Zorg voor kwetsbare ouderen

Samenwerkingsverbanden tussen verpleeghuisorganisaties en de eerste lijn

Inleiding

We hebben in Nederland te maken met een trend van vergrijzing, een toename in prevalentie van chronische aandoeningen en vooruitgang in de medische mogelijkheden.^1,2 Er komen steeds meer kwetsbare ouderen met complexe zorgbehoeften. Door veranderingen in de zorg, waaronder de overheveling van AWBZ naar WMO, wonen deze ouderen langer thuis en is de verantwoordelijkheid van de eerstelijnszorg en het sociale domein (zorg en welzijn) toegenomen.³ Dit vraagt om optimalisering van de integrale zorgverlening aan deze populatie, wat op haar beurt vraagt om een goede organisatie en intensivering van samenwerkingsverbanden binnen de hele zorgketen.⁴

In Nederland wordt op verschillende manieren invulling gegeven aan het creëren van dergelijke samenwerkingsverbanden rondom kwetsbare ouderen. Ook binnen het Universitair Netwerk Ouderenzorg van Amsterdam UMC (UNO-VUmc, zie kadertekst) bleek na rondvraag onder de 25 aangesloten ouderenzorgorganisaties, dat er verschillende samenwerkingsverbanden tussen verpleeghuisorganisaties en de eerste lijn bestaan. Er bestaat echter geen duidelijk overzicht van welke soorten samenwerkingsverbanden er zijn, wat de verschillende werkwijzen en betrokken partijen hierbij zijn, en welke succesfactoren en knelpunten hierin een rol spelen.

Om een dergelijk overzicht te genereren, hebben wij een onderzoeksproject uitgevoerd onder ouderenzorgorganisaties binnen het UNO-VUmc. Dit artikel beschrijft de uitkomsten hiervan, met als doel het bieden van inspiratie aan partijen die de ambitie hebben om samenwerkingsverbanden rondom thuiswonende kwetsbare ouderen op te zetten, of om al bestaande samenwerkingsverbanden te optimaliseren.

Methode

Onderzoeksopzet en inclusie

Alle 25 ouderenzorgorganisaties aangesloten bij het UNO-VUmc zijn benaderd om een, in hun ogen succesvol, samenwerkingsverband rondom thuiswonende kwetsbare ouderen aan te dragen. Het samenwerkingsverband moest bestaan uit meerdere disciplines, waarbij de samenwerking moest gaat tussen de verpleeghuisorganisatie en de eerste lijn. De thuiszorgpoot van een verpleeghuisorganisatie werd gerekend bij de verpleeghuisorganisatie. De term ‘succesvol’ is een intuïtief begrip en als criterium gekozen om alleen samenwerkingsverbanden die daadwerkelijk van de grond zijn gekomen te includeren. De selectie voor het aandragen van het samenwerkingsverband werd gedaan door de persoon die overzicht heeft van de samenwerkingsverbanden waarin de zorgorganisatie participeert.

Dataverzameling

Tussen oktober 2017 en april 2018 vonden interviews plaats met de persoon die actief is binnen het samenwerkingsverband en dit kon toelichten. De interviews zijn telefonisch of op locatie afgenomen door twee personen (JK; AS) en de audio-opnames getranscribeerd. Bij de interviews werd gebruik gemaakt van een semigestructureerde topic lijst, waarbij onder andere aan bod kwam: de ontstaanswijze van het samenwerkingsverband, het doel, succesfactoren, knelpunten, cliëntpositie en financiering. Daarnaast werd met de geïnterviewde gereflecteerd op de volgende thema’s afkomstig uit een Amerikaans model voor succesvol samenwerken: doelgroep, resultaten, meten en leren, coördinatie van de zorg, en vergoeding.^5,6

Data-analyse

Analyse van de interviews bestond uit een iteratief proces van lezen en herlezen van transcripten waarbij codes werden toegekend en thema’s werden geïdentificeerd. Dit werd door de twee onderzoekers (JK; AS) onafhankelijk van elkaar uitgevoerd. Hierna bespraken de onderzoekers de toepasbaarheid van de codes en pasten deze waar nodig nog aan. 

