GGZ neemt in 2020 afscheid van mensen met dementie bij invoering Wet zorg en dwang

Arie Berg

Sinds januari van dit jaar is het zover: de Wet verplichte ggz (Wvggz) en de Wet zorg en dwang (Wzd) zijn van kracht geworden als vervanging van de Wet Bopz.¹ De Wzd is bedoeld voor mensen met dementie of met verstandelijke beperkingen. GGZ-instellingen, binnen de Bopz nog de aangewezen partij waar het gaat om gedwongen zorg, geven aan de Wzd niet te gaan uitvoeren. Die richten zich uitsluitend nog op de Wvggz. Daarmee neemt de psychiatrie afscheid van de zorg voor mensen met dementie, inclusief de gedwongen zorg die daarbij soms nodig is. Die zorg wordt overgelaten aan de verpleeghuissector. Deze is daarmee overvallen en reageert afwerend. Toch biedt deze ontwikkeling ook kansen.

Sinds mensenheugenis, in elk geval sinds de invoering van de Krankzinnigenwet in 1884, gaan psychiaters en de psychiatrie over gedwongen opname en behandeling van ‘geesteszieken’. Ook de Wet Bopz die tot voor kort van kracht was, liet daar geen twijfel over bestaan. De uitvoeringsorganisatie voor gedwongen opname was aanvankelijk de Sociaal Psychiatrische Dienst (SPD) van de Gemeentelijke Geneeskundige en Gezondheidsdienst (GGD). Later werd dit onderdeel van de Regionale Instelling voor Ambulante Geestelijke Gezondheidszorg (RIAGG), die vervolgens fuseerde met het Algemeen Psychiatrisch Ziekenhuis tot de GGZ-instellingen zoals wij die nu kennen.

Tot de invoering van de Wzd ontfermde de GGZ zich ook over patiënten met dementie en verwante neurocognitieve stoornissen, met name binnen de ouderenpsychiatrie. Dementie is immers ook een in de DSM-5 geclassificeerde psychiatrische stoornis.² Veelal was de inzet van de GGZ daarbij van korte duur en beperkte omvang, louter omdat gedwongen opname uitsluitend via beoordeling door een psychiater tot stand kon komen. Dan vormde een beperkt onderzoek van de omstandigheden van de patiënt (gevaarscriteria), het opmaken van een geneeskundige verklaring (GV) en het regelen van een verpleeghuisbed de enige interventie.

Er zijn ook GGZ-instellingen die daar meer werk van maakten. Zij boden onderzoek en behandeling bij gedragsproblemen samenhangend met neurocognitieve stoornissen, met name bij meer complexe beelden, soms ook in combinatie met andere - comorbide - psychiatrische stoornissen. Zij boden de bemoeizorg³ die daarbij soms nodig is vanwege zorgmijding of -weigering. Daar lukte het sociaal-psychiatrisch verpleegkundigen (SPV) in veel gevallen om een aanvraag voor een gedwongen opname (RM) om te buigen naar passende zorg op vrijwillige basis.

Aan die praktijk van specialistische bemoeizorg lijkt een eind te komen, nu de GGZ die patiëntengroep gaat afstoten. De belangrijkste reden daarvoor is dat binnen de Wzd geen psychiater meer nodig is om gedwongen behandeling bij neurocognitieve stoornissen tot stand te brengen; de specialist ouderengeneeskunde kan dit doen.

De verpleeghuissector is inmiddels druk doende om de Wzd te implementeren en richt zich daarbij primair op de interne praktijk; de onvrijwillige zorg aan mensen met dementie binnen de instelling. Door de stellingname van de GGZ om de Wzd niet te gaan uitvoeren, wordt urgent dat deze wet ook voor de ambulante praktijk zal gelden: in de thuiszorg die veelal aan de verpleeghuissector verbonden is. Dit plaatst de sector voor het vraagstuk óf daarin kan worden voorzien en vervolgens hoe?

Zowel de Wvggz als de Wzd zijn bedoeld om de kwaliteit van zorg te verbeteren en dwang en drang terug te dringen. Waar de Bopz primair een opnamewet was, biedt de nieuwe wetgeving veel meer mogelijkheden tot onvrijwillige zorg ongeacht de verblijfplaats. Dus ook bij patiënten thuis.

