COVID-19 in het verpleeghuis

Een veelkleurig palet

Katja Drost, Marga Nonneman, Bregje van Kolck, Rudi Dierkx

Sinds maart 2020 worden de Nederlandse verpleeghuizen geconfronteerd met COVID-19, een nieuwe realiteit voor onze bewoners en hun betrokkenen en een nieuwe manier van werken voor de medewerkers. Het bleek noodzakelijk om meer duidelijkheid te krijgen van het uiteenlopende en regelmatig ook complexe klinische beeld in het verpleeghuis om zodoende een COVID-19-infectie eerder te herkennen.

In dit artikel presenteren we een aantal casussen uit een van de 17 locaties van ouderenzorgorganisatie tanteLouise in West-Brabant. Hiermee geven we een illustratie van de diverse klinische presentaties van COVID-19 in de verpleeghuissector, de verschillen in het beloop, onzekerheden bij diagnostiek en zaken die ons opvallen.

Methode

Om een nauwkeurig beeld te verkrijgen van de klinische presentatie van COVID-19 onder verpleeghuisbewoners hebben we in de periode van maart tot en met mei 2020,  in het elektronisch patiëntendossier (EPD) teruggekeken naar patiënten die positief getest waren op SARS-CoV-2 of een klinisch beeld hadden passend bij COVID-19. Van een bevestigde diagnose werd gesproken wanneer er sprake was van een positieve uitslag van de Polymerase Chain Reaction (PCR)-diagnostiek van keel- en neusuitstrijk (of feces) op SARS-CoV-2. We keken retrospectief naar het voorkomen van (subtiele) symptomen en klachten tot twee weken voorafgaand aan het positief testen op SARS-CoV-2 of het ontstaan van duidelijke ziekteverschijnselen.

Het gevarieerde beeld qua ziekteduur en klinische verschijnselen komt naar voren in de beschreven casuïstiek.

Kenmerken van bewoners en prevalentie COVID-19

De bewoners hadden somatische en/of psychogeriatrische problematiek en hun kenmerken en de prevalentie van COVID-19 worden vermeld in onderstaand stroomschema. Alle mensen met reeds de geringste verdenking op COVID-19 zijn getest middels PCR-diagnostiek. Verdenking op COVID-19 was gebaseerd op (combinaties van) typische symptomen zoals hoesten, koorts en kortademigheid, en ook atypische ziekteverschijnselen zoals verwardheid, algehele malaise en gastro-intestinale klachten. Daarnaast bleken ook subjectieve waarnemingen zoals ‘niet fit ogen’ of een ‘subtiele verandering in doen en laten’ aanleiding te zijn voor deze verdenking, omdat verpleeghuisbewoners (met dementie) regelmatig niet goed hun klachten kunnen aangeven. Ook een verdenking in het kader van contactonderzoek was aanleiding voor het uitvoeren van een test middels PCR-diagnostiek.

Om de variaties in de klinische presentatie van COVID-19 in het verpleeghuis toe te lichten worden hieronder twee patiënten in detail beschreven. Zij wonen ieder in een afzonderlijke kleinschalige woonvorm voor acht bewoners.

Casuïstiek

Patiënt A
Patiënt A is een 83-jarige vrouw met vasculaire dementie, diabetes mellitus, CVA en een myocardischemie in de voorgeschiedenis. Op dag 1 (vier dagen na overlijden van een medebewoonster met verdenking op COVID-19) heeft zij braakneigingen, is rillerig, temperatuur van 38,4°C, zij hoest niet, is niet verkouden en heeft geen dyspnoe. Een urineweginfectie wordt uitgesloten. PCR-diagnostiek op virale luchtwegverwekkers (SARS-CoV-2) wordt ingezet en er wordt gestart met isolatieverpleging volgens COVID-19-protocol. ’s Nachts stijgt haar lichaamstemperatuur naar 38,9°C en ontwikkelt zij braken en diarree. PCR-diagnostiek blijkt negatief. Vanwege braken en diarree worden isolatiemaatregelen gehandhaafd, volgens Norovirus-protocol. De daaropvolgende dagen neemt de koorts af en verdwijnen de gastro-intestinale klachten. Na twee dagen klachtenvrij, krijgt zij opnieuw diarree en koorts (39°C). De volgende ochtend (inmiddels dag 4 na start eerste symptomen) is zij moe bij een temperatuur van 38°C, maar zij oogt niet acuut ziek en zit in een stoel. ‘s Avonds verslechtert haar conditie met oplopende temperatuur tot 39,5°C, met rillen en zwak overkomen, wisselende ademhalingsfrequentie, apneus en kuchen zonder sputumproductie. ‘s Morgens heeft zij een zuchtende ademhaling en schommelt de perifere zuurstofsaturatie (86 - 94%) bij een temperatuur van 39,1°C. Daarnaast heeft zij last van hoofdpijn, spierpijn en een verminderd bewustzijn. Bij onderzoek van de longen worden geen aanwijzingen gevonden voor pneumonie. Opnieuw wordt PCR-diagnostiek ingezet. Er wordt gestart met parenterale vochttoediening en ter preventie van een (secundaire) pneumonie krijgt zij amoxicilline/clavulaanzuur. Ditmaal blijkt zij wel positief voor SARS-CoV-2.  Haar klinische toestand verslechtert progressief en zij overlijdt vijf dagen later aan de gevolgen van deze infectie. Dit is dan 10 dagen na het begin van de eerste symptomen.

