In gesprek met Jobje Haaijman over preventie- en hygiënebeleid

Een goed preventiebeleid vermindert het aantal zorggerelateerde infecties waarschijnlijk fors

Drs. Martin van Leen

Jobje Haaijman is specialist ouderengeneeskunde bij Stichting Zorgcentra Rivierenland te Tiel. Ze vertegenwoordigt Verenso in de expertgroep die de WIP-richtlijnen opstelt in de groep verpleeghuiszorg. Ook is zij sinds 2015 voorzitter van de adviescommissie Surveillance Netwerk Infectieziekten Verpleeghuizen (SNIV).

Preventie en hygiënebeleid zijn speerpunten voor de Inspectie voor de Volksgezondheid. Medewerkers in verpleeghuizen en woonzorgcentra ervaren preventie aangaande het voorkomen van infecties als interveniërend. Een goed preventiebeleid is een must voor iedere  instelling waar kwetsbare ouderen verblijven, aldus Jobje Haaijman. Infecties kunnen bij onvoldoende hygiënemaatregelen gemakkelijk door verzorgenden worden overgebracht. Een goed preventiebeleid vermindert het aantal zorggerelateerde infecties waarschijnlijk fors. Denk daarbij aan wondinfecties, huidinfecties, luchtweginfecties, urineweginfecties en maagdarminfecties.

Helaas is deze bevinding gestoeld op onderzoeken in ziekenhuizen. Dergelijke onderzoeken zijn in Nederland nog onvoldoende gedaan in verpleeghuizen/woonzorgcentra. De basis van een goed preventiebeleid is hand/onderarm hygiëne middels juiste reiniging met zeep of ontsmetting met alcohol, het hebben van korte en ongelakte (hand)nagels, het niet dragen van sieraden (ook geen horloge in uren voor zorg/behandeling) en het dragen van kleding die liefst op 60⁰ C is gewassen (of op 30-40⁰ en gedroogd in een wasdroger). Uit de literatuur blijkt namelijk dat bacteriën zich als het ware vastkleven aan lange mouwen en deze alleen na een goede reiniging op de juiste temperatuur verwijderd of gedood worden. Wat goede hygiëne en infectiepreventie qua kosten betekent voor verpleeghuizen en woonzorgcentra is onbekend, maar het lijkt logisch dat minder infecties leidt tot minder ziektelast bij patiënten, dat minder vaak antibiotica voorgeschreven hoeft te worden (denk aan resistentiegevaar), dat er minder uitbraken zijn als het Norovirus en dat het personeel minder vaak ziek is.

Niet minder gezellig

Het vreemde is dat veel zorgprofessionals denken dat een goede infectiepreventie interfereert met liefdevolle betrokken zorg. Jobje Haaijman ziet dat anders. Het is niet minder prettig als je benaderd wordt door een dokter of verzorgende met schone handen dan met vuile handen. En ook alcoholdispensers aan de muur zijn niet minder gezellig dan de zeepdispensers die aan de muur hangen.

Snel handelen bij een infectie-uitbraak kan overdracht van infecties voorkomen (denk aan het influenzavirus en Norovirus). Dit bespaart personeel en patiënten een hoop ellende. De meeste patiënten zijn gevaccineerd ter voorkoming van uitbraak van influenza, maar vorig jaar bleek, in tegenstelling tot andere jaren, dat de samenstelling van het vaccin niet toereikend was. Op zulke momenten is snel handelen bij een uitbraak helemaal noodzakelijk.

Voor Norovirus-uitbraken is het erg belangrijk dat de verzorging en artsen zich realiseren hoe dit zich verspreidt. Een belangrijke route is via de handen, maar daarnaast speelt de verspreiding van het virus middels druppelvorming bij braken een belangrijke rol. Het is essentieel dat je de gevolgen overziet van een brakende patiënt midden in een woonkamer met andere patiënten aan een tafel. De vernevelde viruspartikels blijven nog lang in de lucht hangen en dalen geleidelijk neer op alles wat daar staat. Het is dus niet handig om alleen de patent die braakt weg te halen en vervolgens gewoon door te gaan met de maaltijd. Dat vraagt om bewustwording.

Op de vraag hoe de implementatie van een preventiebeleid beter kan verlopen, geeft Jobje Haaijman aan dat het belang van een goede preventie op de werkvloer bij alle verzorgenden en andere hulpverleners gezien moet worden. Ondersteuning door het management, middels aanstellen van bijvoorbeeld aandachtvelders, en het aanbieden van scholing is daarbij noodzakelijk.

Moeilijk te lezen

Als men naar de WIP-richtlijnen kijkt, kan men niet anders constateren dat deze voor de verzorgenden zeer moeilijk te lezen en te implementeren zijn. Jobje Haaijman geeft aan dat de richtlijnen ook niet voor deze doelgroep bedoeld zijn. Zij zijn bedoeld als naslagwerk voor leden van de lokale infectiepreventiecommissies en deskundigen infectiepreventie, die binnen de organisatie het beleid met betrekking tot infectieziekten moeten vormgeven. Zij dienen met de achtergrondinformatie uit de WIP-richtlijn een eigen, op de lokale situatie, aangepast protocol te schrijven, dat leesbaar en implementeerbaar is voor de meeste verzorgenden. In veel gevallen is de tekst echter te complex. Het komt dan neer op de specialist ouderengeneeskunde, op (HBO-)verpleegkundigen en eventueel aangestelde deskundigen infectiepreventie. Dit kan een grote taaklast vormen voor de genoemde personen. In de ogen van Jobje zou dit moeten veranderen.

