier genoteerd dat de familie het niet-reanimeren beleid en niet-insturen beleid wilde wijzigen en dat dit besproken moest worden met de eigen arts. Desgevraagd heeft de specialist ouderengeneeskunde op de zitting verklaard dat hij naar aanleiding hiervan geen contact heeft opgenomen en geen gesprek met klaagster en/of familie heeft gevoerd. Dit had hij wel behoren te doen. De specialist ouderengeneeskunde heeft in onvoldoende mate duidelijke afspraken met klaagster en de familie gemaakt over de te verlenen zorg en over de mogelijkheden en vooral ook beperkingen die hierin waren.  In de laatste fase ging dit onder meer over ‘comfortbeleid’, voor familie was onduidelijk wat hieronder verstaan werd. De specialist ouderengeneeskunde heeft naar het oordeel van het College in deze laatste levensfase onvoldoende regie gevoerd, terwijl de verantwoordelijkheid voor het te voeren beleid en waar nodig wijzigingen hierin ligt bij de specialist ouderengeneeskunde.

Conclusie College

Het College concludeert dat duidelijke communicatie met patiënte en haar familie juist in de laatste levensfase van wezenlijk belang zijn voor een goed en comfortabel levenseinde en de verwerking van het overlijden door nabestaanden. In dat kader heeft de specialist ouderengeneeskunde onvoldoende verantwoordelijkheid genomen. Ook heeft hij weinig zelfreflectie getoond. Hij heeft steeds zijn ruime ervaring benadrukt. Deze ervaring ontslaat hem echter niet van de verplichting zo goed mogelijk te communiceren en zijn inzichten en beleid te vertalen  naar zijn patiënten en hun familieleden.

Het College acht de klacht dus gedeeltelijk gegrond en legt de maatregel van waarschuwing op, waarbij het College rekening houdt dat de specialist ouderengeneeskunde niet eerder een tuchtklacht heeft gehad.

Leerpunten

Deze uitspraak maakt duidelijk dat extra alertheid geboden is in de laatste levensfase van patiënten en dat communicatie in deze fase van essentieel belang is. Natuurlijk kunnen in die communicatie en de beleving daarvan dingen mis gaan of anders begrepen worden. Maar communiceren over comfortbeleid en wat dit inhoudt en over veranderingen die optreden in de laatste levensfase en die vaak voor familie nog niet bekend zijn en ook emotioneel beladen zijn, hoort tot je verantwoordelijkheid als behandelend specialist ouderengeneeskunde.

Stel jezelf daarom altijd de vraag of patiënten en familie voldoende informatie hebben en of zij de informatie echt begrepen hebben, zeker in de laatste levensfase. Communiceer zo duidelijk en open mogelijk en geef zo nodig extra aandacht aan de familie in deze moeilijke fase door met enige regelmaat te vragen of zij informatie begrijpen en of zij zelf nog vragen hebben. De uitspraak maakt duidelijk dat ook dat hoort bij je verantwoordelijkheid als specialist ouderengeneeskunde.

Auteur

• mr. Roy Knuiman, juridisch beleidsadviseur, Verenso