Medebewoners van patiënt A

Net voor patiënt A ziek werd is een zeer kwetsbare medebewoonster op basis van het klinisch beeld getest op virale luchtwegverwekkers (SARS-CoV-2) middels PCR-diagnostiek. Uit voorzorg werd deze bewoonster geïsoleerd verpleegd. Zij overleed op de dag dat de negatieve uitslag ontvangen werd. Dit was de aanleiding om bij patiënt A ook direct isolatieverpleging toe te passen. De overige zes bewoners zijn niet getest en hebben geen COVID-19 gerelateerde klachten ontwikkeld.

Patiënt B
Patiënt B betreft een 86-jarige man met Alzheimer-dementie, bekend met recidiverende luchtweginfecties, een kunsthartklep en nierfunctiestoornissen. Op dag 1 geeft patiënt wat pijn aan bij de ribben ter hoogte van de rechterflank. Controles van bloeddruk, pols, temperatuur en zuurstofsaturatie zijn niet afwijkend en bij oppervlakkige klinische beoordeling toont hij geen bijzonderheden. Vervolgens werd niets meer van deze klachten vernomen. Zes dagen later kan hij niet slapen, ‘s ochtends is hij kortademig met slijmvorming en meer hoesten dan gewoonlijk. De ademfrequentie schommelt tussen 30 en 36 per minuut en zijn lichaamstemperatuur is 37,7°C. PCR-diagnostiek SARS-CoV-2 is negatief. Zijn klachten trekken snel weg en het gaat weer zo’n zes dagen goed. Dan blijft hij na het vernevelen van ipratropium/salbutamol langer kortademig, maar de controles van zijn vitale lichaamsfuncties zijn niet afwijkend en de rest van de dag gaat het weer. De volgende nacht neemt zijn dyspnoe toe met daarbij ook onrust, dit is inmiddels 14 dagen na de eerste symptomen. De zuurstofsaturatie is 87% (kamerlucht), temperatuur 36,6°C. Na weghalen van een slijmprop voelt hij zich beter met een rustige ademhaling zonder dyspnoe en niet acuut ziek zijn. De volgende middag blijft hij goed, satureert hij 96% met twee liter zuurstof en klinken de longen schoon. Verwardheid en vermoeidheid zijn ‘s avonds de enige klachten. De volgende dag is er toename van hoesten en dyspnoe en heeft hij wederom last van een slijmprop. De ademfrequentie is met circa 40 per minuut sterk verhoogd, er is koorts van 38,5°C en de zuurstofsaturatie varieert tussen 90 en 94% met twee liter zuurstof. Hij is moe en meer verward. Nogmaals verrichte PCR-diagnostiek op SARS-CoV-2 is nu wel positief.  Vijf dagen later overlijdt hij, wat 21 dagen na begin van de eerste symptomen is.

Medebewoners van patiënt B

Twee dagen na de eerste negatieve test van patiënt B overlijdt een medebewoonster na twee dagen ziek zijn. Bij haar was er steeds een sterke klinische verdenking op COVID-19, ondanks tweemaal negatieve PCR-diagnostiek van keel- en neusuitstrijk en eenmaal van feces. Toenemende alertheid op COVID-19-infecties vormde aanleiding om ook bij de overige zes medebewoners PCR-diagnostiek van luchtwegmateriaal te verrichten. Allen bleken positief voor SARS-CoV-2. Slechts een bewoner had net voorafgaand aan deze diagnostiek klachten ontwikkeld, bestaande uit algehele malaise, sufheid en verminderde intake en is uiteindelijk overleden aan de gevolgen van COVID-19. De overige vijf bewoners waren zo goed als klachtenvrij.