Veel onderdelen van deze lokale protocollen zijn voor alle instellingen ongeveer gelijk. Daarom zou het de implementatie bevorderen als er een database komt met dergelijke protocollen, waaraan alleen aanvullingen op basis van lokale samenwerkingsverbanden en logistiek hoeven te worden toegevoegd. Een goed voorbeeld van een dergelijk initiatief is ZIPnet (www.publiekzipnet.nl). Op deze website is nu nog het grootste deel van de benodigde protocollen voor de infectiepreventie zo te vinden. Deze mag men overnemen en vrijelijk gebruiken. Ze zijn gebaseerd op de WIP richtlijnen. Helaas zijn er onzekerheden over de voortgang van dit project (en dus de actualisering), omdat er nog geen structurele financiering voor is.  

De WIP-richtlijnen blijven wel de basis van alle protocollen en moeten goed in elkaar zitten. Ze bepalen ook waar de Inspectie ons op controleert. Het is essentieel dat wij als specialisten ouderengeneeskunde actief deelnemen aan de ‘expertgroep voor de verpleeghuizen van de Werkgroep InfectiePreventie (WIP)’. In deze werkgroep zitten deelnemers van diverse gelederen; medisch microbiologen, deskundigen infectiepreventie, mensen van de GGD, maar relatief weinig mensen die direct van de werkvloer komen van de verpleeghuizen/woonzorgcentra.

Vacature

Het is essentieel om elke voorgestelde maatregel te wegen ten aanzien van belang en haalbaarheid in onze setting. Momenteel participeert Jobje Haaijman als enige specialist ouderengeneeskunde en is er al enige tijd een vacature voor een tweede specialist ouderengeneeskunde. De werkbelasting ligt rond de vier uur per maand, bestaande uit het lezen van literatuur en teksten opstellen. De vergaderingen vinden eenmaal per twee maanden plaats in Utrecht, op loopafstand van het Centraal Station. Jobje vraagt dan ook:"Welke specialist ouderengeneeskunde komt mij ondersteunen?"

Alle WIP-richtlijnen hebben hun eigen functie, maar als je prioriteiten moet stellen in de volgorde van implementatie dan zijn de belangrijkste en recent geüpdatete WIP-richtlijnen: handhygiëne, persoonlijke hygiëne, reiniging-desinfectie & sterilisatie en bijzonder resistente micro-organismen (BRMO). Daarnaast verschijnt binnenkort van het Landelijk Centrum Infectiebestrijding (LCI) de richtlijn NORO, waarin een hoofdstuk over verpleeghuizen is opgenomen. Dit hoofdstuk is in samenwerking met de WIP tot stand gekomen en heeft ook de status van WIP-richtlijn. De MRSA-richtlijn is verouderd, maar wordt nog steeds toegepast. Hij staat op de lijst van richtlijnen die de komende tijd moeten worden herzien.

De richtlijn BRMO voor de verpleeghuizen en kleinschalige woonvormen voor ouderen uit 2014 is een voorbeeld van een zeer complexe en moeizaam te ‘vertalen’ richtlijn. Er staat zoveel achtergrondinformatie in, dat men door de bomen het bos niet meer ziet. Toch is deze richtlijn erg belangrijk, gezien feit dat momenteel in ons land zo’n 8 procent drager is van een bacteriële infectie. We kennen de voorbeelden uit andere landen waar in korte tijd sprake was van een snelle verspreiding van VRE, CPE en dergelijke. Als men landelijk eenmaal boven een bepaald percentage komt, dan is de weg terug zeer moeilijk en zullen er veel mensen die bacteriële infecties ontwikkelen die niet goed meer te behandelen zijn. Wij hebben binnen de gezondheidzorg met z’n allen de verantwoordelijkheid om te voorkomen dat het in ons land zover komt.

Praktische overzichtskaart

Jobje Haaijman heeft een praktische overzichtskaart gemaakt. Het is een samenvatting van de BRMO-richtlijn voor de verpleeghuizen die de specialist ouderengeneeskunde in de tas kan meenemen en waarop hij of zij in een oogopslag de hoofdzaken kan zien. Per type micro-organisme is te zien welke aanvullende kweken nodig zijn, welke maatregelen en wanneer die weer mogen worden opgeheven. Wat niet op de kaart staat zijn de afspraken rond contactonderzoek die van toepassing zijn bij een nieuw gediagnosticeerde BRMO binnen de instelling. Hiervoor dien je de officiële richtlijn te raadplegen. In de preventie van de verspreiding van BRMO in de instelling is het belangrijkste, naast naleving van de richtlijn, de algemene aandacht voor handhygiëne en persoonlijke hygiëne.

In verpleeghuizen en woonzorgcentra komen veel infecties voor (luchtweg-, darm-, urine- en wondinfecties). Toch wordt er weinig gekweekt en is er weinig kennis over resistentievorming. Door medisch microbiologen wordt vaak aangegeven dat meer kweken wenselijk is in het verpleeghuis en er wordt aangespoord op meer deelname aan surveillance van infectieziekten binnen het verpleeghuis. Sputumkweken zijn lastig af te nemen bij mensen in deze populatie. Urinekweken zijn vaak eenvoudig uit te voeren, maar bij iedere urineweginfectie kweken is kostbaar. Over het algemeen wordt daarom meestal pas gekweekt als één of meermalen de behandeling van een urineweginfectie niet is aangeslagen. Jobje Haaijman denkt dat het zinvol is om binnen het verpleeghuis regelmatig een surveillance naar de verwekkers en resistenties van urineweginfecties te houden en daarop het lokale formularium aan te passen. Meer onderzoek op dit gebied is noodzakelijk.

Samenvattend geeft Jobje Haaijman aan dat een goed preventiebeleid niet mag ontbreken in een verpleeghuis/ woonzorgcentrum, én goed moet worden toegepast.