Resultaten

Van de benaderde organisaties lieten er drie weten geen multidisciplinair samenwerkingsverband te hebben voor kwetsbare ouderen in de eerste lijn, zeven organisaties gaven geen reactie, en vijftien organisaties gaven aan één of meerdere samenwerkingsverbanden te hebben. Omdat er één dubbel samenwerkingsverband werd aangedragen, zijn er uiteindelijk veertien interviews afgenomen.

Overzicht van de samenwerkingsverbanden

Aan de hand van de veertien interviews zijn de samenwerkingsverbanden onderverdeeld in zes verschillende soorten. Elk verband richt zich op het zo lang mogelijk thuis kunnen blijven wonen van kwetsbare ouderen en het voorkomen van mogelijke crisisopnames. In tabel 1 wordt elk soort samenwerkingsverband toegelicht. De bestaansduur en de betrokken partijen worden benoemd en in het kort worden de werkwijze, de succesfactoren en de knelpunten beschreven.

Reflectie op de samenwerkingsverbanden

Hieronder volgt een beschrijving van de bevindingen uit de interviews ten aanzien van de thema’s: doelgroep, resultaten, meten en leren, coördinatie van de zorg, en vergoeding.

Bij de meeste samenwerkingsverbanden komt de doelgroep pas in beeld op het moment dat er problemen zijn gesignaleerd door de huisarts en de cliënt daarna is doorverwezen. In een enkel geval (één verband binnen de Wijkgerichte Zorg) is er sprake van actieve casefinding; bij de overige verbanden wordt bij een ‘niet-pluis’ gevoel een screening op kwetsbaarheid gedaan in de huisartsenpraktijk of het ziekenhuis.

De behandel- en zorgdoelen worden afgestemd met de andere betrokken hulpverleners. Er wordt vooral uitgegaan van best practices. De focus ligt op preventie en welzijn, waarbij de doelen zijn aangepast aan een risiconiveau.

“Ik denk dat er zeker geleerd wordt van ervaringen, maar dat meten we niet. Dat is gewoon heel ingewikkeld hoe dat gemeten moet worden”.

De meeste verbanden zijn nog in een opstartfase waarbij het houden van evaluaties niet de prioriteit heeft. Er wordt hierdoor nog weinig gemeten en lering getrokken. Wanneer er evaluaties plaatsvinden, is dit vooral op cliëntniveau waarbij tijdens een MDO de voortgang wordt besproken. Er zijn twee soorten samenwerkingsverbanden waar meer geëvalueerd wordt (de Wijkgerichte Zorg en Transmurale Zorgbrug); hier vinden evaluaties plaats naar klanttevredenheid en zorgprocessen en worden de resultaten gedeeld met de cliënt. Ook wordt hier longitudinale data opgeslagen om lering uit te trekken of te gebruiken voor wetenschappelijk onderzoek.

De coördinerende taak ligt vaak bij de POH, casemanager of (wijk)verpleegkundige. Wanneer de zorgorganisatie naast een adviserende functie ook een behandel- of zorgfunctie heeft in het samenwerkingsverband, worden de coördinerende taken omvangrijker: er wordt een behandelplan gemaakt, er is meer afstemming met de cliënt en de doelen worden meer afgestemd op het individu.

Vergoedingen worden verkregen via het zorgkantoor, de zorgverzekeraars of via subsidieregelingen. Zorgmedewerkers worden betaald voor de gegeven verrichtingen. Er is geen sprake van gebundelde vergoedingen, gedeelde besparingen of bonussen. Er is één verband binnen de Wijkgerichte Zorg die afspraken heeft gemaakt met een zorgverzekeraar om bepaalde verrichtingen van de huisarts en de POH vergoed te krijgen.

Beschouwing

Dit onderzoek geeft inzicht in de verschillende soorten samenwerkingsverbanden rondom kwetsbare thuiswonende ouderen, binnen zorgorganisaties aangesloten bij het UNO-VUmc. Verschillende soorten samenwerkingsverbanden werden geïdentificeerd, die zich allen richten op het zo lang mogelijk zelfstandig thuis blijven wonen en het voorkomen van heropnames in het ziekenhuis of crisisopnames.

