Specialist ouderengeneeskunde toekomstproof?

Samenvatting van presentatie gehouden op Verenso jubileumcongres 2022

Jos Schols

Vanuit de historie

De verpleeghuisgeneeskunde en verpleeghuiszorg hebben zich vanuit hun wortels in het verre verleden vooral sterk ontwikkeld sinds 1968 toen de AWBZ van kracht werd. In 1972 werd de Nederlandse Vereniging van Verpleeghuisartsen (NVVA), de rechtsvoorganger van Verenso,¹ opgericht door een aantal sterke pioniers die opvallend, maar belangrijk genoeg, veelal een sterk leiderschapsverleden hadden. Ze waren bijna allemaal geneesheer-directeur van hun verpleeghuis. Daar kunnen we nu nog jaloers op zijn. Zij zaten immers aan elke onderhandelingstafel of het nou om productieafspraken ging, de inhoud en organisatie van de verpleeghuiszorg of om de nieuwbouw van een verpleeghuis.

18 jaar na start van NVVA

De komst van een beroepsvereniging is erg belangrijk voor een specialisme dat eigenstandig wil worden. Aanvankelijk geldt dat vooral voor de inhoudelijke ontwikkeling en professionalisering van het vakgebied. In 1989 leidde dat voor ons vak tot de eerste beroepsopleiding in Amsterdam en in 1990 volgde de erkenning van het Specialisme Verpleeghuisgeneeskunde; dit alles na 18 jaar noeste arbeid vanuit onder andere de NVVA! Het waren hoogtepunten voor de verpleeghuisartsen en haar vereniging en derhalve zullen 1972, 1989 en 1990 voor ons altijd historische jaren blijven.

De expressie van een vakgebied is vaak sterk context-gebonden. In dit geval ging het om het verpleeghuis, de plek waar verpleeghuisartsen, ondersteund door de NVVA, de medische zorg verder wilden profileren en tot een hoog niveau brengen. Naast een sterke eerstelijn en ziekenhuiswereld moest er ook een supersterke verpleeghuiswereld komen.

Nederland is het enige land ter wereld dat dit specialisme kent en tot op de dag van vandaag hebben we op vele internationale congressen aandacht besteed aan het waarom daarvan.

De redenen daarvoor zijn voor onszelf altijd duidelijk geweest en hebben te maken met:

• het profiel van de verpleeghuisbewoner en hun complexe problematiek die vragen om meer continuïteit van medische zorg en meer proactieve interventies; problematiek die ook leidt tot scherp balanceren tussen cure en care;
• de speciale aandacht die nodig is voor specifieke zorgproblemen zoals decubitus, ondervoeding, gedragsproblemen, delirium en infecties en ook voor het uitvoeren van verstandige farmacotherapie;
• de vereiste competenties in de ‘verpleeghuisgeneeskunde’ welke een specifieke opleiding en ervaring in het omgaan met complexe medische zorg  vereisen, in een sterk gereguleerde interdisciplinaire zorgcontext, die zowel post-acute als langdurige zorg mogelijk maakt;
• het tijdsaspect, want huisartsen hebben onvoldoende tijd, affiniteit of ervaring om verpleeghuisbewoners de medische zorg te geven die ze nodig hebben; bovendien is medische zorg in het verpleeghuis niet iets dat je snel even, naast de huisartsenzorg, erbij kunt doen;
• het feit dat verpleeghuizen door gebruik te maken van eigen artsen en andere professionals logistieke en organisatorische voordelen behalen in tegenstelling tot een situatie waarin verpleeghuizen, veelal op afroep, door verschillende zelfstandige opererende professionals worden bezocht; daarbij krijgt het verplegend personeel ook meer uniforme en toetsbare medische instructies, zijn eigen teams vaak meer gecommitteerd aan het verpleeghuis en wordt bovendien de implementatie van een doordacht kwaliteitssysteem van medische –en behandelzorg samen met hoogwaardige richtlijnen gefaciliteerd.