Beschouwing

Sterk gevarieerd klinisch beloop

Uit de casuïstiek blijkt het sterk gevarieerde klinische beloop van COVID-19 onder verpleeghuisbewoners. Wat ziekteduur betreft varieert dit beeld tussen (aanvankelijk subklinische) presentaties met vrij lange aanloop tot zeer snelle, progressieve beelden met snel overlijden. Ook zien we fluctuerende beelden met perioden van (bijna) herstel. De vier beschreven bewoners met een fataal beloop samen met de vijf andere bewoners, die na een mild ziektebeeld weer herstelden, vormen een representatieve weergave van onze totale patiëntengroep. De klinische verschijnselen sluiten aan bij actuele literatuur.^1,2,9 Er is vaak sprake van zogenaamde geriatrische syndromen, zoals (recidiverend) vallen, verminderde mobiliteit, onrust, verwardheid of soms ook apathie (delier) en anorexie. Naast typische respiratoire of pulmonale klachten zoals droge hoest, heesheid, neusverkoudheid en lage saturatie worden ook vaak atypische ziekteverschijnselen gezien, zoals algehele malaise, moeheid, futloosheid of gastro-intestinale klachten. Deze laatste zoals anorexie, misselijkheid, overgeven en diarree kunnen, in het begin van een uitbraak, verwarring geven met virale gastro-enteritiden (norovirusinfectie). Het komt geregeld voor dat in het begin de typische respiratoire/pulmonale klachten ontbreken of nog niet op de voorgrond staan. Wat ook gezien wordt is het vóórkomen van lage perifere zuurstofsaturatiewaarden zonder dat dit vergezeld gaat van subjectief of objectief waargenomen dyspnoe. Opvallend was ook dat patiënten die hoge koorts (>39°C) ontwikkelden allemaal overleden zijn en vaak al binnen enkele dagen. Patiënten zonder koortspieken bleven allemaal in leven. In de gevorderde ziektefasen komt vaak een verminderd bewustzijn voor. De uitkomsten van COVID-19 variëren tussen enerzijds volledig herstel zonder restverschijnselen en anderzijds overlijden.

Uit eerdere observaties blijkt reeds dat het klinisch ziektebeeld van COVID-19 onder ouderen ernstiger kan verlopen.³ Daarnaast neemt de kans op een atypisch beloop van acute infecties toe met het vorderen van leeftijd of kwetsbaarheid, dit als gevolg van verminderde fysiologische reserves en veerkracht en aanwezigheid van comorbiditeit en polyfarmacie.⁴ Dit geldt zeker ook voor COVID-19, waarbij eveneens uit de literatuur blijkt dat deze zich in het begin kan uiten als een acuut geriatrisch syndroom.^3,5,6 Het vóórkomen van deze syndromen moet altijd als een alarmsignaal voor een mogelijke infectie met SARS-CoV-2 beschouwd worden, omdat juist dát typisch is voor deze patiëntencategorie. In die zin sluiten onze observationele bevindingen binnen de verpleeghuispopulatie hierbij aan.

Negatieve testuitslagen

Opvallend was dat, ondanks een sterke klinische (en epidemiologische) verdenking op COVID-19, patiënten regelmatig en ook herhaaldelijk negatieve testuitslagen hadden bij PCR-diagnostiek op SARS-CoV-2. Een mogelijke verklaring is dat er toch geen sprake was van COVID-19, ondanks de grote gelijkenis in klinische presentatie. Echter, lijkt het ons waarschijnlijker dat een en ander in veel gevallen het gevolg was van (combinaties van) de volgende factoren.

Mogelijk is PCR-diagnostiek op keel- en neusuitstrijk binnen de populatie van verpleeghuisbewoners minder sensitief door testkarakteristieken of onjuistheden/beperkingen bij afname en transport van testmateriaal. Een beperkte sensitiviteit van PCR-diagnostiek op de keeluitstrijk en de superioriteit van deze test op sputum is inmiddels vaker beschreven.5,7,8 Echter, een betrouwbare sputumafname bij verpleeghuisbewoner is moeilijker te verkrijgen. Hierdoor houden wij rekening met de mogelijkheid dat wij COVID-19-diagnoses gemist hebben, hetgeen ook beschreven is in eerder onderzoek.⁵ Mogelijk is ook de zogenaamde viral load binnen onze doelgroep regelmatig te laag om een positieve testuitslag te kunnen genereren. Dit zou ook een verklaring kunnen zijn voor een alsnog positieve uitslag na herhaalde testafnames.

Vergelijking met landelijke COVID-19-registratie in verpleeghuizen

Recent zijn de eerste landelijke resultaten van onderzoek naar de presentatie van COVID-19 in Nederlandse verpleeghuizen gepubliceerd.⁹ Onze casuïstiek verschilt van dit onderzoek door de beschrijving van een gering aantal patiënten en verschillen in methodologische aanpak, zoals de andere indeling van (a)typische symptomen en patiëntengroepen. Onderstaande vergelijking levert daarmee geen harde conclusies op maar is wel vermeldenswaardig.