Omdat echter veel onduidelijk is over de uitvoeringspraktijk - de verantwoordelijkheden, deskundigheden, risico’s en ook de financiering - is er binnen de verpleeghuissector veel reserve om de afgestoten taken van de GGZ over te nemen. Dat is ook geen sinecure. Zo becijferde de Raad voor de Rechtspraak dat in vijf jaar tijd het aantal gedwongen opnames van 80-plussers met bijna een kwart is toegenomen, tot 2000 in 2018. Verenso stelt zich in haar schrijven van 31 oktober 2019 op het standpunt zich niet in de ambulante Wzd te begeven.

Als aan de terechte zorgen van de verpleeghuissector niet wordt tegemoet gekomen, dan is de kans dus groot dat de Wzd in 2020 in de ambulante praktijk wel van kracht is, maar niet wordt ingevoerd. Terwijl deze nieuwe wet juist mogelijkheden biedt om mensen met dementie -ook als er risico’s aan kleven- langer thuis te laten wonen, dat er bemoeizorg kan worden ingezet en er geëxperimenteerd kan worden met vormen van ambulante dwang die onder de Bopz nog geen wettelijke grondslag hadden, maar onder de Wzd wel. En mocht dat uiteindelijk toch niet genoeg zijn om ernstig nadeel voor de patiënt te voorkomen, dan kan de specialist ouderengeneeskunde een medische verklaring opmaken op basis waarvan het CIZ de rechter kan vragen om een gedwongen opname.

Het terugtrekken van de GGZ uit dit domein biedt de verpleeghuissector dus ook een kans. Een kans om verantwoordelijkheid te nemen voor álle zorg rond mensen met dementie, inclusief de bemoeizorg en de soms noodzakelijke zorg onder dwang -ook ambulant- die daarbij nodig is. Daar kan de sector dan zelf regie over voeren, zonder tussenkomst van de GGZ, mits onder de juiste condities. 

Relevante uitgangspunten van de Wet en het Besluit Zorg en Dwang

• De Wzd betreft naast de zorg in instellingen ook de ambulante zorg voor patiënten met dementie (en enkele daaraan nauw verwante neurocognitieve stoornissen).
• Onvrijwillige zorg is niet meer enkel toepasbaar in een instelling, maar ook thuis of in bijvoorbeeld dagactiviteitencentra. Ook dan dient het Wzd-stappenplan gevolgd te worden.
• Zorginstellingen zijn niet verplicht tot het verlenen van onvrijwillige zorg en cliënten hebben geen afdwingbaar recht daarop.
• Bij ambulante toepassing van onvrijwillige zorg is de zorgaanbieder (mits Wzd erkend) ook verantwoordelijk voor zover die door naasten/mantelzorgers wordt verleend.
• Deze moeten 24/7 een beroep kunnen doen op een ter zake kundige zorgverlener.

In de reacties vanuit het veld (onder andere Verenso en ActiZ) wordt met name bezwaar gemaakt tegen de laatste twee uitgangspunten: de onvrijwillige zorg door mantelzorgers. Ten eerste omdat het onmogelijk is om verantwoordelijkheid te dragen voor bij zorg betrokken personen waar je geen zeggenschap over hebt (overigens wel eisen aan mag stellen alvorens onvrijwillige zorg in te zetten). Ten tweede omdat een 24/7 beschikbaarheid voor advies moeilijk te organiseren en erg kostbaar is.

Beiden zijn op zich steekhoudende argumenten en aangezien er ook geen verplichting is tot onvrijwillige zorg, lijkt de gangbare opvatting: “gaan we niet doen!”.

Daar waar zorg gestart moet worden, kan inderdaad worden besloten om die niet te gaan leveren als onvrijwillige zorg op de loer ligt, zoals bij zorgmijding en -weigering vaak het geval is. Veel moeilijker wordt het om zorg te staken als de situatie verslechtert en onvrijwillige zorg moet worden overwogen. Het verhoudt zich slecht tot de mores van zorgverleners om er dan uit te stappen. Bovendien wordt in de thuissituatie al geregeld gedwongen zorg toegepast, blijkt uit Nederlands/Vlaams onderzoek. Van 837 onderzochte thuiswonende mensen met dementie hebben er 320 te maken met dwang, 21 zelfs met fysieke beperkingen. Overwegend uitgevoerd door mantelzorgers en vaak ondersteund door zorgverleners.^4,5 Als het daarbij gaat om een patiënt die onder de reikwijdte van de Wzd valt, zal ook hier het stappenplan gevolgd moeten worden.

Knelpunten in de casus

Indien het thuis bij deze patiënt opnieuw misloopt en er op basis van de Wzd ingegrepen moet worden om ‘ernstig nadeel’ te voorkomen, dan dient zich allereerst de vraag aan; welke stoornis ligt hieraan ten grondslag en is voorliggend?

