Over hoe de Cubaanse ouderenzorg georganiseerd is

Susanne de Kort

Elk verhaal dat we tijdens onze twee weken durende studiereis* in Havana over preventie en ouderenzorg te horen krijgen begint met de gemiddelde levensverwachting. Cubanen weten waar ze trots op kunnen zijn: met een derde van het budget hebben zij een met de Westerse wereld vergelijkbare levensverwachting.

Voor de revolutie in 1953 lag deze levensverwachting rond de 60 jaar en nu is deze bijna 80. Een aanzienlijk deel van het BNP (27%) gaat naar gezondheidszorg die dan ook voor iedereen gratis toegankelijke is. Het bevorderen van gezondheid wordt als fundament voor gelijke sociale kansen gezien. Eerder nog dan educatie, een tweede belangrijk doel van het socialisme. Overigens zijn we er ons als groep (bestaande uit voornamelijk huisartsen en specialisten ouderengeneeskunde) van bewust dat de werkelijkheid die we voorgeschoteld krijgen ongetwijfeld gekleurd is. Deze kleuring is waarschijnlijk sterker en meer politiek van aard dan wat pak en beet tijdens een inspectiebezoek of visitatie in Nederland gebeurt. Zo hoor je op straat mensen verzuchten ‘iedereen is gelijk maar de een meer dan de ander’ en ‘90% voor de staat en 25% voor jezelf’. In Cuba is niets wat het lijkt maar onderstaand het verhaal dat ik graag ter inspiratie meeneem naar huis.

^{Een van de lectures in Hospital Universitario Clinico Quirurgico Manuel, Havana}

We bezochten verschillende gezondheidszorginitiatieven in Havana. Door de centrale aansturing (van decentralisatie heeft men in Cuba niet gehoord) is de zorg door heel Cuba op identieke wijze georganiseerd. We verwonderen ons en er blijkt heel wat te leren. De ouderenzorg is in Nederland dermate complex qua wet- en regelgeving en financiën dat zelfs hoogopgeleiden er met veel moeite hun weg binnen vinden. De Cubaanse ouderenzorg die zoveel mogelijk in de wijk is geregeld blijkt vanwege een duidelijke visie en eenvoudige organisatiestructuur in één artikel uit te leggen.

Consultorio del medico de familia

Aan de basis van de gezondheidszorg staat de consultorio del medico de familia, een huisartsenpraktijk te midden van haar populatie van ongeveer 1.000 patiënten waarin een huisarts en verpleegkundige werken (op de begane grond) en idealiter ook wonen (respectievelijk op de eerste en tweede etage van het huis). De spreekkamer is een eenvoudige ruimte waarbij meteen opvalt dat er ‘leefstijladviezen’ over gezonde voeding, bewegen en medicatie (zo kent bijvoorbeeld iedereen de geneesmiddelen die ze moeten slikken en wat de indicatie daarvoor is) aan de muur hangen. De stoel waarop de patiënt dient plaats te nemen staat naast die van de dokter in plaats van er tegenover! Een blik op het papieren dossier en het voorblad blijkt naast belangrijke medische informatie zoals voorgeschiedenis en allergieën de familierelaties van de patiënt weer te geven.

^{Straatbeeld in Oude centrum van Havana}

De huisarts en verpleegkundige doen preventieve (huis)bezoeken en richten zich sterk op gezondheidsvoorlichting en educatie, naast de meer reactieve medische zorg. De praktijkpopulatie is ingedeeld in vier groepen. Groep één is gezond, groep twee heeft risico’s, groep drie heeft een ziekte en groep vier heeft een blijvende handicap/beperking. Deze indeling bepaalt hoe vaak men door de huisarts en/of verpleegkundige gezien wordt. Zelfs gezonde mensen uit groep één worden in principe jaarlijks op het spreekuur verwacht. De verpleegkundige is daarnaast veel van haar tijd bezig om mantelzorgers toe te rusten. Zoiets als thuiszorg bestaat namelijk niet want alle ADL-ondersteunende zorg wordt in principe door familie, vrienden en buren geregeld. We moeten ons daarbij realiseren dat ook de woonsituatie van veel mensen op Cuba sterk verschilt van de onze. Vaak wonen vier generaties (mede vanwege gebrek aan woningen) met elkaar in een huis.

