Ciprofloxacine en het risico op delier

Critical Appraisal of Topic

Drs. Ellie Boom- Poels

Verhoogt het gebruik van ciprofloxacine de kans op een delier? Dat is de vraagstelling van deze CAT. Direct bewijs blijkt er niet te zijn, maar als er sprake is van extra risicofactoren is het toch raadzaam om voor een ander middel te kiezen.

Klinische situatie

Tijdens een stagedag klinische geriatrie opperde een klinisch geriater patiënten in het ziekenhuis die behandeld worden met ciprofloxacine, zo veel mogelijk om te zetten naar amoxicilline/clavulaanzuur. Dit in verband met een verhoogd delier-risicio. Kort daarna werd een patiënt via de huisarts opgenomen op de delierafdeling van het verpleeghuis waar de auteur werkt, vanwege een delier bij een urineweginfectie behandeld met ciprofloxacine.

Het protocol ‘behandeling urineweginfectie’ van Zorgcentra Pantein heeft als derde keus ‘behandeling met ciprofloxacine’, omdat het een middel is dat speciaal bij multiresistentie gebruikt kan worden, een breed spectrum heeft en hoge concentraties in de urine bereikt. Omdat zowel in de eerste lijn als intramuraal ciprofloxacine voorgeschreven wordt bij kwetsbare ouderen, leidde deze casus tot de vraagstelling van deze Critical Appraisal of Topic (CAT).

Vraagstelling (PICO)

Wat is het risico op een delier (O) bij het starten van ciprofloxacine (I), vergeleken met het niet starten van ciprofloxacine (C) bij  kwetsbare ouderen (P)?

Zoekstrategie

De volgende richtlijnen zijn beschikbaar :
1. Richtlijn Delier Volwassenen en Ouderen (NVKG 2013);¹ dit is de herziening van de richtlijn Delirium (NVVP 2004)²
2. NHG-Standaard Delier (2014)³

In de richtlijn Delirium uit 2004 wordt vermeld dat er geen systematic reviews met betrekking tot delirium door gebruik van geneesmiddelen voorhanden zijn. Wel worden de chinolonen en specifiek ciprofloxacine genoemd in de tabel van geneesmiddelen die een delirium kunnen veroorzaken of onderhouden. In beide bovengenoemde richtlijnen is er geen vermelding van chinolonen of ciprofloxacine.

Een Medline search op 28 februari  en 16 maart 2015 zag er als volgt uit:
(Therapy/Broad[filter]) AND (((((((((("Confusion"[Mesh])) OR (confusion*)) OR (delir*)) OR (delirium))) AND (((("Fluoroquinolones"[Mesh])) OR (ciprofloxacin)) OR (cipro*)))) AND (((("Aged"[Mesh])) OR (frail elderly)) OR (elder*)))).

Dit leverde 36 artikelen op, waarvan twee (free) full-text review artikelen die relevant waren voor deze PICO vraag.

Overzicht uitkomst relevante artikelen

Een search in de Cochrane library leverde geen SR op, maar wel een review artikel⁴ over neurotoxische effecten van antimicrobiële middelen bij geriatrische patiënten in het algemeen. Hierin wordt voor wat betreft de fluorchinolonen verwezen naar de artikelen 1 en 2 in bovenstaande tabel.^1,2

Conclusie

Fluorchinolonen, en met name ciprofloxacine, worden wereldwijd veel gebruikt bij bacteriële infecties: het gaat om breed spectrum antibiotica, goed verdragen en met een goed veiligheidsprofiel. Bij 2% van de behandelde patiënten is er sprake van neurologische of psychiatrische bijwerkingen, waaronder delier.⁷  Deze bijwerkingen zijn dusdanig dat er meestal een ziekenhuisopname op volgt. Patiënten met comorbiditeit, eerdere convulsies, elektrolytstoornis en gebruik van NSAID’s hebben een hoger risico op deze bijwerkingen.

Beide voor deze CAT geraadpleegde artikelen leveren niet het bewijs dat kwetsbare ouderen een verhoogd risico hebben op een delier bij het gebruik van ciprofloxacine. Wel wordt in beide artikelen aan de hand van de farmacokinetiek van de fluorchinolonen het ontstaan van een verhoogde stimulatie van het centraal zenuwstelsel getoond en daarmee de verhoogde kans op convulsies en delier. Deze uitleg past bij de huidige inzichten over de pathofysiologie van het delier.⁸

Hoewel leeftijd op zichzelf dus geen verhoogde incidentie op bijwerkingen geeft, moet het voorschrijven van  ciprofloxacine goed gemonitord worden in verband met de fysiologische verandering in nierfunctie en comorbiditeit bij ouderen. Vooral bij ouderen met afwijkingen aan het centraal zenuwstelsel, zoals arteriosclerose en epilepsie, moeten chinolonen voorzichtig ingezet worden.

Praktijk

In de casus die de aanleiding was voor deze CAT kan ciprofloxacine bijgedragen hebben aan het ontstaan van het delier, omdat bij de patiënt sprake was van extra risicofactoren, zoals een verminderde nierfunctie, M. Parkinson en een doorgemaakt CVA. Bij een volgende infectie is het dus raadzaam om voor een antibioticum uit een andere groep te kiezen. Ciprofloxacine is een antibioticum met een breed werkingsspectrum. Omdat micro-organismen snel resistentie tegen ciprofloxacine ontwikkelen indien het te frequent wordt ingezet is het een derde keuze middel bij ongecompliceerde urineweginfecties bij kwetsbare ouderen in het verpleeghuis.