18 jaar na erkenning vakgebied

Weer 18 jaar na 1990 hield ik mijn oratie in Maastricht, getiteld: Verpleeghuisgeneeskunde al langer officieel erkend; maar ook herkend en gekend?² Ik vroeg me toen oprecht af hoe sterk de verpleeghuisgeneeskunde 18 jaar na haar erkenning was én ook hoe sterk geprofileerd de verpleeghuisarts was. Ik had mijn twijfels. Dat had ook te maken met een andere opvallende ontwikkeling. Zoals een medisch specialist evident aan het ziekenhuis verbonden is en zowel in naam als setting maatschappelijke statuur heeft, zo was dat voor de verpleeghuisarts en het verpleeghuis nog absoluut niet het geval.  Werken in het verpleeghuis had geen statuur én het verpleeghuis als institutie stond en staat al lang ter discussie.   

Pregnant is ook dat juist vanaf 1990, het jaar van de erkenning van ons vakgebied, de extramuralisering van de verpleeghuiszorg en geneeskunde voortdurend uitgedragen is.    Verpleeghuiszorg moest normaliseren, alsof het niet normaal was wat in verpleeghuizen gebeurde. Voor een deel kwam dit door het feit dat verpleeghuiszorg destijds veelal duidelijk afgescheiden van de samenleving plaatsvond. Het stigma van het gesticht is daardoor lang blijven bestaan en om daarheen te gaan als bewoner, was in de ogen van velen eigenlijk een negatieve keuze.

Aanvankelijk spraken we in relatie tot de voorgestane extramuralisering ook over substitutie van verpleeghuiszorg en substitutie van verpleeghuisgeneeskunde en ook over zorg buiten de muren van het verpleeghuis. Maar wisten we in 1990 al wat we precies moesten substitueren?  Waren we er wel op voorbereid? Terwijl we het na de erkenning van het vak eigenlijk eerst intern nog beter op de rit wilden krijgen, moesten we al meteen naar buiten. Onze extramuralisering was initieel dus niet goed voorbereid en vond op veel plekken ook plaats zonder goed en proactief meedenken van onszelf. Logisch dat vele collega’s het gevoel hadden dat ze naar buiten gedwongen werden, dat ze het schip in niet altijd veilige toestand moesten verlaten en dat ze buiten als niet goed voorbereide consulenten moesten gaan optreden.                                                   

Al snel was het duidelijk dat werken buiten het verpleeghuis specifieke vaardigheden vereist; zeker omdat we in die tijd niet met open armen in de eerste lijn ontvangen werden. Bij de afronding van mijn promotieonderzoek naar de samenwerking tussen verpleeghuisarts en huisarts (2000) concludeerde ik nog dat de huisarts vooral een verwijsrelatie en geen samenwerkingsrelatie met de verpleeghuisarts voorstond én uit de substitutieprojecten die vooral in verzorgingshuizen plaatsvonden, bleek evident dat er in die tijd vooral discussie bestond over het primaat ten aanzien van de medische zorg in verzorgingshuizen. Huisartsen wilden dit domein niet zomaar (totaal) opgeven terwijl verpleeghuisartsen juist een belangrijkere rol voor de doelgroep van het verzorgingshuis wilden spelen.

Vijf jaar later keek ik met Leonoor van Dam van Isselt, op vergelijkbare wijze en met een prachtige respons vanuit onze beroepsgroep, opnieuw naar de samenwerking tussen verpleeghuisartsen en huisartsen.³ Dat was extra relevant want inmiddels waren er al enkele rapporten van LHV en NVVA verschenen om deze samenwerking juist te stimuleren en te faciliteren. Wat bleek? Paradoxaal genoeg was de samenwerkingsintensiteit juist fors afgenomen. Als oorzaken werden genoemd: onduidelijke regelgeving, onbekendheid met wat de verpleeghuisarts extramuraal kan en inbrengt, onvoldoende actieve profilering van de verpleeghuisarts, hoge werkbelasting van de verpleeghuisarts intramuraal, maar ook twijfel over de daadwerkelijke motivatie van de verpleeghuisarts om grootschalig en breed extramuraal bezig te zijn, want velen van ons vonden het maar surrogaat verpleeghuiszorg. Wat konden fragiele ouderen thuis en in het verzorgingshuis daar nu beter van worden?

Ondertussen gebeurde ook veel binnen de muren van het verpleeghuis in de periode 1990-2008.  In woorden gingen we naar een meer cliëntgerichte zorg en service, er kwamen nieuwe (kleinschalige) woonvormen, er was een aanhoudende discussie over socialisering van de zorg versus medicalisering ervan, de marktwerking deed zijn intrede, we hadden last van het juk van het CIZ en er was vooral veel incident gestuurde aandacht voor beleid en kwaliteit en daarmee ontstond een groeiende bureaucratie. Bij dit alles kwam de inhoudelijke regiefunctie van de verpleeghuisarts steeds meer onder druk te staan en zo ook diens managementparticipatie.

