Amoxicilline/clavulaanzuur bij een pneumonie in het verpleeghuis

Van alle aandoeningen die in het verpleeghuis voorkomen, staat pneumonie op de tweede plaats. Alle reden dus om na te gaan of bij het verstrekken van medicatie de richtlijnen worden nageleefd. Uit onderzoek op een verpleeghuislocatie van zorginstelling Careyn bleek dit bij twintig procent van de recepten niet zo te zijn. In die gevallen werd amoxicilline/clavulaanzuur voorgeschreven. Deze antibiotica is volgens de richtlijnen echter te breed.

Inleiding

Pneumonie is de tweede meest voorkomende oorzaak van infectie onder verpleeghuisbewoners en gaat gepaard met een aanzienlijk hoge morbiditeit en mortaliteit. De 30 dagen mortaliteit varieert van 10 tot 30 procent.² Snelle diagnose en behandeling zijn daarom essentieel.

Er zijn nog geen specifieke richtlijnen voor de behandeling van pneumonie bij verpleeghuisbewoners (nursing home-acquired pneumonie). Uit een studie van Polverino et al blijkt dat in Spanje patiëntkarakteristieken van een nursing home-acquired pneumonie (NHAP) vergelijkbaar waren met karakteristieken van patiënten met een hospital-acquired pneumonie.³ De microbiologische - en mortaliteitdata van patiënten met een NHAP waren vergelijkbaar met die van community-acquired pneumonie (CAP) patiënten. Naar aanleiding van deze resultaten adviseerde Polverino et al om de richtlijn voor CAP te volgen bij de behandeling van een NHAP.

Uit een studie van Ma et al in Hongkong bleek dat multiresistente bacteriën niet vaak voorkwamen bij CAP en NHAP.⁴ De studie adviseerde dan ook dat breedspectrum antibiotica bij NHAP alleen moet worden toegepast bij ernstige pneumonieën of bij een hoog risico op multiresistente bacteriële infecties.

Zorgorganisatie Careyn Utrecht-stad heeft een eigen richtlijn voor de behandeling van pneumonie in het verpleeghuis.⁵ Deze richtlijn is vastgesteld in juni 2008 en voor het laatst geactualiseerd in augustus 2013. De richtlijn is opgesteld door artsen van Careyn en een microbioloog. De richtlijn komt grotendeels overheen met de NHG-standaard Acuut hoesten, waarbij amoxicilline als eerste keus wordt geadviseerd.¹ Bij een pneumonie bij COPD of bij aspiratie wordt in de richtlijn van Careyn amoxicilline/clavulaanzuur geadviseerd, wat afwijkt van de NHG-standaard waarin amoxicilline/clavulaanzuur alleen gereserveerd is voor een aspiratiepneumonie. In de richtlijn van Careyn wordt de volgende argumentatie gegeven voor deze afwijking: hemophilus influenzae, een belangrijke verwekker die bij COPD vaker voorkomt, is tot 20 procent resistent voor amoxicilline maar wel gevoelig voor amoxicilline/clavulaanzuur. Het doel van deze studie is te onderzoeken of de richtlijn van Careyn wordt gevolgd met betrekking tot de behandeling met amoxicilline/clavulaanzuur bij een pneumonie.

Methoden

Een retrospectieve cohortstudie van 1 april 2013 tot 1 april 2014 vond plaats in verpleeghuis Rosendael (een locatie van Careyn). Dit verpleeghuis had tijdens de onderzoeksperiode 176 bewoners (79 psychogeriatrie bewoners, 80 somatiek bewoners en 17 dubbelproblematiek bewoners).

Op 20 augustus 2014 werd bij de apotheker van het verpleeghuis alle amoxicilline/clavulaanzuur recepten voor bewoners opgevraagd die waren voorgeschreven tussen 1 april 2013 en 1 april 2014. Hierbij werden ook recepten meegenomen die in avond, nacht of weekenddienst waren voorgeschreven. Om het totaal aantal amoxicilline/clavulaanzuur recepten in perspectief te plaatsen werd op 28 oktober 2015 het totaal aantal amoxicilline recepten opgevraagd over dezelfde periode.

Aan de hand van het recept werd in het elektronisch patiëntdossier nagezocht voor welke indicatie de amoxicilline/ clavulaanzuur was voorgeschreven. Als in de rapportage van de arts de diagnose onderste luchtweginfectie/pneumonie stond vermeld, werd deze geïncludeerd. Bij twijfel naar aanleiding van het dossieronderzoek werd nadere informatie opgevraagd bij de behandelend arts.

Patiënten die terugkwamen uit het ziekenhuis met een amoxicilline/clavulaanzuur recept voor een pneumonie werden geëxcludeerd, omdat er bij deze patiënten mogelijk sprake was van een hospital-acquired pneumonie. Dit zou bias kunnen veroorzaken in het onderzoek.

