Sensorische Informatieverwerking en frontotemporale dementie

Agressie voorkomen door aan te sluiten bij informatieverwerking cliënt

Birgit Voorn, Marjo Dorrestijn, Pauline Luijkx, Elien van Rooijen, Claudia Cools

In dit artikel wordt beschreven hoe Sensorische Informatieverwerking als interventie kan worden ingezet bij een man met frontotemporale dementie en probleemgedrag.

Bij Centrum voor Consultatie en Expertise (CCE; zie kader) komt een vraag binnen van een specialist oudergeneeskunde over een 62-jarige man met frontotemporale dementie. De heer, laten we hem Ad noemen, kan fysiek zeer agressief zijn, wat herhaaldelijk heeft geleid tot fors letsel bij hemzelf en medewerkers. Ad is vanwege deze gedragsproblemen overgeplaatst naar een gesloten, gerontopsychiatrische afdeling. Hij vertoont obsessief, dwangmatig gedrag en motorische onrust. Wanneer hij hierin wordt belemmerd, is hij nauwelijks tot bedaren te brengen en moet hij met inzet van meerdere personen gefixeerd en gesedeerd worden. Verschillende disciplines zijn betrokken, een omgangsadvies en signaleringsplan zijn opgesteld, maar het probleemgedrag blijft moeilijk beïnvloedbaar. Slechts een hoge dosis psychofarmaca brengt meer rust. Medewerkers en familie vragen zich af wat de kwaliteit van leven zo nog voor Ad is. De vraag aan CCE is mee te kijken hoe zijn welzijn te vergroten, en tegelijkertijd de veiligheid voor het team en de cliënt te waarborgen.

Visie en werkwijze CCE

Probleemgedrag ontstaat in een negatieve wisselwerking tussen de cliënt en zijn omgeving. Daarom betrekt CCE in de zoektocht naar het ontstaan van probleemgedrag altijd de sociale en fysieke omgeving én de organisatorische context. We gaan op zoek naar factoren die het probleemgedrag mogelijk veroorzaken en/of in stand houden. Daarbij analyseren we wat feiten, belangen, beleving en betekenis zijn van deze factoren voor diverse betrokkenen. Door al die aspecten met elkaar te verbinden, formuleren we een aantal hypotheses waar we samen met het team interventies op inzetten en deze systematisch uitwerken. Zo proberen we vastgelopen situaties opnieuw in beweging te krijgen.

Vraagverheldering

CCE brengt in kaart welke interventies reeds door betrokkenen zijn ondernomen en welke resultaten dit tot gevolg had. Op grond van deze analyse wordt een CCE casemanager betrokken. In deze casus blijkt dat met name behoefte is aan ondersteuning van het team om Ad beter te kunnen ‘lezen’. Zij geven aan niet te weten hoe geweldsincidenten te voorkomen, omdat deze in hun beleving uit het niets komen. Het sederen met psychofarmaca lijkt nog de enige optie. De specialist ouderengeneeskunde is echter in overleg met een extern psychiater tot de conclusie gekomen dat vanwege het toenemende aantal bijwerkingen, de psychofarmaca afgebouwd moeten worden.

Inrichten consultatietraject

Tijdens de eerste bespreking blijkt een grote betrokkenheid vanuit de organisatie. Aan tafel zitten:  specialist ouderengeneeskunde, verpleegkundig specialist, contactverzorgende, psycholoog, psychomotore therapeut en de zoon van Ad met partner. Er is een gedeelde zorg over het welzijn van Ad. De samenwerking tussen verschillende disciplines en familie is goed. Er wordt gewerkt volgens de richtlijn Probleemgedrag bij mensen met dementie. 

De afgelopen jaren is medicatie gegeven volgens de richtlijn en off-label. Doseringen zijn meerdere malen bijgesteld, afhankelijk van de situatie. Vanwege toenemende sufheid en slaperigheid en bijbehorend valrisico dringen de specialist ouderengeneeskunde en zoon aan op afbouw van medicatie.  Het zorgteam wil dit wel, maar durft het niet aan. Zij zijn bang dat het agressieve gedrag terugkomt en weten niet hoe zij hier dan mee om kunnen gaan.