Policlinico

Maximaal acht van deze consultorios hebben samen een policlinico waar onder andere ook een apotheker, paramedici, moederhuis en ouderenhuis deel van uitmaken. Ziekenhuisspecialisten houden hier hun wekelijks spreekuur.  De huisarts deelt in het wel en wee van de wijk en dit gaat veel verder dan, zoals men in Cuba spreekt van, ‘de Westerse aandacht’. De huisarts heeft goed zicht op de situatie van haar patiënten en doet wijkscans om de sociale determinanten van de gezondheid van haar populatie na te gaan en vervolgen (bijvoorbeeld er zijn relatief veel breuken en die worden in verband gebracht met losliggende stoeptegels). Ook de opleiding van jonge dokters wordt georganiseerd vanuit de policlinico en vindt letterlijk in de wijk plaats. Huisartsen werken door heel Cuba op een zelfde protocollaire wijze. Zo is er voor mensen vanaf 65 een programa de atencion integral al adults mayor waarin jaarlijks wordt gescreend op geriatrische aandoeningen/syndromen. Via een samengestelde schaal worden naast voedingsstatus, incontinentie, mobiliteit, zintuigen, stemming, cognitie en medicatie ook de sociale en financiële situatie in kaart gebracht. Als er op een van deze gebieden problemen zijn dan wordt de patiënt in de policlinico in de wijk gezien door een geriater uit het ziekenhuis. Alleen bij acute problemen volgt er een opname in het ziekenhuis. Als de huisarts iemand moet insturen dan richt hij zich samen met de wijkverpleegkundige op het systeem dat achter blijft. Aandachtspunten hierbij zijn: missen zij inkomsten doordat er iemand tijdelijk is uitgevallen, hebben zij steun nodig om nu en straks de nodige mantelzorg te kunnen bieden?  

Circulo de abuelas en casa de abuelas

Mensen van 60 jaar en ouder worden gestimuleerd zich aan te sluiten bij een circulo de abuelas. Dit zijn min of meer zelforganiserende groepen ouderen waar ook hulpverleners vanuit de policlinicos aan verbonden zijn waarbinnen wekelijks fysieke oefeningen gedaan worden (in Havana zijn ’s ochtends door de hele stad groepjes ouderen te vinden die gym of bijvoorbeeld tai chi doen) en met elkaar culturele uitstapjes gemaakt worden, wordt gezongen en gedanst, poëzie en geheugenspelletjes worden gedaan.

 
^{Een ruimte in de casa de abuelos van de policlinico Heroes del Moncada}

Zodra mensen moeite krijgen met hun dagstructuur kunnen zij terecht bij een casa de abuelos. Dit is een soort buurthuis waar zij vanaf ontbijt t/m avondeten de hele dag terecht kunnen voor activiteiten. Opvallend is dat hier de enige betrokken professional een maatschappelijk werker is en dat de kartrekkers verder vooral de ouderen zelf zijn. Ook hier gebeurt veel aan preventie: er worden (geheugen) spelletjes gedaan, gezongen en gedanst en er is aandacht voor gezonde voeding. Als we bij een dergelijk initiatief na de lunch arriveren treffen we iedereen rustend in een diepe schommelstoel aan. Het blijkt echter geen probleem om uit de stoel op te veren. Verminderde mobiliteit als ‘geriatric giant ‘ lijkt een probleem te zijn van een andere omvang dan bij ons (mogelijk ook door gebrek aan hulpmiddelen als rollators, rolstoelen en wandelstokken). We worden onder andere meegetrokken naar een poster waarop van alle buurthuisbezoekers een recente foto te vinden is en eentje van vroegere tijden. Hilariteit al om als we de goede verhaallijn zien!