“Met dit soort samenwerkingsverbanden weet je elkaar steeds beter te vinden”.

Overkoepelde succesfactoren binnen deze samenwerkingsverbanden zijn: het laagdrempelig contact tussen de disciplines, beroep kunnen doen op elkaars expertise en hier van leren, en werken aan dezelfde doelen in samenspraak met de cliënt. Overkoepelende knelpunten zijn: het personeelstekort, gebrek aan tijd om iets op te zetten of om scholing te volgen en toe te passen, en de wisselende financieringsmogelijkheden van het samenwerkingsverband.

Een beperking van dit onderzoek is dat alleen organisaties aangesloten bij het UNO-VUmc zijn ondervraagd; dit netwerk beslaat met name de provincies Noord-Holland, Utrecht en Overijssel. Omdat samenwerkingsverbanden rondom kwetsbare ouderen afhankelijk kunnen zijn van regionale mogelijkheden, zou een nationale steekproef mogelijk nog andere soorten samenwerkingsverbanden hebben opgeleverd. Er werd per organisatie naar een ‘succesvol’ samenwerkingsverband gevraagd, waarbij de term ‘succesvol’ niet was gedefinieerd, maar intuïtief werd geïnterpreteerd. Ook werd er gevraagd naar één samenwerkingsverband, terwijl het mogelijk is dat een zorgorganisatie aan meerdere ‘succesvolle’ samenwerkingsverbanden deelneemt. Daarbij is het samenwerkingsverband alleen vanuit het perspectief van de zorgorganisatie bekeken en zijn er geen interviews afgenomen bij partijen vanuit de eerste lijn. Tot slot bleek de beschrijving van de samenwerkingsverbanden afhankelijk te zijn van de achtergrond van de geïnterviewde: specialisten ouderengeneeskunde beschreven samenwerkingsverbanden bijvoorbeeld meer vanuit cliëntperspectief en managers meer vanuit organisatorisch of financieel uitgangspunt. Interviews met meerdere personen per samenwerkingsverband had mogelijk een vollediger overzicht opgeleverd. Dit onderzoek streefde echter niet naar volledigheid, maar naar het in kaart brengen van voorbeelden van succesvolle samenwerkingsverbanden ter inspiratie voor andere organisaties. Deze beperkingen in acht nemend is er een aantal dingen dat opvalt.

Interpretatie van de bevindingen

Opvallend zijn de verschillen tussen de soorten samenwerkingsverbanden, ten aanzien van de bestaansduur van het verband, het aantal betrokken disciplines en domeinen, de samenwerkingsafspraken en evaluaties die plaatsvinden. Een logische verklaring is dat kortlopende samenwerkingsverbanden nog zoekende zijn om het samenwerkingsverband vorm te geven, bijvoorbeeld in het maken van afspraken tussen de verschillende disciplines en domeinen, rolverdeling, en coördinatie. Een andere verklaring voor de verschillen is dat er veel ‘gepionierd’ wordt in het organiseren van de zorg voor deze toenemende groep ouderen in een veranderend zorglandschap.^3,4 Tot slot kunnen de verschillen tussen de samenwerkingsverbanden mogelijk ook het gevolg zijn van regionale mogelijkheden en afspraken.

“Bij kwetsbare ouderen zie je dat een specialistische blik van een arts heel veel doet rondom het saneren van de medicatie. We zorgen ervoor dat de mantelzorger overeind blijft. Dus het is niet alleen de gezondheid van de cliënt maar ook die van de naasten. Ik kan dat eigenlijk ook nooit los zien, wij werken voor het cliëntsysteem.”