Afgesproken wordt dat de casemanager CCE het team gaat ondersteunen. Doel hierbij is Ad beter te leren kennen. Zowel de persoon die hij voor zijn ziekte was als ook wat hij nodig heeft met zijn huidige beperkingen. Hypothese hierbij is dat zich minder agressie-incidenten zullen voordoen, wanneer het team beter in staat is aan te sluiten bij zijn gewoonten en behoeften en zij rekening houden met zijn beperkingen.

De casemanager CCE die voor het team wordt ingezet is deskundig op het gebied van de Sensorische Informatieverwerking en Beeldcoaching. Een combinatie die mogelijk tot meer inzicht in het ontstaan van probleemgedrag kan leiden, zoals beschreven in een projectrapportage van het CCE over frontotemporale dementie.

Sensorische Informatieverwerking

Sensorische Informatieverwerking speelde een belangrijke rol in het begrijpen van het gedrag van deze cliënt. Eenvoudig gezegd is Sensorische Informatieverwerking het vermogen om informatie vanuit de wereld om ons heen en vanuit ons lichaam op te nemen, te selecteren en de verschillende stukjes informatie met elkaar te verbinden zodat wij er op de juiste manier op kunnen reageren. Belangrijk hierbij zijn de werking van de zintuigen, de mate van alertheid en (emotie)regulatiemechanismen.

Zintuigsystemen

Zintuigen zijn onder te verdelen in vertezintuigen (zien, horen en reuk) en nabijheidszintuigen (tast, evenwicht, houding- en bewegingsgevoel, smaak en interne organen). Met de vertezintuigen kan iemand zich voorbereiden op de te verwachten situatie. Zo vindt de eerste functionele selectie plaats of een prikkel waarschuwend of informatief is.

De nabijheidszintuigen zijn erg belangrijk voor de ontwikkeling van de mens en het gevoel van veiligheid en geborgenheid. Ze vormen het fundament waardoor je informatie in de vertezintuigen kunt gaan begrijpen.

Zintuigen hebben in principe twee taken:

1. waarschuwen voor gevaar;
2. het herkennen van informatie.

Het waarschuwen voor gevaar heeft steeds voorrang.

Er kunnen drie verschillende manieren van reageren worden onderscheiden.

^{Bron: Els Rengenhart} 

+/+        Zintuigprikkels met een sterk waarschuwend vermogen. We reageren op deze prikkels alsof we in gevaar zijn. Deze prikkels zorgen ervoor dat we gaan vluchten, vechten of verstarren van angst. Het is een instinctieve en dus een minder bewuste, reflexmatige reactie. Doordat de cliënt een beperkt visueel beeld heeft, omdat hij zijn hoofd niet goed kan oprichten, kan hij een schrikreactie geven wanneer er plots iemand in zijn gezichtsveld verschijnt. Dit zijn de momenten waarop hij een ‘vecht’-reactie kan laten zien.

+/-         Zintuigprikkels met een gemiddeld waarschuwend vermogen zijn in staat om onze aandacht bewust te richten op zintuiginformatie. Zo worden we alert gehouden en dit is een voorwaarde om te leren en ervaringen in ons op te nemen. Zo reageert de cliënt goed op een duidelijke tactiele prikkel en kan hij bijvoorbeeld meebewegen bij de verzorgingsmomenten.

-/-          Zintuigprikkels met een gering waarschuwend vermogen worden nauwelijks tot niet bewust opgenomen. Daardoor reageren we niet of automatisch, zonder ons er bewust van te zijn. Zo reageert de cliënt niet op auditieve prikkels als bijvoorbeeld het pakken van sleutels en het open en dicht gaan van deuren.

