App Icoon
Het vak van de specialist ouderengeneeskunde is een bron van voortdurende discussie. Waarom zouden we het niet nog even aankijken? Wat pleit voor of juist tegen deze interventie? Op de werkvloer, met de patiënt en zijn familie, met managers en collega's – telkens weer is het zoeken naar de goede argumenten ter onderbouwing van ons doen en laten. Met deze rubriek willen wij bijdragen aan het debat over enkele actuele en soms ook controversiële onderwerpen in ons vak. In deze Pro-Contra twee stellingnames over ‘iedere patiënt die opgenomen wordt in het verpleeghuis behoort een volledig lichamelijk onderzoek te krijgen’. Arjeh Stofkooper vindt dat lichamelijk onderzoek een essentieel onderdeel is om je werk als arts zorgvuldig te kunnen doen. Zijn opponent Bert Keizer meent dat het er vanaf hangt of een lichamelijk onderzoek zinvol is.
Over de vraag of je elke verpleeghuispatiënt bij opname aan een lichamelijk onderzoek moet onderwerpen bestaat al jaren discussie. Wij werden ooit bezocht door de visitatiecommissie van de opleiding en zeiden desgevraagd maar eerlijk: "Nee, doen we niet". Het was niet opstandig bedoeld, maar werd wel als welhaast fataal ervaren. De commissieleden verbleekten en ons huis zuchtte onder een voorlopige ontzegging van de opleidingsbevoegdheid.
We kwamen er uit door ons in deemoed ter aarde te werpen, onze zonde te bekennen en te beloven dat wij vanaf nu enzovoorts. Na afloop van de episode dachten we wel: waar ging dit nou eigenlijk over? Mij lijkt een dwingend protocol de slechts denkbare oplossing. Het enige juiste antwoord op de vraag is immers: dat hangt er van af.
Bij de 90-jarige mevrouw Jansen die na haar heupoperatie subfebriel, lichtelijk delirant en nog steeds met veel pijn uit het ziekenhuis komt zou ik een aantal zaken onmiddellijk willen controleren. Maar de 85-jarige meneer Frederiksen die bekend is met een uitgezaaid longcarcinoom en die voor palliatieve zorg komt zou ik niet meteen bij binnenkomst onderzoeken. Bij de 34-jarige angstige mevrouw Pietersen die heroineverslaafd is en een ernstige COPD heeft en die volgens de overdracht als de dood voor de dood is, zou ik bij de overname misschien al gauw naar de longen luisteren. Het is een soort medische begroeting die geruststellend bedoeld is. De eveneens angstige maar ook erg demente en wantrouwige meneer Meijer zal ik zeer beslist niet nakijken bij binnenkomst, tenzij hij zelf iets zegt in de trant van: "Wilt u eens kijken naar deze bobbel in mijn buik?"
Lichamelijk onderzoek heeft twee aspecten. Het eerste is diagnostisch. Waarbij het belangrijk is om te beseffen dat de bevindingen niet erg betrouwbaar zijn. En voor zover wel betrouwbaar niet erg de moeite waard. Ik heb het hier uitdrukkelijk over het lichamelijke onderzoek dat je zou verrichten louter en alleen omdat iemand in het verpleeghuis wordt opgenomen. De verticale blikparese die bij Progressive Supra Nuclear Palsy hoort zal de meesten van ons ontgaan. En wat geeft het, want die diagnose zal zich langs heel wat duidelijkere wegen opdringen. Souffles, daar zijn artsen wel dol op. Men schrijft dan erg tevreden op dat het om een holosystolische souffle gaat (II/VI) voortgeleid over de carotiden of hoe zat dat ook alweer? Ik heb in 34 jaar nog nooit een belangrijke wijziging in behandelstrategie, medicatie of prognose gezien die voortkwam uit de ontdekking van een onmiskenbare souffle.
Longen luisteren is notoir onbetrouwbaar. Uit onderzoek blijkt een ontstellende interdokter variatie. Maar nog leuker is de intra-dokter variatie. Het geluid dat u op maandag uitboekte als ronchi dat noemt u dinsdag crepitaties en woensdag is het toch meer pleuraal wrijven geworden.
Bedenk bij dit alles dat het nut van screeningsprogramma’s waarin er wel echt goed en objectiveerbaar gekeken wordt naar lichamelijke afwijkingen eindeloos bediscussieerd wordt door epidemiologen. Nee, als het screenend bedoeld is lijkt het me zinloos. Als het gaat om vaststelling van de huidige toestand (operatiewond of iets dergelijks) dan is het de enige weg.
Een tweede en veel belangrijker aspect van lichamelijk onderzoek is relationeel. Dat je als arts het lichaam van de zieke voor wie jij helpt te zorgen aanraakt, betast, beklopt, beluistert en dat je dat allemaal doet met ernstige aandacht is een van de meest heilzame aspecten van lichamelijk onderzoek. Neem nou die moeite om de thorax van de longkankerpatiënt nauwgezet te percuteren en te ausculteren. Je wordt er niet wijzer van, maar het gaat om een vorm van lichamelijke nabijheid waardoor je patiënt zich veilig voelt, beschermd. Het kan best zijn dat dit tweede aspect meteen bij binnenkomst aandacht verdient, maar zoals ik al zei: "het hangt er van af".
Auteur(s)
- Bert Keizer, specialist ouderengeneeskunde