Vrijwel alle samenwerkingsverbanden hebben het doel om de gezondheid en kwaliteit van leven van de cliënt (en diens mantelzorger) te verbeteren. Om het samenwerkingsverband te kunnen financieren wordt voor de (door)ontwikkeling door de zorgorganisaties en verwante partijen geïnvesteerd of een modus gevonden om het kostendekkend te krijgen. In de praktijk betekent dit vergoedingen uit verschillende potjes, zoals gedeelde vergoedingen via de zorgverzekeraar en/of subsidieregelingen. Desondanks zijn er samenwerkingsverbanden binnen de Transmurale Zorgbrug en Ambulante Geriatrische Zorg, die aangetoond hebben zelfs met vergoedingen uit verschillende potjes, alsnog kosteneffectief te zijn.^7,8

Ondanks de aangetoonde en te verwachte effecten van samenwerkingsverbanden rondom kwetsbare ouderen wordt de (door)ontwikkeling hiervan tegengewerkt door landelijke problemen in de zorg.⁹ In de eerste plaats door de steeds veranderende financieringsstromen die veel onrust veroorzaken in het werkveld bij onder andere de POH’s, casemanagers en wijkverpleging. Daarnaast belemmert het tekort van (wijk)verpleegkundigen en specialisten ouderengeneeskunde zowel de uitvoer als ontwikkeling van samenwerkingsverbanden.^10,11 Tot slot zijn de mogelijkheden tot het vergaren en borgen van kennis bij betrokken medewerkers beperkt door respectievelijk een tekort aan tijd voor scholing en een hoog verloop van personeel.¹²

Aanbevelingen

Dit onderzoek geeft een beeld van de verschillende samenwerkingsverbanden rondom kwetsbare ouderen binnen zorgorganisaties aangesloten bij het UNO-VUmc. Deze inzichten kunnen waardevol zijn voor huisartsen en ouderenzorgorganisaties die bezig zijn met het (door)ontwikkelen van samenwerkingsverbanden rondom kwetsbare ouderen in de eerste lijn. Organisaties kunnen leren van elkaars strategieën, resultaten, ervaringen en aanpassingen over de jaren. Om dit te stimuleren en ook om al bestaande samenwerkingsverbanden te optimaliseren, zouden er meer evaluaties op cliënt-en procesniveau moeten plaatsvinden om te kunnen meten, monitoren en aanpassen.

Een tweede aanbeveling is dat er meer (wetenschappelijk) onderzoek zou moeten plaatsvinden naar de (kosten)effectiviteit van de verschillende samenwerkingsverbanden. Alle bij de samenwerkingsverbanden betrokken partijen zouden in dergelijk onderzoek moeten participeren om een compleet beeld te krijgen. Het aantonen van de meerwaarde van de samenwerkingsverbanden zou ondersteunend kunnen zijn bij het maken van concretere financiële afspraken met zorgverzekeraars.  

Conclusie

Dit explorerende onderzoek beschrijft verschillende soorten samenwerkingsverbanden rondom kwetsbare thuiswonende ouderen tussen zorgorganisaties en de eerste lijn. Voor de praktijk geeft het een overzicht, wat voor geïnteresseerde partijen een bron van lering en inspiratie zou kunnen zijn in de (door)ontwikkeling van dergelijke samenwerkingsverbanden. Toekomstig onderzoek is van belang om uit te wijzen of samenwerkingsverbanden ook (kosten)effectief zijn in het verbeteren van de zorg voor kwetsbare thuiswonende ouderen. 

Auteurs

• J.C. Kroes, MSc, fysiotherapeut en gezondheidswetenschapper, ZorgSpectrum, Nieuwegein

• A. Schuitemaker, MHA, directeur Institute for Positive Health (iPH), ten tijde van het onderzoek directeur Thuiszorg bij Omring

• Dr. L.W. van Buul, senior onderzoeker Universitair Netwerk Ouderenzorg (UNO), afdeling huisartsgeneeskunde & ouderengeneeskunde, Amsterdam UMC, locatie VUmc

• Dr. M.E. de Boer, senior onderzoeker Universitair Netwerk Ouderenzorg (UNO), afdeling huisartsgeneeskunde & ouderengeneeskunde, Amsterdam UMC, locatie VUmc

• Prof. dr. C.M.P.M. Hertogh. hoogleraar ethiek van de zorg voor kwetsbare ouderen, Universitair Netwerk Ouderenzorg (UNO), afdeling huisartsgeneeskunde & ouderengeneeskunde, Amsterdam UMC, locatie VUmc