Alertheid

De mate van alertheid speelt een grote rol voor de wijze waarop de cliënt zintuiglijke informatie uit de omgeving kan waarnemen. Ontwikkelingsniveau en fysieke of medische klachten zijn van invloed op de mate van alertheid. Als je optimaal alert bent, ben je het beste in staat te reageren op je omgeving. Je alertheidniveau wordt onder andere bepaald door de veiligheid/onveiligheid van de situatie, bekend/onbekend, verwacht/onverwacht, plezier/angst. Ook emoties zoals pijn, verdriet, blijdschap, faalangst en vermoeidheid zijn van invloed op de alertheid.

Een hoge alertheid heeft slechte organisatie en zelfs angstige spanning of negatief emotioneel antwoord tot gevolg. Lage alertheid resulteert in gedeeltelijke of ineffectieve antwoorden.

Een smalle bandbreedte van alertheid heeft als gevolg dat de spreekwoordelijke emmer sneller vol is en resulteert in een hoge of lage alertheid.

De verschillende ‘alertheidtoestanden’ kennen de volgende indeling:

Toestand 1: slapen
Toestand 2:  wakker en ongericht passief/wakker en ongericht actief
Toestand 3:  wakker en gericht actief
Toestand 4:  wakker en gespannen actief/wakker en gespannen passief
Toestand 5:  huilen of andere emotionele ontlading

De toestand waarin wij verkeren heeft invloed op de manier waarop wij met zintuiginformatie omgaan (Rengenhart, 2008-2018).¹

Terug naar onze casus, samen aan de slag

Om het gedrag van Ad beter te begrijpen worden de volgende interventies gecombineerd: beeldcoaching en Sensorische Informatieverwerking. Zo observeert de casemanager CCE in diverse situaties de interactie van de cliënt met zijn omgeving en wordt gebruik gemaakt van beeldopnames om de wijze waarop de cliënt prikkels en informatie verwerkt in beeld te brengen. Casemanager CCE analyseert de beelden en coacht hierop het zorgteam. Wat roept spanning op bij Ad? Wat zie je dan precies aan hem? En wat zijn interventies die ingezet kunnen worden om escalatie te voorkomen?

Daarnaast levert de zoon informatie vanuit het levensverhaal. Hij vertelt dat zijn vader op hoog niveau karate heeft gedaan, wat wellicht zijn reflexen verklaart. Ook blijkt dat Ad altijd erg gesteld was op orde, netheid en eigen regie. Contactverzorgende benoemt dat incidenten vaak voortkomen uit het feit dat niet ieder teamlid hem op dezelfde wijze verzorgt.

Advies en implementatie

De casemanager CCE geeft tijdens het adviesgesprek aan het multidisciplinaire team een uiteenzetting over Ad in zijn omgeving, een beeld dat in de afgelopen periode meer gedetailleerdheid kreeg. We zagen Ad, die ondanks zijn cognitieve en lichamelijke beperkingen nog in staat is de deksel van een drinkbeker te halen en met een rietje het laatste beetje op te drinken. We observeerden de netheid wanneer hij voor de spiegel zijn haren voelt, kamt en zijn stropdas recht doet. Uit deze voorbeelden blijkt dat hij nog in staat is een ‘plannetje te maken’ en wordt zijn behoefte aan regie en zelfbewustzijn duidelijk. We zien in de beelden dat agressie vaak voortkomt uit frustratie over zijn gebrek aan zelfregie, bijvoorbeeld wanneer zijn kleren niet goed aangetrokken worden en zijn haren niet gekamd worden op de manier waarop hij dit wil.