Aspiratie (of een vermoeden ervan) moest vermeld staan in de verslaglegging van de arts op het moment van het diagnosticeren van de pneumonie. Als dit niet het geval was, werd nagevraagd bij de desbetreffende arts of er een vermoeden was geweest van aspiratie.

COPD moest vermeld staan in de voorgeschiedenis van de patiënt. Als een patiënt wel COPD medicatie gebruikte (bijvoorbeeld salbutamol) en de diagnose COPD niet in het dossier was vermeld, werd bij de desbetreffende arts nagevraagd of er sprake was van COPD.

De volgende achtergrondkarakteristieken werden meegenomen: geslacht, leeftijd ten tijde van diagnose, woonlocatie (psychogeriatrie, somatiek, dubbelproblematiek).

Er werd gebruik gemaakt van beschrijvende statistiek, frequentietabellen en kruistabellen. Hiervoor werd het programma SPSS versie 2.2 gebruikt.

Resultaten

Er werden 79 amoxicilline/clavulaanzuur recepten voorgeschreven voor 63 patiënten in verpleeghuis Rosendael in de periode 1 april 2013 tot 1 april 2014. Ter vergelijking: in deze periode werden 29 amoxicilline recepten voorgeschreven. Van één patiënt kon het digitale dossier niet worden achterhaald. Hierdoor was het niet mogelijk om de indicatie na te gaan. Deze patiënt werd geëxcludeerd.

Er werden 31 (39,2%) amoxicilline/clavulaanzuur recepten voorgeschreven voor andere indicaties dan een pneumonie. Deze indicaties waren: urineweginfecties (n= 24), chronische sinusitis (n=1), gecompliceerde urineweginfectie bij forse hernia inguinalis (n=1), ontsteking insteekopening pegsonde (n=1), sepsis bij opstijgende urineweginfectie (n=1), tandvleesontsteking (n=1), verhoogde inflammatieparameters zonder focus (n=1) en wondinfectie/erysipelas (n=1).

Er werden 47 (59,5%) amoxicilline/clavulaanzuur recepten voorgeschreven voor de indicatie pneumonie. Van deze groep waren er drie patiënten met een amoxicilline/clavulaanzuur recept vanuit het ziekenhuis. Deze drie patiënten werden geëxcludeerd. Uiteindelijk bleven er 44 amoxicilline/clavulaanzuur recepten over voor verdere analyse.

Drie patiënten kregen in deze periode driemaal een amoxicilline/clavulaanzuur kuur voorgeschreven voor een pneumonie. Daarnaast waren er zes patiënten die in deze periode twee keer een pneumonie hadden doorgemaakt waarvoor zij een amoxicilline/clavulaanzuur kuur kregen. In figuur 1 zijn de algemene patiëntkarakteristieken weergegeven.

De mediane  duur van een amoxicilline/clavulaanzuur kuur was 7 dagen. In de Careyn richtlijn wordt een behandelduur van 10-14 dagen geadviseerd, afhankelijk van de ernst van de pneumonie.⁵  Bij één patiënt werd de amoxicilline/clavulaanzuur kuur na een dag gestaakt vanwege een allergische reactie.

In figuur 2 is weergegeven bij hoeveel recepten COPD en/of aspiratie aanwezig was bij de patiënt. Bij 10 patiënten moest bij de behandelend arts worden nagevraagd of er sprake was van COPD en/of aspiratie, omdat dit niet duidelijk vermeld stond in het dossier.

Bij 32 van de 44 recepten (72,7%) werd volgens de richtlijn van Careyn amoxicilline/clavulaanzuur voorgeschreven.⁵ De overige 12 (27,3%) amoxicilline/clavulaanzuur recepten weken af van de richtlijn. Deze werden voorgeschreven aan patiënten bij wie geen verdenking was van aspiratie en bij wie geen sprake was van COPD. Bij drie patiënten in deze groep werd in het dossier beschreven dat er ook sprake was van een urineweginfectie. Bij deze patiënten is gekozen voor breedspectrum antibiotica amoxicilline/clavulaanzuur. Bij de overige 9 (20,5%) amoxicilline/clavulaanzuur recepten werd in het patiëntendossier geen aanwijzingen gevonden voor noodzaak tot het voorschrijven van deze breedspectrum antibiotica in plaats van een smaller spectrummiddel. De meeste recepten werden voorgeschreven aan patiënten op een somatiekafdeling.

Discussie

Bijna driekwart van de amoxicilline/clavulaanzuur recepten voor onderste luchtweginfecties werd volgens de richtlijn van Careyn voorgeschreven voor de juiste indicatie bij een aspiratiepneumonie of bij een pneumonie bij patiënten met COPD. Eén op de vijf recepten was voor patiënten bij wie geen sprake was van COPD of aspiratie en bij wie er geen andere aanwijzingen waren om dit middel te verkiezen boven een middel met een smaller spectrum. Deze patiënten hadden behandeld kunnen worden met amoxicilline in plaats van amoxicilline/clavulaanzuur. Door het inzetten van een smallere spectrumantibiotica kan resistentie worden tegengegaan.