Samengevat was mijn zorg in 2008 terecht en gelukkig werd die zorg door vele collega’s gedeeld. Onze positie in het verpleeghuis zelf was op vele plaatsen ronduit zwak en landelijk was er absoluut nog geen sprake van een breed verspreide, zorginhoudelijke  samenwerking tussen verpleeghuisarts en huisarts.

De tijd gaat verder…

In november 2005 volgde de fusie tussen NVVA en NVSG (Nederlandse Vereniging van Sociale Geriaters). We begonnen te spreken over een nieuwe medische discipline voor kwetsbare ouderen en chronisch zieken in de hele zorgketen, ongeacht hun verblijfplaats. In 2009 ging de NVVA verder onder de naam Verenso;  vanaf 15 juli 2009 verdween de term verpleeghuisarts en kwam er de nieuwe naam van ons mooie specialisme: specialist ouderengeneeskunde. 

Nadien kabbelde de tijd voort en snel was het evident dat ook een nieuwe naam en verbreed specialisme niet automatisch tot sterkere profilering leidt. Tot op de dag van vandaag zijn we nog niet de echte ‘community geriatrician’ die we zo graag willen zijn.

Natuurlijk zijn er sinds 2010 ook hele mooie ontwikkelingen geweest. De beroepsgroep groeit nog steeds in aantal en is ondanks het ervaren tekort  één van de grootsten in het land. Dat alleen al geeft power door getal en dat zouden we ons vaker moeten realiseren! Verenso is steeds professioneler en geleidelijk ook krachtiger geworden, met duidelijke standpunten en richtlijnen en ook goede ondersteuning op thema’s; er is een wetenschapsagenda en ook een mooi tijdschrift en een goede website! We zijn inmiddels van drie naar vijf vervolgopleidingen gegaan en hebben prachtige academische werkplaatsen met zichtbare hoogleraren en een progressief groeiende wetenschappelijk output, die ook internationaal erkend wordt. En, last but not least zijn er goede ontwikkelingen op het gebied van de taakdifferentiatie gaande.

Sinds 2015: transformatie van de zorg  

Dat neemt niet weg dat ons de laatste 10 jaar ook weer veel overkomen is. Laat ik enkele voorbeelden geven. In 2015 kwamen de Wlz en Wmo in plaats van de AWBZ, naast de al eerder ontstane Zvw.  Nadien is sprake geweest van een grote afbouw van de verzorgingshuiscapaciteit en een nog maar minimale groei van de verpleeghuiscapaciteit, waarbij verpleeghuizen wel sterk inzetten op VPT in de eerste lijn met daarin een vooralsnog onduidelijke positie en rol voor de specialist ouderengeneeskunde. De afgelopen jaren hebben we ook veel last gehad van én gesproken over het ‘gapende gat tussen ziekenhuiszorg en thuiszorg’ want de tijdelijke opname capaciteit van de verzorgingshuizen waren we kwijt. Vervolgens kwam het ELV, maar ELV zaagde en zaagt op zijn beurt weer aan de stoelpoten van de GRZ. Duidelijk is dat we steeds in een turbulente zorgwereld verblijven.

Sinds 2015 bevindt de ouderenzorg zich in een transformatie, die ook in het meest recente regeringsbeleid nog weer onderstreept wordt. Dit heeft grote gevolgen voor ons werk binnen en buiten de muren.

Binnen de muren van de verpleeghuizen zal de zorgzwaarte en complexiteit blijven groeien en van ons eisen dat we nog verder moeten evolueren tot een sterke arts-specialist voor de mensen die er verblijven. De doorontwikkeling van specifieke aandachtsgebieden binnen ons specialisme, zoals onder andere de geriatrische revalidatie, de palliatieve zorg en de gerontopsychiatrie doen dan ook recht aan het specialistische karakter van ons vak. Wel ben ik van mening dat kaderartsen nog sterker in de professionele lead moeten komen en ook dat er in de vervolgopleidingen zelf meer aandacht moet komen voor professioneel leiderschap. Vakgroepen van specialisten ouderengeneeskunde en hun leiders moeten zich in het verpleeghuis immers veel sterker profileren.