Uit het onderzoek naar de prikkelverwerking komen zijn trage informatieverwerking, zijn wisselende mate van alertheid en zijn wijze van reageren wanneer hij zich niet veilig voelt (vluchten, vechten, verstarren) naar voren. Ad is zeer traag in het verwerken van informatie vanuit verschillende zintuigsystemen. Hierdoor is de kans groot dat je als omgeving te snel gaat en informatie nog niet goed is verwerkt. Dit heeft direct invloed op zijn alertheid. Het verwerken van de tastprikkel verloopt sneller dan de overige zintuigen, dit is ook duidelijk te zien aan de snellere reactie die hij kan laten zien bij een tastprikkel. Ad is niet meer in staat om multi-sensorisch informatie te verwerken. Wanneer je bijvoorbeeld naar hem toeloopt en tegelijkertijd tegen hem praat, kan hij de gesproken informatie (auditief) niet verwerken, omdat zijn visuele zintuigsysteem tegelijkertijd een prikkel krijgt, die hij moet verwerken. Hij kan het beste informatie verwerken op één zintuigsysteem tegelijk.

Samen met het team wordt onderstaand schema doorgenomen en de stressreacties besproken, die bij Ad worden waargenomen.

Kijkend naar dit schema zien we bij Ad weinig gedrag passend bij vluchten. Bij mensen die verbaal nog sterk zijn zien we bijvoorbeeld dat zij een ander de schuld geven om zelf aan de situatie te ontkomen. Omdat Ad niet meer kon praten was hij ook nauwelijks in staat zich zeker te stellen (“Doe ik het goed zo?”). Hij deed dit nog beperkt door te roepen. In de ouderenzorg zien we vaker dat mensen zich verbaal veilig proberen te stellen door “Zuster” te roepen. Ook bij Ad zien we dit gedrag passend binnen ‘angst / verstarren’. Wanneer door de omgeving niet met geruststelling wordt gereageerd, komt hij vervolgens snel terecht in gedrag wat passend is binnen de vechtreactie. Op die momenten is het voor de omgeving van Ad beter herkenbaar als een verhoogde alertheid.

Ad kan het beste prikkels toegediend krijgen vanuit de nabijheidzintuigen, waarbij de tast een heel belangrijk zintuigsysteem is. De tast is direct, herkenbaar en zorgt voor een sneller begrip van wat er gaat gebeuren. Ad kan informatie verwerken op de vertezintuigen, maar zeer beperkt. Te veel inzetten op de vertezintuigen zorgt voor overprikkeling. Het verwerken van visuele prikkels is heel moeilijk voor hem, zeker wanneer het gaat om visueel bewegende prikkels. De cliënt kan hierdoor overvallen worden omdat hij door zijn beperkte visuele blikveld de prikkel niet ziet aankomen.

De prikkels vanuit de interne organen zijn sterk. Zo zijn het ervaren van een volle blaas of prikkels vanuit de darmen heel bepalend voor de stemming. Ad laat op zo’n moment signalen zien die door zijn omgeving goed gelezen moeten worden. Een prikkel vanuit de interne organen kan namelijk zo overheersend zijn dat hij geen andere prikkels meer kan verwerken. Advies aan het team is goed naar het gedrag van de cliënt te kijken en bovenstaand schema te completeren om zo beter te gaan herkennen welk gedrag hij laat zien bij welke interne prikkel. Blaast hij bijvoorbeeld veel in zijn wangen wanneer hij voelt dat hij naar toilet moet?

De wijze waarop Ad onbewust tracht angst en stress te reduceren wordt besproken.

Om de mate van alertheid te beïnvloeden maken we ‘gebruik’ van regulerend gedrag: zuchten, lopen, klikken met een pen, friemelen aan sieraden et cetera. Ad kan maar beperkt regulerend gedrag inzetten vanwege de medicatie en de problemen die hij ondervindt op het gebied van houding en evenwicht. Hij laat wel subtiel signalen zien zoals het afwrijven van zijn mond, licht blazen in zijn wang. Dit gedrag neemt snel toe wanneer de overprikkeling aanwezig blijft. Bij toename van dit gedrag kan zijn omgeving dit als ongeremd gedrag ervaren, voor Ad is het dan vaak niet meer mogelijk om op een andere manier te reageren. Zeker ook omdat hij zo beperkt is en sterk afhankelijk van de belangrijke ander, als het gaat om het inzetten van regulerende handelingen.

