Samenwerkende Academische Netwerken Ouderenzorg (SANO)

Bevorderende en belemmerende factoren voor eigen regie bij ouderen met een somatische aandoening in het verpleeghuis

Jolande van Loon, Katrien Luijkx, Meriam Janssen, Ietje de Rooij, Bienke Janssen

Verhuizen naar een verpleeghuis is een ingrijpende gebeurtenis voor ouderen en hun sociale omgeving. Zich aanpassen aan de zorgcontext vraagt veel van hen. Verpleeghuizen hebben de moeilijke taak om bewoners te ondersteunen om, ondanks hun afhankelijkheid van de zorg, toch zo veel mogelijk hun eigen leven te kunnen leiden. Daarom zocht ik in de literatuur antwoord op de volgende vraag: welke belemmerende en bevorderende factoren voor het voeren van eigen regie door ouderen in een verpleeghuis zijn al bekend? In dit artikel vindt u de uitkomsten van een systematisch literatuuronderzoek naar eigen regie.¹

Aanleiding voor mijn onderzoek

Veel organisaties voor langdurende zorg onderkennen het belang van eigen regie en noemen de eigen regie van de cliënt als een onderdeel van hun missie. Ook de overheid vermeldde het in de ‘Nota van Rijn’ en heeft dit opgenomen in het kwaliteitskader verpleeghuiszorg.

Dat riep veel vragen bij mij op: “Hoe voeren ouderen, met een somatische aandoening die langdurend verblijven in een verpleeghuis, eigen regie? Hoe reageren zorgmedewerkers en organisaties daarop? En hoe kan eigen regie versterkt, dan wel niet-gehinderd, worden?”

“Gaat dat zoals mijn moeder regie voerde; dat ze zich niet neerlegt bij hoe het voor haar geregeld is en pas tevreden is als het gaat zoals zij dat wil?”

Door middel van het doen van mijn promotieonderzoek wilde ik deze vragen beantwoorden. Ik startte met het uitvoeren van een literatuuronderzoek.

Benadering eigen regie in de literatuur

Om antwoord te kunnen geven op de onderzoeksvraag gebruikte ik uiteindelijk 35 artikelen. In deze artikelen vond ik elementen om het begrip ‘eigen regie’ te beschrijven voor de doelgroep ouderen met een somatische aandoening in het verpleeghuis. Ook vond ik in deze artikelen bevorderende en belemmerende factoren voor eigen regie.

Omschrijving eigen regie: 'Eigen regie is het vermogen om de omgeving te beïnvloeden en besluiten te nemen, ongeacht of men het vermogen heeft die besluiten uit te voeren, om zo het leven te leiden wat men wenst, in het licht van verminderende sociale, fysieke en/of psychische bronnen en afhankelijkheid. Het ontwikkelt zich in relaties'.

Bevorderende en belemmerende factoren voor eigen regie

Inleiding
Ik herken het verhaal van mijn moeder in de literatuur. De persoonlijke kenmerken: hoe belangrijk vindt zij het om eigen linnengoed te hebben, hoeveel strijd wil ze voeren om het op haar manier gedaan te krijgen? De invloed van familie en vrienden die wel of niet haar wensen vervullen. De invloed van de organisatie van de zorg: iedereen hetzelfde dekbedovertrek en als je graag iets anders wilt moet je dat door je naasten laten verzorgen. De invloed op eigen regie is dan ook multifactorieel.

Met Engelse zoektermen voor ‘eigen regie’ en ‘verpleeghuizen’, zocht ik in de databases CINAHL, PsycINFO, PubMed, Social Services Abstracts en Sociological Abstracts. Ik vond in totaal 3030 artikelen waarvan er 35 zijn opgenomen in de literatuurstudie. De selectie vond plaats met in- en exclusiecriteria. Artikelen die bijvoorbeeld niet gingen over ouderen wonend in een verpleeghuissetting of die de behandeling van een specifiek ziektebeeld beschreven, vielen af. Ik beoordeelde de geselecteerde artikelen met de Mixed Methods Appraisal Tool,² een instrument om zowel artikelen met een kwalitatieve, kwantitatieve of een gemengde onderzoeksmethode op kwaliteit te beoordelen.