Nu we op weg zijn naar een proactieve ouderenzorg in de gemeenschap is het ook belangrijk dat we nog meer aandacht besteden aan onze inzet en profilering buiten de muren. Er wordt wel eens gezegd: “het grootste verpleeghuis ligt op de straat” omdat het kleinste verpleeghuis zich achter de voordeur bevindt.⁴ Laten we daarom nog meer leren van elkaars goede voorbeelden. Ik denk aan het mooie model van Ester Bertholet, de activiteiten van Topaz 360, het gezamenlijke spreekuur bij de huisarts et cetera. Verenso heeft ze mooi voor ons op een rijtje gezet. Wellicht kunnen we ook nog veel leren van onze ZZP-collega’s en uiteraard moeten de hobbels op weg naar een laagdrempelige structurele financiering van onze inzet buiten de muren definitief opgelost worden. Daarbij moeten ook de kaderartsen eerstelijn sterker in de lead komen en moet er in de vervolgopleidingen extra aandacht komen voor het werken buiten de muren van het verpleeghuis. Last but not least moeten vakgroepen van specialisten ouderengeneeskunde een duidelijke visie hebben op de eerstelijns ouderenzorg en hun inzet daarin én vakgroepleiders moeten echt mee aan tafel als bestuurders/managers productieafspraken maken met verzekeraars over het werk in de eerste lijn.

Arbeidsmarkt en taakherschikking

Het tekort aan specialisten ouderengeneeskunde zal ondanks alle inspanningen nog lange tijd aanhouden. Om toch alle uitdagingen voor de toekomst aan te kunnen is het belangrijk dat we gastvrij zijn voor en goed samenwerken met verpleegkundig specialisten en dat we creatief en welwillend zijn met betrekking tot een andere invulling van het regiebehandelaarschap, uiteraard met behoud van onze eigen medische vakinhoud.

Er wordt dus veel van ons gevraagd in het traject naar een ‘dokter nieuwe stijl’ die intern gewaardeerd wordt én die extern herkend, gekend en erkend wordt om diens inzetbaarheid, toegevoegde waarde en samenwerkingskracht.

Dat vraagt om intrinsiek leiderschap, creativiteit en competenties en vooral ook om durf en assertiviteit want de tijd van vasthouden aan oude dogma’s inclusief het gevoel dat wij zelf voortdurend opgeslokt blijven door de dagelijkse rompslomp en bureaucratie omdat we ons overal verantwoordelijk voor blijven voelen, is echt voorbij.

Specialist ouderengeneeskunde 2030

Recent kwam Verenso met het visiedocument Specialist ouderengeneeskunde 2030.⁵ Uitgaande van de zes handelingsperspectieven die erin beschreven worden, hoop ik dat dit document ons aanzet om met trots en lef de komende acht jaar aan de slag te gaan. Maar daarvoor zijn nodig:

• Specialisten ouderengeneeskunde die ondernemend, creatief en innovatief zijn, die hard werken niet schuwen, taken kunnen delen met anderen, echt interdisciplinair kunnen samenwerken én die vanuit eigen kracht en assertiviteit zeggenschap afdwingen?

Daarom wens ik alle beroepsgenoten toe dat ze de komende acht jaar vol inzet gaan werken aan:

• hun professionele herkenbaarheid en bekendheid in de netwerken waarin ze werkzaam zijn;
• het enthousiasmeren van jonge collega’s om te kiezen voor ons mooie vak;
• het op grote schaal meedoen aan onderwijs in de ouderengeneeskunde binnen de basisopleiding geneeskunde en onze vervolgopleidingen;
• het transformeren van hun eigen artsenvakgroepen tot groepen met een power zoals de medische staf in het ziekenhuis, waarbij ze zeggenschap kunnen claimen en ook echt aan de bestuurstafel meebeslissen over de eigen vak-gerelateerde activiteiten!

Voor dit alles wens ik iedere specialist ouderengeneeskunde de bezieling van een missionaris toe en de overtuigingskracht van een tweedehands autohandelaar én Verenso tot slot veel wijsheid, power en succes om haar beroepsgroep goed te blijven vertegenwoordigen.

Auteur

• Prof. dr. Jos M.G.A. Schols, hoogleraar ouderengeneeskunde, Universiteit Maastricht