^{Deze vrouw vroeg mij een foto te maken. Haar jongere ik is de in het wit geklede dame links van haar voorhoofd.}

Wanneer ouderen van de casa last krijgen van meerdere cognitieve stoornissen zijn ze niet meer welkom in dit huis en is het de vraag hoe het ze dan vergaat. In principe blijft men dan thuis, opgevangen door gezinsleden, buren en vrienden. Het is moeilijk om een beeld te krijgen van de prevalentie van probleemgedrag en hoe men hiermee omgaat. Ontkent men het bestaan of zou het vanwege veel meer mantelzorg in de eigen omgeving echt minder voorkomen dan bij ons? Overigens kunnen mantelzorgers die het zwaar hebben een beroep doen op psychologische ondersteuning. Wie geen familie of bekommerende buren heeft kan naar een hogar de abuela, naar wij vermoeden een soort verpleeghuis. Dit lijkt een minder representatieve plek te zijn want hoe hard we ook ons best doen, een bezoek aan een dergelijk huis wordt ons niet toegestaan tijdens deze studiereis.

 
^{Een van de artsenkamers op de afdeling geriatrie van het Hospital Universitario Quirurgico Manuel, Havana}

Hospital

In het ziekenhuis bezoeken we onder andere de geriatrische afdeling. Het is leerzaam om deel uit te mogen maken van een artsenvisite. Opvallend is hoeveel daarbij wordt aangeraakt. Collega’s omhelzen elkaar als begroeting en de dokter houdt tijdens haar toelichting haar hand steeds op de arm van patiënte. In bed treffen we een vrouw die na een CVA sondevoeding heeft gekregen en ziek is doordat zij de ene na de andere aspiratiepneumonie heeft gekregen. Er blijkt niet gesproken te worden over eventuele behandelwensen. Het lijkt dat de gratis gezondheidszorg eraan bijdraagt dat mogelijk schadelijke behandelingen gestart worden: Bij een respiratoire insufficiëntie zal de vrouw met haar CVA -tenzij de familie grote bezwaren maakt- aan de beademing terecht komen want daar heeft zij immers een vrije toegang toe.

Een andere opvallende bevinding in het ziekenhuis is dat Chinese en natuurlijke geneeswijzen (medicina natural y tradicional) geïntegreerd zijn met reguliere geneeskunde. Dezelfde vrouw krijgt een mix aan verschillende intraveneuze antibiotica en daarnaast in een adem op het medicatie-overzicht ook een oregano-tinctuur voor haar kortademigheid. We leren dat in de geriatrie knoflook en passieflora het meest gebruikt worden. Er wordt gerefereerd aan een proces dat veel weg lijkt te hebben van shared decision making waarbij de patiënt aangeeft aan wat voor remedies zij de voorkeur geeft. Als verklaring voor de integratie van reguliere en meer alternatieve geneeswijzen voert men de tijd van grote schaarste op waarin men zich ook met natuurlijke geneesmiddelen moest redden. Er is ook een samenhang met de oude Indiaanse, Afrikaanse en Chinese tradities die nog steeds voortleven op Cuba. Naast het bed van deze kwetsbare oudere zit een vrouw. Dit blijkt de buurvrouw te zijn die op toerbeurt samen met andere mensen uit de straat 24/7 aan de zijde van de zieke zit. De afdelingsverpleegkundige hoeft zich alleen met haar kerntaken bezig te houden. Het aangeven van een bakje voor sputum, het verliggen, een toiletbezoek: alles wordt geregeld door het sociale systeem en dat in het ziekenhuis!

* Deze interprofessionele studiereis werd in januari 2020 voor het eerst georganiseerd door SOOL-LUMC.

Auteurs

• Susanne J. de Kort, specialist ouderengeneeskunde, Topaz leiden