Met behulp van dit schema is het mogelijk tijdig kleine signalen van spanning  te herkennen en elkaar te helpen door ervaringen uit te wisselen.

Het bestaande omgangsadvies en signaleringsplan worden door de psycholoog en het team bijgesteld op basis van de analyse van de stressreacties. De informatie uit het levensverhaal wordt hierin verwerkt. De ergotherapeut introduceert de trippelrolstoel en Ad gebruikt deze om zich in voort te bewegen, wat leidt tot meer zelfregie en minder frustratie. Ad heeft een individueel bewegingsprogramma, waarin hij onder begeleiding van de psychomotore therapeut opgelopen spanning kwijt kan.

Resultaten

Door het samen bekijken en bespreken van videobeelden krijgen medewerkers meer inzicht in de wijze waarop de cliënt zijn omgeving waarneemt en ontstaat meer begrip voor zijn gedrag. Tevens ontstaat er meer eenheid in het team over hoe men naar hem kijkt, hem benadert en verzorgt. Door rekening te houden met zijn behoefte aan structuur en voorspelbare handelingen, lukt het beter hem bijvoorbeeld te scheren en te douchen. Door op deze manier samen zijn kwaliteit van leven te verhogen, ontstaat bij het team langzaamaan meer vertrouwen en rust, waardoor zij het aandurven de psychofarmaca af te bouwen.

Het team en de psycholoog hebben veel geleerd van het samen bespreken van de videobeelden, op zoek naar verklaringen voor het gedrag dat de cliënt laat zien. Het omgangsadvies is uitgebreid en er is beter inzicht in het gedrag van de cliënt ontstaan, waardoor het omgangsadvies echt een hulpmiddel is geworden en niet alleen een instructie hoe te handelen.  

Het team en de psycholoog geven aan veel kennis en inzicht te hebben gekregen over prikkelverwerking en alertheid. Vooral het aanspreken van de nabijheidzintuigen, het beperken van het aanspreken van de vertezintuigen en het aanspreken van één zintuig tegelijk waren voor hen eyeopeners. Het team is beter in staat de mate van alertheid bij Ad in te schatten.

De samenwerking en wederzijds begrip is verbeterd, de mens achter het probleemgedrag wordt weer gezien.  Medewerkers zijn zich meer bewust geworden van hun eigen invloed op zijn gedrag. Aangezien Ad cognitief achteruit gaat is het van belang hierin continu mee te blijven bewegen.  

Conclusie

De multidisciplinaire aanpak in samenwerking met familie en het toevoegen van Sensorische Informatieverwerking en beeldcoaching hebben geleid tot een verfijning van de klinische beeldvorming en meer zicht op het ontstaan van probleemgedrag. Door dit gedrag beter te kunnen lezen, kon met tijdig en proactief handelen agressief gedrag bij deze man met frontotemporale dementie grotendeels voorkomen worden. Hiermee en met het afbouwen van de medicatie is een minder ingrijpend alternatief gevonden voor de eerdere onvrijwillige zorg in het kader van de Wet Zorg en Dwang.  

Het team geeft aan dat zij, hetgeen zij geleerd hebben nu ook met ondersteuning van de psycholoog bij andere cliënten kunnen toepassen. Betrokkenen zijn dankbaar dat zij in de laatste levensfase van Ad een bijdrage hebben kunnen leveren aan het verhogen van zijn kwaliteit van leven.

Auteurs

• Drs. B.C.C.M. (Birgit) Voorn, coördinator Centrum voor Consultatie en Expertise, Veldhoven
• M. (Marjo) Dorrestijn, Casemanager Bijzondere Zorgvragen, CCE
• P.P. (Pauline) Luijkx, specialist ouderengeneeskunde en kaderarts psychogeriatrie, Thebe
• E.S. (Elien) Rooijen, psycholoog, Thebe
• C.A.M. (Claudia) Cools, SPW-er en gespecialiseerd verzorgende psychogeriatrie, Thebe