Deze artikelen geven tal van bevorderende en belemmerende factoren. Om ordening aan te brengen in de opsomming gebruikte ik het raamwerk voor persoonsgerichte praktijkvoering van McCormack en McCance.³ Dit raamwerk biedt factoren die persoonsgericht werken beïnvloeden. Dat zijn de persoonsgerichte processen zoals die zich afspelen tussen de zorgvrager en zorgverlener, de zorgomgeving, de vereisten die bij zorgverleners aanwezig dienen te zijn en de macro context, zoals de politieke besluitvorming.

Opvallend is dat de kenmerken van ouderen zelf niet in het model genoemd worden, terwijl er tal van belemmerde en bevorderende factoren juist hierbij ondergebracht kunnen worden. Tweeëndertig artikelen namen juist het perspectief van de ouderen als uitgangspunt. In de resultaten van de literatuurstudie is dit thema daarom toegevoegd.

Kenmerken van ouderen
Bevorderende factoren bij bewoners
Allereerst zijn er psychosociale factoren gevonden. Bezoek van familie en vrienden helpt om een gevoel van continuïteit met het leven voorafgaand aan de opname te blijven voelen. Waardevolle rollen die een oudere vervulde voor familie en vrienden, kunnen worden voortgezet. Dit geeft een gevoel van betekenis en autonomie. Financiële reserves geven ruimte om te kiezen voor extra voorzieningen die niet standaard aanwezig zijn. Een aanbod van betekenisvolle activiteiten kan zorgen voor een gevoel van controle en verbondenheid met anderen. Door deze activiteiten kunnen bewoners elkaar helpen en daarmee een waardevolle en zichtbare rol hebben.

Ook interpersoonlijke kenmerken spelen een rol. Zo zijn coping mechanismen die een oudere in de loop van zijn leven ontwikkeld heeft van invloed op de controle over zijn huidige situatie en eigen regie. Goede relaties met medewerkers zijn van belang voor het voeren van eigen regie. Ze leiden tot een betekenisvolle rol bij ouderen. Vooral als familie en vrienden niet op kunnen treden als belangenbehartiger voor de wensen van bewoners is het van belang dat de medewerker deze rol op zich neemt. Ook de invloed die ouderen zelf hebben gehad bij de beslissing om te verhuizen naar het verpleeghuis speelt een rol in het gevoel van controle en regie.

Een hogere mate van het fysieke functioneren geeft meer controle en regie over het deelnemen aan activiteiten binnen- en buitenshuis. Dat geldt ook voor de mogelijkheid om te kiezen voor het gebruik van diverse ruimtes binnen en buiten het verpleeghuis.

Belemmerende factoren bij bewoners
Psychosociale factoren zijn bijvoorbeeld de afwezigheid van familie en vrienden om de wensen van bewoners te realiseren. Ze worden daardoor afhankelijker van medewerkers en medebewoners om die rol van hen over te nemen. Anderzijds nemen bewoners vaak aan dat medewerkers geen tijd hebben, of dat het een negatief effect zal hebben als ze om hulp vragen. Ook als er wel naasten zijn, kunnen zij een belemmering vormen voor eigen regie, doordat ze bijvoorbeeld ongevraagd zaken overnemen.

Als ouderen geen invloed hebben gehad op het besluit te verhuizen naar een verpleeghuis kan dat een negatief effect hebben op de eigen regie. Gedeelde besluitvorming tussen bewoner en medewerker kan helpen, maar wordt niet vaak toegepast. Regels en tijdschema’s worden door bewoners gelaten geaccepteerd.

Fysieke beperkingen als vermoeidheid, immobiliteit en een verminderd vermogen tot communiceren beïnvloeden de eigen regie negatief.

De vereisten aan zorgverleners
Bevorderende factoren
Het tweede thema om de resultaten te ordenen is ‘de vereisten waaraan zorgverleners dienen te voldoen’. Zo is zich bewust zijn over waarden en normen een van die vereisten. Medewerkers die een goede kwaliteit van zorg verlenen, een goede relatie met bewoners opbouwen en hen respectvol benaderen, helpen hen om hun regie te behouden. Ook de aandacht voor een verzorgd uiterlijk bevordert autonomie.