In beide observaties wordt de diagnose COVID-19 voor een vrijwel gelijk percentage bevestigd bij COVID-19 verdachte patiënten (landelijk 43,5% en bij ons 44,1%). De reeds beschreven typische en zeker ook atypische symptomen⁹ zijn ook bij onze populatie vaak waargenomen. Het als atypisch omschreven symptoom moeheid wordt zowel in de landelijke registratie als in onze observatie opvallend vaak gevonden en hoewel het geen specifiek verschijnsel is, zou het mogelijk van toegevoegde waarde kunnen zijn bij de diagnostiek van COVID-19  in de verpleeghuispopulatie. In onze observatie komen in tegenstelling tot de landelijke registratie wel acute geriatrische syndromen (atypische geriatrische ziektepresentaties) zoals vallen, voor. In onze patiëntengroep lijken ook vaker fluctuaties voor te komen in het klinisch beloop: van verbetering naar verslechtering en andersom. Een mogelijke verklaring voor deze verschillen zou kunnen zijn dat wij, door de beperktere omvang van onze patiëntengroep en de directe toegang tot het EPD, beschikken over meer gedetailleerde informatie. In beide observaties wordt een hoog sterftepercentage gezien onder patiënten bij wie COVID-19 bevestigd is, wat ook te verwachten is bij deze aandoening in een kwetsbare populatie. Vanaf het begin hebben we laagdrempelig getest wat mogelijk een verklaring zou kunnen zijn voor de eventuele verschillen in fluctuaties van het beloop en de atypische symptomen. Uit beide observaties blijkt dat COVID-19 niet met zekerheid te diagnosticeren is op basis van het klinisch beeld. Net als de onderzoekers van de landelijke registratie adviseren wij om laagdrempelig te testen en bedacht te zijn op het vóórkomen van vals-negatieve testuitslagen.

Beperkingen

Deze observationele verslaglegging van COVID-19 binnen een verpleeghuislocatie heeft zijn beperkingen. Door het verrichten van retrospectief, observationeel (dossier)onderzoek kan selectie- en observatiebias geïntroduceerd zijn. Zo waren we bij het verzamelen van klinische gegevens uit het elektronische patiëntendossier afhankelijk van de volledigheid van de rapportage in de dagelijkse klinische praktijk. Mogelijk dat hierdoor gegevens ontbreken. Desondanks hebben we naar onze mening een grote hoeveelheid informatie kunnen bestuderen en denken wij hierdoor een vrij volledig beeld gekregen te hebben van de diverse aspecten van een COVID-19-uitbraak in een populatie van veelal oudere en kwetsbare verpleeghuisbewoners.

Conclusies/adviezen

Uit onze beschrijving van patiënten blijkt het sterk gevarieerde klinische beloop van COVID-19 onder verpleeghuisbewoners, zowel wat betreft aard en ernst van de symptomatologie met ook atypische verschijnselen en acute geriatrische syndromen, het verloop in de tijd, uiteindelijke uitkomst (overlijden of herstel) en het moment van positief testen.

Dit pleit voor een hoge alertheid op de mogelijkheid van COVID-19, het laagdrempelig testen op SARS-CoV-2 middels PCR-diagnostiek en het nemen van passende maatregelen, ook wanneer ondanks negatieve testuitslagen een hoge klinische (en epidemiologische) verdenking blijft bestaan. Verpleegkundig specialisten en artsen dienen diagnostische voelsprieten voor COVID-19 onder kwetsbare ouderen te ontwikkelen. Bij (herhaaldelijke) negatieve testuitslagen moet men vertrouwen op de klinische blik om het proces van herkenning, diagnostiek en bestrijding adequaat en efficiënt te laten verlopen.

Om meer duidelijkheid te verkrijgen kan het soms ook nodig zijn om zogenaamde massatests uit te voeren onder verpleeghuisbewoners en medewerkers. Alleen op bovenstaande wijze kan, samen met de overige passende maatregelen, een uitbraak van COVID-19 in de setting van een verpleeghuis, waarin patiënten en personeel in een beperkte ruimte samen wonen en werken en waar behandelmogelijkheden bij een ernstig beloop uiterst beperkt zijn, tot staan worden gebracht.

Auteurs

• Drs. K.T. (Katja) Drost, Science Practitioner, stichting tanteLouise te Bergen op Zoom
• Drs. M.M.G. (Marga) Nonneman, Marga, specialist ouderengeneeskunde en kaderarts GRZ, stichting tanteLouise te Bergen op Zoom
• B.J.S. (Bregje) van Kolck MSc, Verpleegkundig Specialist – stichting tanteLouise te Bergen op Zoom
• Drs. I.J. (Rudi) Dierkx, specialist ouderengeneeskunde en kaderarts GRZ, stichting tanteLouise te Bergen op Zoom