Twee paars-zwart gekleurde benen door COVID-19?

Een case-report 

Cheryll Bischoff, Mathieu Prevoo, Armand Rondas
 

Op het hoogtepunt van de COVID-19-crisis werden wij geconfronteerd met een fulminant verlopende casus. De klassieke symptomatologie van een acute COVID-19-infectie is inmiddels bekend.¹ Bij een 87-jarige cliënte ontstond een per acuut ontstane perifere vaatocclusie, na herstel van de klassieke symptomen. Er wordt gewezen op het voorkomen van een klinisch significante coagulopathie, als directe consequentie op het doormaken van een COVID-19-infectie.² Aanbevelingen voor een eventuele aanpassing van COVID-19 diagnostiek en behandeling, vallen buiten de beschrijving van deze casus.

De casus

Cliënte verbleef op een psychogeriatrische afdeling van een verpleeghuis in Limburg. In dit verpleeghuis verbleven meerdere cliënten met een COVID-19-infectie en er werden op dat moment ook cliënten met een bewezen COVID-19-infectie in het verpleeghuis opgenomen, vanuit de thuissituatie als ook vanuit het ziekenhuis. Er was op dat moment nog geen sprake van een cohortafdeling.

Het betrof een 87-jarige vrouw met in haar medische voorgeschiedenis een gevorderde Alzheimer-dementie, reumatoïde artritis, primaire hypothyreoïdie, diabetes mellitus type II en chronische nierfunctiestoornissen. Cliënte woonde voor opname in een eengezinswoning samen met haar echtgenoot en kreeg eenmaal per dag thuiszorg. Cliënte was zelfstandig mobiel en kreeg ondersteuning bij haar ADL. Cliënte werd op 22 maart 2020 vanuit de thuissituatie in het ziekenhuis opgenomen en gediagnosticeerd met een COVID-19-infectie middels een PCR-test. Cliënte werd vanuit overwegingen van supportive care behandeld met Ceftriaxon™, parenteraal vocht en zuurstoftherapie gedurende acht dagen en knapte gedurende haar opname redelijk op. Op 30 maart 2020 werd cliënte overgeplaatst naar een psychogeriatrische afdeling in het verpleeghuis. Cliënte knapte hier geleidelijk verder op. Bij opname en tijdens de ADL werden er door de verpleegkundigen en verzorgenden geen symptomen van perifeer vaatlijden bemerkt.

Vijf dagen nadien presenteerde cliënte zich in de ochtend met pijnklachten in haar beide benen, een verslechterde mobiliteit, bilaterale verkleuringen van beide benen en koude voeten beiderzijds. Verdere anamnese was op dat moment niet mogelijk door de fysieke toestand van cliënte. Bij lichamelijk onderzoek zagen we links een slank been, koud vanaf de knie met een niet-wegdrukbare paarse verkleuring. De rechtervoet voelde vooral koud vanaf de voet, met paarse verkleuring van dig I t/m V. Pulsaties van de a. tibialis posterior en a. dorsalis pedis waren op dat moment beiderzijds niet palpabel. Cliënte had een temperatuur van 38⁰ graden Celsius, lege artis bepaald met een oorthermometer en was hemodynamisch stabiel met een saturatie van 95% bij 2L O2 via een neusbril. Differentiaal diagnostisch werd gedacht aan de volgende ziektebeelden: een arteriële trombose beiderzijds, een fasciitis necroticans en aan een compartimentsyndroom. Cliënte werd na overleg met de vaatchirurg ingestuurd voor aanvullende diagnostiek.

Bij doppleronderzoek werden er links geen pulsaties gevonden ter hoogte van de a. dorsalis pedis en a. tibialis posterior, rechts werden er alleen pulsaties gevonden over de a. tibialis posterior.

Laboratoriumonderzoek werd verricht, de relevante en afwijkende parameters zijn weergegeven in tabel 1.

Tabel 1.  Verricht laboratoriumonderzoek

De radioloog vermeldde in zijn verslag van de CT-angiografie, verricht op 05 april 2020; trombo-embolische processen vanaf de aorta thoracalis descendens over het gehele aortale traject tot distaal in beide onderbenen.

De ernst van het ziektebeeld en de dementie van cliënte waren aanleiding om in tweede termijn van verdere behandeling af te zien en het medisch beleid uitsluitend te richten op comfort van cliënte. Cliënte overleed twee dagen later.

Beschouwing en conclusie

In eerste instantie werden de door ons vermoede vaatproblemen niet direct als een co-incidentie bij een post-COVID-19-infectie gezien. Vanwege de snelle progressie van het klinische beeld werd eerder aan een andere co-incidentie als fasciitis necroticans gedacht. De atypische presentatie (bilaterale, per acute necrotisering zonder cardiovasculaire voorgeschiedenis en het ontbreken van anticoagulantia) zette ons in eerste instantie niet op het spoor van een acuut vasculair probleem. De eerdere bevindingen van Zhang² lieten echter vermoeden dat de klinische verslechtering van cliënte, de per acute perifere vaatocclusie, geheel te wijten was aan COVID-19.² Ook andere auteurs maakten melding van trombo-embolische complicaties, als complicatie van het doormaken een COVID-19- infectie.^3,4

Het optreden van trombo-embolische complicaties bij COVID-19 kan daarom een verklaring zijn voor het soms wisselende beloop en een klinisch snelle achteruitgang van cliënten. Bij die cliënten bij wie een perifere occlusie op basis van een COVID-19 dreigt, is aanvullend onderzoek, door de vaatchirurg, wenselijk. Bij ernstig zieke cliënten dient men tevens te overwegen om te starten met tromboseprofylaxe zoals beschreven wordt in de richtlijn voor behandeling van COVID-19 van Verenso.⁵

Auteurs

• C.C.R. Bischoff, aios ouderengeneeskunde, Zuyderland Zorgcentra, Echt
• M.A.L.M. Prevoo, specialist ouderengeneeskunde, Zuyderland Zorgcentra, Echt
• Dr. A.A.L.M. Rondas, MSc, specialist Ouderengeneeskunde, Zuyderland Zorgcentra, Echt