Is dat de alcoholafhankelijkheid, dan is dat een psychiatrische diagnose en dan geldt de Wet Verplichte GGZ. De GGZ zal evenwel terughoudend zijn en verwijzen naar de verslavingszorg. Dat kan lang duren en indien de patiënt (als eerder) niet wil meewerken, valt deze mogelijkheid af.

Indien de teloorgang (het ernstig nadeel) wordt veroorzaakt door cognitieve beperkingen, zoals samenhangend met de alcoholproblemen en eerdere Wernicke, dan geldt de Wzd en is de verpleeghuissector aan zet. Maar ook het vaststellen van neurocognitieve schade is specialistenwerk en vergt tijd, als de patiënt daaraan al wil meewerken. Niet eenvoudig dus. Ondertussen proberen de huisarts en de thuiszorg de situatie draaglijk te houden.

De meeste kritiek vanuit het veld is gericht op twee van de in het Besluit Wzd genoemde vormen van onvrijwillige ambulante zorg, namelijk insluiting en gedwongen medicatie.

Inzet van geen van beide ligt echter voor de hand en zeker niet op grote schaal. Insluiting wordt ook in de instelling een uitzondering, zo is het voornemen,⁶ en gedwongen medicatie (in geval van psychofarmaca) is weinig effectief.⁷ Bovendien zal dit in de thuissituatie nauwelijks veilig zijn toe te passen.

Daarentegen zijn er andere in het besluit opgenomen mogelijkheden van onvrijwillige zorg, die met name bij zorgmijding en -weigering uitkomst kunnen bieden. Bijvoorbeeld:

• Toelaten van zorgverleners;
• Uitoefenen van toezicht (bijvoorbeeld op hygiëne);
• Toestaan van controles en onderzoek (van de inhoud van de koelkast tot bloedonderzoek of neuropsychologisch onderzoek);
• Toestaan van maaltijdvoorziening of huishoudelijke hulp;
• Inperken van bewegingsvrijheid (bijvoorbeeld niet meer ‘s avonds de straat op gaan), eventueel met controle via domotica;
• Voorkomen van gevaar door bijvoorbeeld het afsluiten van gas of inname van autosleutels;
• Zelfs het verplicht deelnemen aan dagactiviteiten buitenshuis wordt mogelijk.

Veel hiervan behoort al tot het arsenaal aan interventies van de (bemoei)zorg, maar nu is er een wettelijke basis voor. Daarmee kan ook het beginsel van subsidiariteit worden gediend, namelijk dat eerst dergelijke - minder ingrijpende - maatregelen worden ingezet en pas bij niet kunnen naleven daarvan als ultimum remedium een gedwongen opname kan worden ingezet om ernstig nadeel te voorkomen.

Kansen in de casus

Als we ervan uitgaan dat neurocognitieve schade de oorzaak is van het toestandsbeeld en dus de Wzd van toepassing is, dan zal gezien het gebrek aan medewerking van de patiënt aan goede zorg, onvrijwillige zorg moeten worden overwogen. Dit zou kunnen betekenen dat meneer niet ‘zomaar’ naar huis gaat, maar dat daaraan voorwaarden worden verbonden. Die kunnen zijn dat hij zorgmedewerkers toelaat in zijn huis, dat hij maaltijdservice accepteert, meewerkt aan onderzoek (NPO), een dagactiviteit bezoekt en dat hij geen alcohol meer drinkt. Op basis van de Wzd is dat mogelijk. Indien hij vervolgens niet in staat blijkt om daarin mee te werken, dan ontstaat een onderbouwde situatie voor een gedwongen opname. Maar vooral heeft deze patiënt de mogelijkheid om wél mee te werken en daarmee zijn wens om thuis te blijven in vervulling te laten gaan, een voorbeeld van eigen regie. Uiteraard daarbij ondersteund door zorg.

Conclusie

Zowel de Wetgever als de Inspectie geven aan het jaar 2020 als overgangsjaar te zien en vooral samen met het veld te willen zoeken naar de mogelijkheden bij invoering van de Wzd in de ambulante praktijk, zonder direct te handhaven waar dat ondanks inspanningen nog niet optimaal lukt. Indien de financiering hiervan geregeld wordt, kan de zorgverlening van de verpleeghuissector hiermee worden aangevuld, met als voordeel dat dan de gehele keten in eigen beheer komt. Dit vergt uiteraard nadere uitwerking en onderbouwing, maar kan worden opgevat als een kans. 

Lees ook de reactie van Verenso op dit artikel.

Auteur

• Arie Berg, verpleegkundig specialist GGZ, Zorggroep Solis