Verpleegkundigen die hoger zijn opgeleid of hogere posities bekleden, lijken beter toegerust om eigen regie te ondersteunen. Ze zijn meer reflectief en hebben minder vooroordelen ten opzichte van ouderen.

Als laatste noem ik de ethische competenties als het reflecteren en een lerende houding, en het vermogen om creatief te zijn, als bevorderend voor eigen regie.

Belemmerende factoren
Er zijn ook belemmeringen voor eigen regie van de bewoner als de vereisten, die verwacht mogen worden bij zorgmedewerkers, minder of niet aanwezig zijn. Ontevredenheid met het beroep en een gebrekkig ontwikkelde ethische competentie is bijvoorbeeld een belemmering voor eigen regie van bewoners. Afwijzende opvattingen over ouderdom, die zichtbaar worden in ‘ageist’ communicatie alsmede negatieve relaties zijn ook belemmerd voor eigen regie.

Een voorbeeld van onethisch gedrag, genoemd in een van de onderzoeken, is dat bewoners als beloning of als straf aan eettafels worden ingedeeld. Ze kunnen niet zelf kiezen met welke mensen zij de maaltijd willen nuttigen. Ook handelingen als het dwingen om te eten, belemmeren eigen regie.

Als ontmoetingen tussen medewerkers en bewoners wederkerigheid missen en zorgmedewerkers niet doorvragen, krijgen ze geen zicht op de echte behoeftes van ouderen. Daardoor kunnen wensen met betrekking tot eigen regie onvervuld blijven.

Zorgprocessen tussen oudere en zorgverlener
Bevorderende factoren
Communicatie is de eerste bevorderende factor die ik wil noemen: als medewerkers en oudere een goede relatie hebben worden de behoeftes van bewoners beter vervuld. Datzelfde doen respectvolle communicatie en zorg voor een verzorgd uiterlijk.

Relaties tussen bewoners en medewerkers kunnen strategieën zichtbaar maken die bewoners inzetten om een leven voor henzelf vorm te geven. Als medewerkers deze strategieën kennen en ondersteunen, helpt dat om eigen regie te vergoten. Ook het luisteren naar levensverhalen kan inzicht geven in wat eigen regie betekent. Deze verhalen vertellen over waarden, identiteit en relaties van bewoners. Met een empowerende werkwijze kan de betrokkenheid bij de zorg en het bereiken van gezamenlijke doelen, gerealiseerd worden. Dit draagt bij aan eigenaarschap.

Belemmerende factoren
Een weinig constructieve wijze van communiceren is een belemmering voor eigen regie. Dat gebeurt bijvoorbeeld bij routinematig handelen, het opdringen van zorghandelingen of het laten wachten van bewoners. Gezamenlijke besluitvorming is niet mogelijk als er geen informatie en keuze wordt geboden. Meningsverschillen tussen bewoners en medewerkers leiden ertoe dat behoeftes niet geuit worden.

De zorgomgeving waar de oudere woont
Bevorderende factoren
Het laatste thema om de uitkomsten van de literatuurstudie te ordenen, is de zorgomgeving. Verpleeghuizen die inspraak actief bevorderen en voldoende personeel hebben, ondersteunen eigen regie. Financiële mogelijkheden en een bevestigende omgeving doen dat ook. Zo kan de participatie van bewoners bevorderd worden door hen te betrekken in organisatorische besluiten als de keuze van het menu, sociale en fysieke activiteiten. Dit bevordert het gevoel van controle.

Een goede combinatie van gezamenlijke- en privéruimtes bevordert keuze, gevoel van veiligheid en participatie.

Belemmerende factoren
Het ontbreken van keuze en controle in het dagelijkse leven, wat ontstaat door bijvoorbeeld schema’s en roosters, werkt belemmerend voor eigen regie van bewoners. Bewoners moeten hun leven in de routines passen in plaats van dat het leven van het individu voorrang krijgt. Zo belemmeren regels rondom de ochtendzorg, toiletgang, maaltijden en bedtijden de eigen regie.