Naast een pneumonie werden ook veel recepten amoxicilline/clavulaanzuur voorgeschreven voor de indicatie urineweginfectie. Ook deze infecties komen in het verpleeghuis veel voor. In 2011 mat het SNIV⁶ een wekelijkse incidentie van 8,3 per 1.000 bewoners voor urineweginfecties. Het is opvallend dat veel urineweginfecties in verpleeghuis Rosendael werden behandeld met amoxicilline/clavulaanzuur, mede gezien het feit dat de Verenso richtlijn⁷ andere middelen (zoals nitrofurantoïne of trimethoprim) als eerste keus adviseert.

Er is geen overtuigend bewijs dat H. influenzae en M. catterhalis vaker een community-acquired pneumonie veroorzaken bij patiënten met COPD.⁸ Daarom wordt het niet aangeraden om deze te dekken (middels bijvoorbeeld amoxicilline/ clavulaanzuur) bij de initiële behandeling.⁸  Bij een bronchopneumonie (in het kader van een exacerbatie COPD) is H. influenzae wel belangrijk en wordt aangeraden om H. influenzae te dekken middels amoxicilline/clavulaanzuur of doxycycline.^8,9 In deze studie werd bij vier patiënten in het dossier naast de diagnose pneumonie de werkdiagnose exacerbatie COPD vermeld. Voor deze patiënten is de keuze voor amoxicilline/clavulaanzuur goed te beargumenteren op basis van bovenstaande gegevens.

In de richtlijn van Careyn wordt een pneumonie bij COPD en exacerbatie COPD onder één kop geschaard. Voor beide indicaties wordt amoxicilline/clavulaanzuur geadviseerd als antibioticum. Dit is een sterk punt van de richtlijn, omdat het in het verpleeghuis lastig is onderscheid te maken tussen een pneumonie bij COPD en een exacerbatie COPD. Dit vanwege het ontbreken van aanvullend onderzoek, zoals bloedonderzoek en een x-thorax.

Beperkingen

Deze studie kent beperkingen. Het onderzoek werd in één verpleeghuis verricht van Careyn Utrecht-stad. Hierdoor zijn de resultaten mogelijk niet goed te vertalen naar de andere locaties binnen de stichting, en ook weten we niet hoe er landelijk wordt voorgeschreven in de verpleeghuizen. Het voorschrijfgedrag van artsen op de andere locaties van Careyn kan afwijken van het voorschrijfgedrag van de artsen in verpleeghuis Rosendael. De recepten in deze studie zijn door zes verschillende artsen voorgeschreven, die ook werkzaam zijn op andere locaties van Careyn. Dit zou een redelijk representatief beeld kunnen geven van het voorschrijfgedrag van Careyn, waar in totaal circa twaalf artsen werken.

Bij twijfel werd aan de artsen gevraagd of er sprake was van COPD en/of aspiratie. Het ging vaak over informatie van drie maanden tot meer dan een jaar eerder. Er bestaat een risico dat men dit niet meer goed kan herinneren en dat dit recall bias heeft veroorzaakt in deze studie. Verpleeghuis Rosendael heeft geen revalidatieafdeling, mogelijk heeft dit het aantal pneumonieën beïnvloed. Een revalidatieafdeling heeft vaak specifieke doelgroepen, zoals CVA revalidatie of COPD revalidatie, waarbij de incidentie van aspiratie- en COPD-gerelateerde pneumonieën kan verschillen ten opzichte van een longstay verblijfsafdeling.

Er is in deze studie geen onderscheid gemaakt in de ernst van de pneumonie. Bij een ernstige pneumonie moet de dekking breder zijn; dekking van atypische verwekkers door toevoeging van een macrolide of een chinolon aan het B-lactamantibioticum.⁹ Dit is vooral relevant in de klinische setting. Patiënten in het verpleeghuis met een ernstige pneumonie worden over het algemeen opgenomen in het ziekenhuis, mits dit past in het individuele behandelbeleid. Het onderscheid in ernst van de pneumonie lijkt daarom minder relevant voor de behandeling van een pneumonie binnen het verpleeghuis.

Een landelijke richtlijn voor de behandeling van pneumonie bij verpleeghuisbewoners ontbreekt nog. Het zou goed zijn om een dergelijke richtlijn te ontwikkelen. Hiervoor is eerst onderzoek nodig naar de verwekkers waar onze patiënten mee te maken hebben en of er regionale verschillen zijn. Ook moet rekening worden gehouden met de factoren die het voorschrijfgedrag van de specialist ouderengeneeskunde beïnvloeden.¹⁰ Een landelijke richtlijn voor de behandeling van een pneumonie bij verpleeghuisbewoners kan bijdragen aan optimalisatie van het antibioticagebruik en het voorkomen van overbehandeling en resistentie.