Politieke besluitvorming kan leiden tot financiële problemen die tot onderbezetting leiden. Eigen regie wordt belemmerd omdat er dan minder medewerkers zijn om de wensen van bewoners te realiseren.

Als er te weinig personeel wordt ingezet, of als men gebruik maakt van oproepkrachten, ontbreken de mogelijkheden om bewoners echt te leren kennen, een relatie met hen op te bouwen en de voorkeuren te leren kennen. Dit vermindert de mogelijkheid voor eigen regie.

De fysieke omgeving maakt of bewoners zich thuis voelen. Sommige verpleeghuizen hebben een ziekenhuisachtige uitstraling die belemmerend werkt op het gevoel eigen regie en controle.

Besluit

Dit literatuuronderzoek naar de wetenschappelijke inzichten over welke factoren bevorderend of belemmerend werken voor ouderen met een somatische beperking om eigen regie te voeren in het verpleeghuis, maakt nieuwsgierig naar de praktijk. Het lijkt zich vooral af te spelen op de tweedeling: zelf beslissen versus zelf kunnen. Dat de bewoner zelf kan beslissen wat zij of hij wil, maar deze besluiten door de lichamelijke aandoening niet meer zelf kan uitvoeren. Dat de bewoner daar anderen voor nodig heeft. Eigen regie is daarmee ook een relationeel concept. Die relationele dimensie verdient nader onderzoek.

Eigen regie kan vanuit vele invalshoeken beïnvloed worden. Zowel met een persoonsgerichte benadering, de opleiding van de zorgmedewerkers, de zorgprocessen tussen bewoners en medewerkers en de organisatie van zorg. Kennis hierover is van belang voor de praktijk, het kan aanknopingspunten bieden voor de bevordering, dan wel niet belemmeren van eigen regie.

Wat ga ik herkennen van deze kennis in de literatuur, in het vervolg van mijn promotieonderzoek? Ik wil graag het perspectief van bewoners en medewerkers in beeld brengen door hen als een ‘schaduw’ te volgen. Wat zal ik terugzien van de benoemde belemmerende en bevorderende factoren?

Hoe de organisatie van de zorg eigen regie beïnvloedt, wil ik door een analyse van deze factoren in de beleidsdocumenten van twee zorginstellingen onderzoeken. Deze informatie wordt door interviews met betrokkenen aangevuld. Als laatste onderzoek ik wat actiegroepen van bewoners en medewerkers door middel van participatief actieonderzoek op de eigen afdeling kunnen veranderen aan deze belemmerende en bevorderende factoren.

Ik hoop op deze manier een bijdrage te kunnen leveren aan de kennis over eigen regie en hoe die te behouden is en ondersteund kan worden.

En de was van mijn moeder?

De kennis werd zelf mantelzorger van haar echtgenoot en kon de was van mijn moeder er niet meer bij doen.

Mijn moeder moest zich neerleggen bij de aanwezige voorzieningen: hetzelfde dekbedovertrek als iedereen en de handdoeken van het huis. Voor haar een verlies van eigen regie, zo wilde ze het niet.

Had er in de organisatie van de zorg iets anders gedaan kunnen worden? Was er een dialoog mogelijk geweest met de zorgmedewerkers, om tot een oplossing te komen?

Auteurs

• Drs. J.M.C. van Loon RN., Science Practitioner Academische Werkplaats Ouderen Tranzo, Tilburg School of Social and Behavioral Sciences, Tilburg University
• Prof. dr. K.G. Luijkx, bijzonder hoogleraar ouderenzorg, Academische Werkplaats Ouderen Tranzo, Tilburg School of Social and Behavioral Sciences, Tilburg University
• Dr. M.M. Janssen, senior onderzoeker & onderzoeksmakelaar, Academische Werkplaats Ouderen Tranzo, Tilburg School of Social and Behavioral Sciences, Tilburg University
• Dr. mr. A.H.P.M. de Rooij, copromotor namens De Wever, organisatie voor Ouderenzorg in Tilburg
• Dr. ir. B.M. Janssen, docent en onderzoeker Fontys Hogeschool voor Mens en Gezondheid, Eindhoven